Form Pendaftaran S2 Cipta Kaji

Nomor Pendaftaran(diisi oleh petugas)

FORMULIRLAMARAN PROGRAM MAGISTER

DENGAN BIAYABPPS/INSTANSI/MANDIRI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPROGRAM PASCASARJANA

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIATelp./Fax. +62-274-419791, E-mail: [email protected] Website: www.pasca.isi.ac.id

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARANPROGRAM MAGISTER ISI YOGYAKARTA

PENGISIAN FORMULIR LAMARAN Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam Formulir lamaran dapat difotocopy sendiri

1. IDENTITAS CALON1. Nama Calon

diisi nama lengkap beserta gelar akademik S12. NIP ( Nomor Induk Pegawai )

Bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansiswasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya.Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan

3. Jenis Kelamin ( sudah jelas )4. Tempat/Tgl. Lahir

Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazahTanggal lahir ( sudah jelas )

5. Alamat AsalDiisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapidengan nama desa/gang dan jalan, nomor RT dan RW,kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota propinsi kodeposnyaContohJalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW04, Mantrijeron, Yogyakrta 55141

6. Alamat di Yogyakarta/untuk surat-menyurat ( sudah jelas )

Program Studi yang dipilih1. Minat Studi ( sudah jelas )2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan

nama cabang atau rumpun yang bakal menjadi subjekstudinya;Contoh:Tari, Musik Nusantara, Seni Lukis, Kriya Seni, DisainKomunikasi Visual, Fotografi, dlsb.

Biaya Studi ( sudah jelas )Instansi Asal1. Pekerjaan ( sudah jelas )2. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,

dikosongkan3. Bagian / Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta,

dikosongkan4. Alamat Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,

dikosongkan

Asal S11. Nama Perguruan Tinggi ( sudah jelas )2. Fakultas ( sudah jelas )3. Jurusan ( sudah jelas )4. Tugas Akhir: pilih salah satu5. Lama Studi dan tahun ( sudah jelas )6. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif ( sudah jelas )

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA1. No Urut ( sudah jelas )2. Nama Perguruan Tinggi & Tempat

Diisi dengan nama perguruan tinggi dan nama kotakabupaten dan kota propinsinya

3. Jurusan Pendidikan ( sudah jelas )4. Tahun masuk / lulus, diisi dengan tahun masuk dan

kelulusannya5. Ijazah / Gelar Akademik ( sudah jelas )

2.b. Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus1. No. Urut ( sudah jelas )2. Nama dan tempat

Diisi dengan nama instansi pendidikan / perguruan tinggiDan nama kota kabupaten dan kota propinsinya

3. Bidang studi ( sudah jelas )4. Tahun, diisi dengan tahun kelulusan / ijazahnya5. lama pendidikan ( sudah jelas )

2.c. Penguasaan Bahasa Asing1. No urut ( sudah jelas )2. Nama Bahasa

Diisi nama bahasa asing yang dikuasai, lisan dan tertulis

2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan

3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya2. Profesi & Hubungan

Diisi dengan profesi/pekerjaan Pemberi Rekomendasi danhubungannya dengan pelamar;

Contoh 1Guru Besar di ISI Yogyakarta & mantan DosenContoh 2Pematung & mantan guru/pendidik di sanggar

3. Alamat ( sudah jelas )

4. LAMPIRAN PORTOFOLIO ( sudah jelas )Karya Seni / karya ilmiah dalam 3 tahun terakhir

KOLOM TERAKHIRTuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar, dan bubuhkantandatangan diatas materai Rp 6.000,00

ii

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANINSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAP R O G R A M P A S C A S A R J A N A

PERSYARATAN & KELENGKAPANLAMARAN PROGRAM MAGISTER

Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Studi Penciptaan dan Pengkajian Seni harusdiajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakartadengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.

KODEFORM JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah KETERANGAN

S2-00 PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER 1 X Lembar penjelasan

S2-01 A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER 2 X Formulir, 3 halaman

S2-02 B. RIWAYAT HIDUP 2 X Formulir, 2 halaman

S2-03 C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA 2 X Formulir, 1 halaman

S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERIREKOMENDASI 2 X Formulir, 2 halaman

S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK 2 X Formulir, 2 halaman

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi 2 x Lampiran

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL, dll/ (jika ada) 2 x Lampiran, menyesuaikan

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya 2 x Lampiran, menyesuaikan

5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah 1 x Lampiran, wajib untuk lamaranS-2 Pengkajian Seni

6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni 1 x Lampiran, Wajib untuk lamaranS-2 Penciptaan Seni

S2-06 F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja) 2 x Formulir, 1 halaman

S2-07 G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPPS 2 x Formulir, 1 halamanKhusus utk pelamar BPPS

S2-08 H. SURAT PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PACSARJANA DENGAN BIAYA BPPS 2 x Formulir, 1 halaman

Khusus utk pelamar BPPS

S2-09 I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAMPASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR 2 x Formulir, 1 halaman

Khusus utk calon biaya instansi

S2-10 J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAMPASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI

Formulir, 1 halamanKhusus utk calon Mandiri

K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER 2 x Lampiran

L. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSIDARI BANK 2 x

Dibayarkan melalui rekeningRektor ISI Yogyakarta,Dg no 0030440945 di BNICabang PembantuJl Parangtritis, Yogyakarta

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUKPEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI 1 x Alamat ditulis lengkap dan jelas

Catatan:1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam.2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

S2-00

iii

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANINSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAP R O G R A M P A S C A S A R J A N A

DAFTAR PERSYARATANLAMARAN PROGRAM MAGISTER ISI YOGYAKARTA

TAHUN …………………

KODEFORM JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah sudah belum

S2-00 PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER 1 XS2-01 A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER 2 XS2-02 B. RIWAYAT HIDUP 2 XS2-03 C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA 2 X

S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERIREKOMENDASI 2 X

S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK 2 X1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi 2 x2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi 2 x3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL, dll/ (jika ada) 2 x4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya 2 x5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah 1 x6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni 1 x

S2-06 F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja) 2 xS2-07 G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPPS 2 x

S2-08 H. SURAT PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PACASARJANA DENGAN BIAYA BPPS 2 x

S2-09 I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAMPASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR 2 x

S2-10 J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAMPASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI 2 x

K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER 2 xL. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI

DARI BANK 2 x

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUKPEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI 1 x

Yogyakarta, ………………………………………….

