Form Pendaftaran SKT-TDPM 2014

PERTAMINA EPASSET 4

Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 164 Jakarta 12950 – IndonesiaTelp. +62 21 57974000 Fax. +62 21 57946221 Website : www.pertamina-ep.com

TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMENTDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu)

NO.VENDOR : ……………………………………………………. (diisi oleh Petugas Pertamina)

NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………………

KUALIFIKASI : K / M / B (lingkari salah satu)

NO. DATA – DATA

LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas

Pertamina)

Masa Berlaku Sampai Dengan

(diisi oleh Vendor)LENGKAP TIDAK

1. Surat Permohonan *)2. Akte Pendirian Perusahaan *) & perubahannya. 3. Lembar pengesahan oleh Kemenkumham (jika PT)4. Surat Keterangan Domisili / SITU (Surat Ijin Tempat

Usaha) / Surat Ijin Gangguan (HO) *)5. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)6. Surat Ijin Usaha Industri dari Kemenperindag bagi

Perusahaan Pabrikan7. Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari BKPM8. SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi)9. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa Tenaga Kerja10. Surat Keterangan BUJP dari Polri11. SKT MIGAS bagi Perusahaan yang bergerak di bidang

Pemboran dan Pekerjaan lain yang mewajibkan SKT MIGAS (Wajib bagi kualifikasi Usaha Besar)

12. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang usahanya13. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)14. Sertifikat dari Asosiasi (wajib untuk bidang Jasa

Konstruksi, Konsultasi dan Inspeksi)15. Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) *)16. PKP (Pengusaha Kena Pajak) *)17. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir/2012/2013

(bukti pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya *)

18. Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD) *)

19. Lap. Keuangan tahun terakhir/2012/2013 (Neraca dan Laporan Rugi Laba). Untuk Kualifikasi M & B wajib menyerahkan Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan opini wajar tanpa perkecualian.

20. Surat Keagenan dari Deperindag / Surat Penunjukan agen/distributor/principal dari pabrik (bila lebih dari 1 harap ditambahkan kolom)

21. Surat Penunjukan distributor/principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila

http://www.pertamina-ep.com/

lebih dari 1 harap ditambahkan kolom)

NO. DATA – DATA

LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas

Pertamina)

Masa Berlaku Sampai Dengan

(diisi oleh Vendor)

22. Susunan Pengurus/Pemilik Modal/Kuasa Perusahaan23. Copy KTP Pengurus Perusahaan (Komisaris &

Direksi)24. Copy NPWP (Komisaris & Direksi Perusahaan)25. Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi26. Copy PO/Kontrak Pengalaman kerja dalam kurun

waktu 7 (tujuh) tahun terakhir lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima Barang (sesuai sub bidang yang diajukan) *)Tidak diwajibkan untuk perusahaan baru (berdiri kurang dari1 tahun)

27. Surat Ijin Kuasa Pertambangan28. Sertifikat SMHSE yg diterbitkan oleh PERTAMINA

EP29. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat

OHSAS, dll30. Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya31. Data kantor cabang32. Struktur Organisasi perusahaan *)33. Sertifikat TKDN/SKUP (Surat Kemampuan Usaha

Penunjang) bagi yang memiliki34. Data Tenaga Ahli 35. Data Equipment/Peralatan Kerja penunjang sesuai

bidang yang diajukan36. Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)37. Surat Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat

Pernyataan (1)), yang berisi *):- Tidak dalam pengawasan pengadilan dll,- Bahwa dokumen yang diberikan adalah benar.

38. Surat Pernyataan besaran TKDN (bagi pabrikan/agen yang memiliki TKDN), sesuai Surat Pernyataan (2)

39. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan (Nasional/Dalam Negeri/Asing), sesuai Surat Pernyataan (3)

40. Foto Direksi berwarna ukuran 3x4 = 2 lembar *)41. Data Perlengkapan Kantor (Gedung kantor, Meja kursi,

lemari / filling cabinet, kendaraan dll.)a. Gedung / Ruang Kantor *)c. Telepon / Facsimile / e-mail *)

CATATAN :- Pada saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list di atas sesuai dengan dokumen yang diterima.- Verifikasi dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan sub

bidang/kualifikasi yang disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan verifikasi terhadap kesesuaian data-data perusahaan dengan yang disyaratkan.

