Form pendaftaran p ps uny 2015ver 14012015

PRODI PILIHAN 1. 2.

NOMOR PENDAFTARAN

Beri tanda

MAGISTER

DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARANFORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWACALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORPROGRAM MAGISTER DAN DOKTORTAHUN AKADEMIK 2015/2016TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836)

Fax. 0274-520326. E_mail : [email protected] : http://pps.uny.ac.id

mailto:[email protected]


FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANAAlamat: Karangmalang, Yogyakarta – 55281

Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836

Fax: 0274 - 520326 E_mail : [email protected] : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR

Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari.

Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.

Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).

Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

Direktur,

Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo, M.Ed.NIP. 19550415 198502 1 001

1




FORMULIR PENDAFTARAN

Program Doktor (S3)

Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian

Metodologi PenelitianMetodologi Evaluasi

Pendidikan Vokasi Manajemen Pendidikan KejuruanKetenagaan Pendidikan Kejuruan

Pendidikan Ilmu PendidikanPendidikan Luar SekolahPendidikan IPSTeknologi PembelajaranPendidikan Sains (Pendidikan IPA, BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA) Pendidikan MatematikaIlmu KeolahragaanPendidikan Sekolah Dasar

Administrasi Pendidikan

Ilmu Pendidikan Bahasa

Program Magister (S2)(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).

Program Studi KonsentrasiPenelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian

Evaluasi

Pendidikan Vokasi Diklat KejuruanPendidikan KewirausahaanPendidikan Vokasi Teknik OtomotifPendidikan Vokasi Teknik

Bangunan/Sipil

Administrasi Pendidikan (Reguler) Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan

Administrasi Pendidikan (Nonreguler) Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan

Pendidikan Non Formal Pengembangan Sumberdaya ManusiaPengembangan MasyarakatPendidikan Kewirausahaan Masyarakat

(PKM)

Pendidikan IPS IPS TerpaduPendidikan KarakterPendidikan Sosiologi

Linguistik Terapan Pendidikan Bahasa AsingPendidikan SastraPenerjemahan

Teknologi Pembelajaran

2


Pendidikan IPA

Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan Olahraga KesehatanOlahraga Usia DiniPendidikan Olahraga

Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SDSains SDMatemetika SDIPS SD

Bimbingan Konseling

Pendidikan Bahasa Jawa

Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Pendidikan Bahasa Inggris

Pendidikan Anak Usia Dini

Pendidikan Sejarah

Pendidikan Ekonomi Pendidikan EkonomiPendidikan AkuntansiPendidikan Tata NiagaPendidikan Administrasi Perkantoran

Pendidikan Teknik Elektronika dan Informatika

Pendidikan Teknik Elektro

Pendidikan Teknik Mesin

Pendidikan Kesejahteraan Keluarga

Pendidikan Seni

Pendidikan Biologi

Pendidikan Fisika

Pendidikan Geografi

Pendidikan Kimia

Pendidikan Luar Biasa

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

Psikologi

3


Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa

4


Biaya Pendidikan *)

Ditanggung sendiri oleh mahasiswa

Beasiswa dari : …………………………………………………………………………………….

(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Pas FotoUkuran

3 x 4 cm

Foto TerbaruFoto diambil tidak

lebih lama dari enam bulan yang

lalu

……………..,…………….2015

Tanda tangan

………..………………….. (Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda pada kotak yang dikehendaki

5


1. DATA PRIBADI

1.1 Nama Lengkap : ……………………………………………..

…………………………..

1.2 NIP/NIY : …………………………………………………….

…………………*)

1.3 Tempat Lahir : ………………………………..

………………………………………..

1.4 Tanggal Lahir : ………………………………..

………………………………………..

1.5 Agama :

………………………………………………………………………….

1.6 Jenis Kelamin : . Laki-laki Perempuan

1.7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

Duda/Janda

1.8 Alamat

a. Alamat Rumah :

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………

Telepon : …………………………….. Fax.:

……………………………..

e_mail :………………………………b. Alamat Intansi :

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Telepon : ……………………………. Fax.: …..

………………………..

c. Alamat Koresponden:

………………………………………………………………………..

………………..

…………………………………………………………

6


Telepon : ……….……………………… Fax.: ….

…………………………..

2. RIWAYAT PENDIDIKAN

2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :2.1.1 Jenjang S1

- Jurusan/ Program studi : ..…………………………………………………

- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..

- Negara : …..………………………………………………

- Nomor Ijazah : .………………………………………………….

- Lulus tanggal, bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..……2.1.2 Jenjang S2

- Jurusan/ Program studi : ..…………………………………………………

- Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………..

- Negara : …..………………………………………………

- Nomor Ijazah : .………………………………………………….

- Lulus tanggal bulan, tahun : ………………….SKS ……….. IPK. ..……

*) Bagi PNS/Yayasan

7


3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

Pekerjaan :

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Jabatan :

…………………………………………………………………..

Nama Instansi :

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Alamat Instansi :

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Telepon : ………………….. Fax. :

……………………….

e_mail :…………………….