- Pada saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku - Jika pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi- *) Dokumen/data wajib ada

Form TDPM Halaman 2 dari 15

Tanda terima ini berlaku s/d 01 Mei 2014( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan)

{ lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) }

Nomor : …………….………………..Lampiran : Perihal : PermohonanPenerbitan TDPM Kepada Yth :

Panitia Penerbitan TDPM PT. PERTAMINA EP Asset 4

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi PT. PERTAMINA EP Asset 4, untuk Bidang :

KUALIFIKASI : Kecil / Menengah / Besar *)

I. Klasifikasi Barang/Material **) : Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

II. Klasifikasi Jasa Pemborongan**): Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

III. Klasifikasi Jasa Konsultasi**) : Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

IV. Klasifikasi Jasa Lainnya**) : Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dokumen/data Perusahaan yang diperlukan.Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,Direktur Utama / DirekturPT./CV. ……………………………

Nama JelasCatatan :*) Pilih salah satu sesuai kemampuan finansial**) Sub bidang yang disetujui sesuai dengan kelengkapan persyaratan (Surat Ijin Usaha sesuai bidangnya, Sertifikat

Asosiasi untuk Jasa Konstruksi/Inspeksi/Konsultasi, dan pengalaman kerja 7 tahun terakhir yang sesuai)Form TDPM Halaman 3 dari 15

Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan

Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub bidang barang atau jasa klasifikasi


Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub

bidang barang atau jasa klasifikasi


DATA YANG HARUS DILAMPIRKAN

I. DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN MELIPUTI :

A. Umum

1. Nama Perusahaan (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) :2. Status (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : Pusat / Cabang /Tanpa Cabang*)3. Alamat (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) :

No. Telp : (wajib ada)No. Facs : (wajib ada)e-mail : (wajib ada)

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang mengajukan pendaftaran adalah cabang atau bukan perusahaan pusatnya)

No. Telp : (wajib ada)No. Facs : (wajib ada)e-mail : (wajib ada)

5. Data kantor cabang (bila ada). Bila lebih dari satu kantor cabang, harap data dicantumkan semuaAlamat kantor cabang :

No. Telp : No. Facs : e-mail :

*) Coret yang tidak perlu

B. Ijin Usaha Dan Dokumen Perusahaan (Isi bila dok/surat tersebut ada)

NO DATA – DATA No. Surat/Dok Tgl terbit Nama Instansi Penerbit

1. Akte Pendirian 2. Akte Perubahan Perusahaan (bila lebih

dari 1, dapat ditambahkan kolom)3. Surat Keterangan Domisili / SITU /

Surat Ijin Gangguan (HO)4. SIUP 5. Surat Ijin Usaha Industri 6. Surat Ijin Usaha Tetap PMA 7. SIUJK 8. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa

Tenaga Kerja9. Surat Keterangan BUJP dari Polri10. SKT MIGAS 11. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang

usahanya12. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)13. Sertifikat dari Asosiasi 14. Kartu NPWP 15. SPPKP 17. Referensi Bank dari bank

BUMN/BUMD 18. Lap. Keuangan tahun terakhir/2011


19. Surat Keagenan dari Deperindag (bila lebih dari 1, dapat ditambah kolom)

NO DATA – DATA No. Surat/Dok Tgl terbit Nama Instansi Penerbit

20. Surat Penunjukan distributor /principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

24. Surat Ijin Kuasa Pertambangan (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

25. Sertifikat SMHSE dari PERTAMINA EP

26. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

29. Sertifikat TKDN / SKUP

C. Data Pengurus :1. Komisaris (untuk PT) :

No. Nama No. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan dalam perusahaan

Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan :


Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

3. Staff Perusahaan yang dapat diberikan Surat Kuasa dalam melaksanakan kegiatan di lingkungan PT PERTAMINA EP Asset 4 :


Note :

- Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan- Surat Kuasa hanya diberikan sesuai yang tertuang dalam susunan organisiasi perusahaan, apabila

diketahui tidak termasuk dalam susunan dimaksud tidak diperkenankan mengikuti segala kegiatan di PT PERTAMINA EP Asset 4.


D. Susunan Kepemilikan Modal/Saham


Note : Copy KTP dan Kartu NPWP Pribadi/Perusahaan pemilik modal wajib dilampirkan

E. Laporan Keuangan Perusahaan Tahun Terakhir (31 Desember 2012) – Dibuat pada

lembar tersendiri

1. Neraca

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVAI

II

III

Aktiva Lancar- Kas- Bank- Piutang *)- Persedian Barang - Biaya dibayar dimuka

Jumlah(a)

Aktiva tetap- Peralatan dan Mesin- Tanah- Gedung/bangunan

Jumlah(b)

Aktiva lain (c)

RpRpRpRpRpRp

Rp

RpRpRpRp

Rp

Rp

IV

V

VI

VII

VIII

Utang jangka pendek- Utang dagang- Utang pajak- Utang lainnya

Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Modal

Laba ditahan

Laba tahun berjalan

RpRpRp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Jumlah Rp Jumlah RpNote : Kekayaan bersih = (a+b+c)–(d+e)

………………………, ……………….20xxPT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas



2. Laporan Rugi Laba

Pendapatan/Penjualan/Penghasilan Rp ………………

Beban Pokok Penjualan (Biaya-Biaya) - ………………………… Rp ………………- ………………………… Rp ………………

_______________Laba Kotor Rp ……………….

Beban Tidak Langsung/Biaya Tidak Langsung- Biaya non operasional Rp ………………- Biaya umum dan Administrasi Rp ………………

_______________Laba Sebelum Pajak Rp ……………….

Pajak Rp ………………._______________

Laba Bersih Rp ……………….

………………………, ……………….20xxPT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

3. Penentuan golongan/kualifikasi Penyedia Barang/Jasaa. Usaha kecil termasuk koperasi kecil, yaitu perusahaan atau koperasi yang

memenuhi kriteria sebagai berikut :i) Memiliki kekayaan bersih maksimal Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)

setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha atau ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya paling banyak Rp2.500.000.000,00

(dua milyar lima ratus juta rupiah) atau US$250,000.00 (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika Serikat);

iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha menengah atau usaha besar; atau

b. Usaha menengah, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut:i) Memiliki kekayaan bersih lebih dari Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah)

sampai dengan maksimal Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau



ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih dari Rp2.500.000.000,00 (dua milyar lima ratus juta rupiah) sampai dengan maksimal Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih dari US$250,000.00 (dua ratus lima puluh

ribu dolar Amerika Serikat) atau sampai dengan maksimal US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika Serikat); dan

iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha kecil atau usaha besar

c. Usaha besar, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut:i) Memiliki kekayaan bersih lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar

rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau

ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih besar dari Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih besar dari US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika Serikat);

d. Apabila Penyedia Barang/Jasa memiliki nilai kekayaan bersih dan hasil penjualan tahunan yang memenuhi syarat untuk 2 (dua) golongan yang berbeda, maka golongan yang lebih tinggi ditetapkan sebagai golongan dari Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan

II. MELAMPIRKAN COPY DOKUMEN PERUSAHAAN YANG MASIH BERLAKU,

MELIPUTI :

1. Akte Pendirian Perusahaan, berikut perubahannya (bila terjadi perubahan), dan lembar pengesahan dari Kemenkumham apabila Berbadan Hukum berbentuk Perseroan Terbatas (PT)

2. Surat Keterangan Domisili atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Izin Gangguan (HO)

3. Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang. Unuk Surat Ijin Usaha yg masa berlakunya Tidak Terbatas wajib melampirkan Bukti Registrasi sesuai minimal tahun yang tercantum dalam Surat Ijin Usaha. Surat Ijin Usaha antara lain :i) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan dimana tercantum bidang

pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukan, atau ii) Surat Ijin Usaha Industri dari Kemenperindag bagi Perusahaan Pabrikan dimana

tercantum bidang pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukaniii) Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari BKPM bagi PMA dimana tercantum bidang

pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukaniv) Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) untuk jasa konstruksi dimana tercantum

bidang pekerjaan sesuai dengan yang diajukan, atauv) Surat Izin Operasional Dari Disnakertrans bagi Perusahaan Pengelola/Penyedia Jasa

Tenaga Kerja, atauvi) Surat Ijin BUJP dari Polri bagi Perusahaan pengelola Tenaga Pengamanan (Security),

atauvii) Surat keterangan terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang

mebidangi industri minyak dan gas bumi. Ketentuan ini secara khusus diberlakukan bagi usaha besar

viii) Surat Ijin Usaha (lain-lain) sesuai bidang usahanya, yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang yang masih berlaku


4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).5. Sertifikat dari Asosiasi yang masih berlaku (khusus untuk bidang Jasa Konstruksi, Konsultasi

dan Inspeksi)6. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).7. Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP).8. Bukti bahwa telah melunasi kewajiban Pajak Tahunan (PPN/PPh) dibuktikan dengan

melampirkan bukti pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) Tahunan 2012/2013 serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya.