Nama dan Jabatan atasan langsung : …………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

Telepon : ………………….. Fax. :

………………………..

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG

8


Permohonan atas nama _________________________________________ kami

setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/

izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana

Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak

akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)

…………………………, ……………

2015

Rektor/ Pimpinan Instansi

(………………………………………)

9


5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,saya,

………………………………………………………. dengan disaksikan oleh *)

………………………………………………………………… atasan

langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.

5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam

penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2015/2016.

5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS

NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan

yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program

Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

…………………………,

………………2015

Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta

Materai 6000

…………………….……………………. …….

……………………………………

(Nama lengkap & tandatangan) (Nama lengkap & tandatangan)

Catatan:

Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui

oleh atasan

langsung.

10


6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

____________________________________________

N I P / N I Yayasan : ____________________________________________

Pangkat/Golongan : ____________________________________________

Perguruan Tinggi /Lembaga

Tempat bekerja : ____________________________________________

____________________________________________

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2015/2016

1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY.

2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY

Mengetahui/Menyetujui Pelamar,Orang tua/Sponsor **)

___________________________ ___________________________

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Keterangan*) Coret yang tidak perlu**) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

11


7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman

tambahan

*) coret yang tidak perlu.

12


7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis

untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

13


8. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING14


BAHASAT U L I S L I S A N

BAIKSEDANG

KURANG BAIK SEDANG KURANG

Inggris

*

*

*

Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI

Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara,

yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran

Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing

Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk

rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian

belakang formulir ini.

( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi,

dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap :

…………………………………………………………………………..

Pekerjaan/Jabatan :

…………………………………………………………………………..

Alamat lengkap :

…………………………………………………………………………..

Telepon :

…………………………………………………………………………..

Hubungan dengan : Mantan dosen/ PembimbingSaudara Lain-lain:

………………………………………………………………

8.2 Nama lengkap :

…………………………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan :

……………………………………………………………………………

15


Alamat lengkap :

……………………………………………………………………………

Telepon :

……………………………………………………………………………

Hubungan denganSaudara : - Atasan

- Saudara , ………………………………………..……(sebutkan)

16


RAHASIARekomendasi 1.

Program studi:

………………………………………….…..

(Nama program studi yang dikehendaki

calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon :

…………………………………………………………………………………………

………………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

…………………………………………………………………………………………

………………..

…………………………………………………………………………………………

………………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

17


…………………………………………………………………………………………

………………………………………………..

18


5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata

Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:


Kurang baik

*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi

Nama :

………………………………………………………………………….

Jabatan :

………………………………………………………………………….

Alamat :

………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………

……….

Telepon :

…………………………………………………………………………

Tanggal :

………………………………………………………………………..

Tanda Tangan :

19


DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP

KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANGYOGYAKARTA - 55281

RAHASIARekomendasi 2.

Program studi:

………………………………………….…..

(Nama program studi yang dikehendaki

calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon :

…………………………………………………………………………………………

………………..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

…………………………………………………………………………………………

………………..

…………………………………………………………………………………………

………………..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………

20


…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………..

21


5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:


Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:


Kurang baik

*) Beri tanda Pemberi Rekomendasi

Nama :

………………………………………………………………………….

Jabatan :

………………………………………………………………………….

Alamat :

………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………

……….

Telepon :

…………………………………………………………………………

Tanggal :

………………………………………………………………………..

Tanda Tangan :

22


DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP

KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANGYOGYAKARTA - 55281

23


KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri

Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2015/2016Nama lengkap : …………………………………………………………………

No. Pendaftaran : ………………………. S2 / S3 *

Pilihan 1 : …………………………..

Pilihan 2 : ………………………..

No Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan

A ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)1 Form. Data Pribadi Sudah Belum

2 Form. Riwayat Pendidikan Sudah Belum

3 Form. Pekerjaan & Jabatan Sudah Belum

4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi Sudah Belum

5 Izin Pimpinan/atasan Sudah Belum ( Bagi yg sudah bekerja)

6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Sudah Belum

7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Sudah Belum

8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi Sudah Belum

9Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah Penelitian yang pernah dilakukan

Sudah Belum (5 th terakhir)

10 Kemampuan berbahasa Asing11 Referensi

B LAMPIRAN – LAMPIRAN1 Fotocopy Dokumen :

a) Bagi Pendaftar S2 – Ijazah & Transkrip S1

Sudah Belum (dilegalisir)

b) Bagi Pendaftar S3 – Ijazah & Transkrip S2 dan S1


2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *)


3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) Sudah Belum Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung

4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar) Sudah Belum 2 bh ditempel di Formulir2 bh untuk kartu tes

5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

Sudah Belum

6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat

Sudah Belum

7 Kuitansi Pendaftaran Sudah Belum

Yogyakarta, …………………………………….

Petugas Pendaftaran

24

Form pendaftaran p ps uny 2015ver 14012015

Education

Transcript of Form pendaftaran p ps uny 2015ver 14012015