9. Referensi Bank dari Bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD)10. Lap. Keuangan tahun terakhir (2012/2013) dengan ketentuan sebagai berikut :

i) Perusahaan kualifikasi K (Kecil)Laporan Keuangan asli dilengkapi tanda tangan oleh Pimpinan Perusahaan diatas materai senilai Rp 6.000,- serta dibubuhi cap Perusahaan dan bertanggal, sifat dari dokumen Lap. Keuangan ini bukan rahasia, artinya dapat diberikan kepada instansi terkait misalnya Dinas Pajak bila memerlukan data tersebut

ii) Perusahaan kualifikasi M (Menengah) atau B (Besar) Melampirkan copy Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh KAP (Kantor Akuntan Publik) beserta opininya (wajar tanpa perkecualian) dan telah dilegalisir oleh Pimpinan Perusahaan Periode 2012/2013. Bila tanpa opini/hanya review/opini lain maka Laporan Keuangan tidak dapat diterima.

11. Surat Keagenan dari DEPERINDAG (untuk Agen) lengkap dengan daftarnya bila keagenan lebih dari 1 (satu).

12. Surat Penunjukan distributor/principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus

13. Susunan Pengurus/Pemilik Modal Perusahaan/kuasa-kuasa perusahaan lengkap dengan copy KTP yang masih berlaku dan copy NPWP pribadi/perusahaan (bila pemilik modal adalah perusahaan).

14. Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi, yaitu perusahaan lain dimana terdapat persamaan pengurus, dan atau pemilik modal, dan atau kuasa perusahaan. Data dilengkapi dengan nama personil/perusahaan yang terdapat kesamaan tersebut

15. Copy PO/Kontrak Pengalaman kerja sesuai sub bidang yang diajukan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima Barang * Tidak diwajibkan untuk perusahaan baru (berdiri kurang dari 1 tahun)

16. Surat Ijin Kuasa Pertambangan17. Sertifikat SMHSE dari PERTAMINA EP18. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll19. Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya20. Data kantor cabang21. Struktur Organisasi Perusahaan22. Surat Pernyataan di atas meterai mengenai besaran prosentase TKDN.

Surat Pernyataan ini wajib dibuat apabila perusahaan berbentuk pabrikan/agen dan menyatakan memiliki TKDN dengan prosentase tertentu.

23. Sertifikat TKDN / SKUP (Surat Kemampuan Usaha Penunjang) lengkap dengan data BMP (Bobot Manfaat Perusahaan) untuk masing-masing material yang dinyatakan meiliki TKDN.

24. Khusus untuk pengajuan bidang jasa konstruksi, wajib melampirkan :i) Data Tenaga Ahliii) Data Equipment/Peralatan Kerja penunjang sesuai bidang yang diajukan

25. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi :- Bahwa dokumen yang diberikan adalah benar.- Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana


- Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERTAMINA dan/atau dengan BPMIGAS

26. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan, dengan pilihan :i) Perusahaan Nasional yaitu perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara

Republik Indonesia, atauii) Perusahaan Dalam Negeri yaitu Perusahaan Nasional yang lebih dari 50% (lima puluh

persen) sahamnya dimiliki oleh perseorangan warga negara Indonesia, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, Badan Usaha Milik Negara BUMN) atau Badan Usaha Millik Daerah (BUMD), atau

iii) Perusahaan Asing adalah perusahaan yang didirikan bukan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, atau

27. Foto Direksi berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (dimasukkan dalam plastik / amplop khusus dan dijadikan satu pada dokumen yang diserahkan)

28. Data Perlengkapan Kantori) Gedung / Ruang Kantorii) Komputer / laptopiii) Telepon / Facsimile / e-mail (wajib ada)iv) Meja / Kursi Kerjav) Lemari Kantor / Filling Kabinetvi) Daftar Kendaraan Roda Empat/Dua

III. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NoNama Paket

Pekerjaan

Bidang / Subbidang Pekerjaan (Tiap sub bid. cukup diwakili 1 pengalaman kerja)

Lokasi

Pemberi Pekerjaan /

Pengguna Jasa

PO / Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat / Telp

No / Tgl Nilai PO /

Kontrak

Berita Acara Serah

Terima

………………………, tanggal ……………….20xxPT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

IV. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN

No Nama Jumlah Kapasitas (output) saat ini

Merk dan tipe

Tahun Pembuatan

Kondisi baik/rusak

Lokasi sekarang

Bukti Kepemilikan

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.



Nama Jelas

V. DATA TENAGA AHLI (HANYA UNTUK JASA PEMBORONGAN) DISERTAI DENGAN CURRICULUM VITAE

No Nama Tgl/bln/th Lahir Pendidikan Jabatan dalam

“proyek”Pengalaman Kerja

(tahun)Profesi / Keahlian

Sertifikat / Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8


Nama Jelas

VI. KETENTUAN MENGENAI PEKERJAAN DI BIDANG JASA (PEMBORONGAN DAN

LAINNYA)

Sesuai UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, untuk bidang pengadaan jasa, diatur sebagai berikut :

a. Jasa Pemborongan, perusahaan harus berbadan hukum.b. Jasa Tenaga Kerja, perusahaan harus berbadan hukum PT.


( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan){ lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) }

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….( sesuai akte )

Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 4, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mematuhi ketentuan dan peraturan yang terkait dengan pengadaan barang, baik yang dikeluarkan oleh Pertamina maupun pemerintah.

2. Tidak sedang dinyatakan pailit (tidak bangkrut) atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional.

4. Tidak mengadakan rekayasa tertentu maupun konspirasi sesama calon penyedia barang dan dengan pejabat terkait, sehingga mengandung unsur KKN, yang selanjutnya mengarah untuk mengatur menjadi pemenang pemilihan langsung dan tender, sehingga mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.

5. Tidak meminjam atau meminjamkan perusahaan kepada sesama calon penyedia barang untuk mengikuti penunjukan langsung, pemilihan langsung dan tender.

6. Bila telah dinyatakan menjadi pemenang pemilihan langsung / tender, atau ditunjuk dalam penunjukan langsung, sehingga mendapatkan / diterbitkan Surat Pesanan / Kontrak pengadaan barang/jasa, maka pelaksanaannya dikerjakan sendiri, tidak diserahkan kepada pihak lain.

7. Bahwa seluruh dokumen dan data yang kami berikan adalah benar.

Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT PERTAMINA EP Asset 4 dan dikenakan sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

………………., 20xx

Hormat kami,

………………...

DIREKTURForm TDPM Halaman 12 dari 15





Nama : ……………………………………………….


Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 4, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki TKDN untuk material berikut :

No. Nama Material Besaran Prosentase BMP Keterangan



………………., 20xx

Hormat kami,

………………...

DIREKTUR






Nama : ……………………………………………….


Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 4, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami berstatus sebagai :Perusahaan Nasional / Perusahaan Dalam Negeri *) Dengan perincian kepemilikan modal/saham sebagai berikut :

No. Nama Prosentase Kepemilikan Modal/Saham

Jabatan dalam perusahaan

Status (Warga Negara Indonesia/Asing/Negara

RI/BUMN/BUMD/Pemda



………………., 20xx

Hormat kami,

………………...

DIREKTUR



FORMULIR DATA REKENING BANK

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………….

No. Rekening Bank : ……………………………………………………………………………….

Mata Uang : ……………………………………………………………………………….

Nama Bank : ……………………………………………………………………………….

Alamat Bank : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

Kota : ……………………………………………………………………………….

Cabang : ……………………………………………………………………………….

Demikian, pemberitahuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Nama Jelas

Catatan :

- Referensi bank terlampir.- Rekening yang terdaftar di system Pertamina EP adalah maksimal 1 (satu) rekening

dengan mata uang Rupiah, dan 1 (satu) rekening dengan mata uang USD


Form Pendaftaran SKT-TDPM 2014

Documents

Transcript of Form Pendaftaran SKT-TDPM 2014