Petugas,

………………………………………………..

NAMA

NOMORPENDAFTARAN

Formulir S2 \ Formulir Lamaran 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN S2-01INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTAP R O G R A M P A S C A S A R J A N A

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER1. IDENTITAS CALON

Nama Calon : ...............................................................................................NIP: .................................Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *Tempat /Tgl. Lahir: ........................................................................................................................................Alamat Asal : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................Alamat di Yogyakarta/untuk Surat-menyurat (tulis lengkap termasuk kode pos, no. telp.& HP sbg. dasar pemanggilan):

..........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................Program Studi yang Dipilih

Program Studi: Penciptaan Seni/Pengkajian Seni *Minat Studi/Utama : .......................................................................................................................

Biaya Studi

BPPS/Instansi/Mandiri *

Instansi AsalPekerjaan : Dosen PTN/Dosen PTS/PNS/Karyawan Swasta/Praktisi/Belum Bekerja *

Nama Instansi : .........................................................................................................................................Bagian /Fakultas: ..........................................................................................................................................Alamat Instansi :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Asal S1Nama Perguruan Tinggi: ...............................................................................................................................Fakultas : ..............................................................................................................................Jurusan : ...............................................................................................................................Tugas Akhir : Karya Seni/Skripsi *Lama Studi : Tahun masuk ..................... Tahun Lulus: .........................IP Kumulatif : ....................

* Coret, yang tidak dipilih.Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok, memakai tinta hitam.


2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA(Lampirkan Salinan Ijazah, Transkrip Akademik yang sudah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No.Urut NAMA PERGURUAN TINGGI & TEMPAT JURUSAN

PENDIDIKANTAHUN IJAZAH

GELARMASUK LULUS

2.b. Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus(Lampirkan Salinan Ijazah/Sertifikat yang telah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No.Urut NAMA DAN TEMPAT BIDANG STUDI TAHUN LAMA

PENDIDIKAN

2.c. Penguasaan Bahasa Asing

No.Urut

NAMA BAHASALISAN TULISAN

MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULISB S K B S K B S K B S K

B = BAIK S = SEDANG K = KURANG


2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan (pameran,pergelaran, dll. Jika perlu, dapat ditambahkan padakertas lain, dilampirkan)

3. REFEREE / Pemberi RekomendasiTuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau kemampuandan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda. Tuliskan nama, alamat, profesi, dan hubungannyadengan anda. (lihat Form. S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK !)

Nama :Profesi & hubungan:Alamat :

Nama :Profesi & hubungan:Alamat :

4. LAMPIRAN PORTOFOLIO/REKAMAN VIDEO/VCD dan atau LAMPIRAN KARYA ILMIAHMinat Studi Penciptaan Seni : wajib melampirkan portofolio/rekaman karya seni. Jika ada, juga dapat melampirkankarya ilmiah.Minat Studi Pengkajian Seni : wajib melampirkan karya ilmiah. Jika ada, dapat melampirkan portofolio/rekaman karyaseni. (Lihat Form. S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK, NO. 5 – 6)* Catatan : Pelamar wajib menandatangani surat pernyataan di atas meterai yang menerangkan bahwa karya seni ataukarya ilmiah yang dikirimkan adalah benar-benar karya sendiri (formulir tersedia)

5.Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran ini menjadimilik PPs. ISI Yogyakarta.

TANGGAL: TANDA TANGAN(dengan meterai Rp. 6.000,00)

Formulir S2 / Riwayat 5


B. RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN RIWAYAT KERJA

Nama Lengkap Calon** : ……………………………………………………………………………………..Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………………………………..Tempat lahir : ……………………………………………………………………………………..Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *

Kewarganegaraan : WNI/WNA * ..............................................................................................Agama : ……………………………………………………………………………………..Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Duda/Janda *

1. Alamat Rumah :a. Jalan : ……………………………………………………………………………………..b. Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………..c. Kecamatan : ……………………………………………………………………………….........d. Kabupaten/Kodya : ……………………………………………………………………………………..e. Propinsi : ……………………………………………………………………………………..f. Telepon Rumah : ……………………………………………………………………………………..

2. Pendidikana. Pendidikan SLTA

Nama Sekolah : ...................................................................................................................Tahun Lulus : ....................

b. Pendidikan S-I terakhirNama Perguruan Tinggi: ..............................................................................................................Fakultas/Jurusan : .............................................................................................................Bidang Ilmu : …………………………………………………………………………........Tahun masuk : ..................... Tahun lulus ……..............

* Coret yang tidak dipilih. ** Tuliskan nama lengkap, termasuk gelar.


3. Pekerjaana. Dosen tetap dari Perguruan Tinggi: …………………………………………………………..........

Matakuliah yang diasuh sekarang, semester & tahun akademik:(1). .............................................................................................................................................(2). .............................................................................................................................................(3). .............................................................................................................................................(4). .............................................................................................................................................Jabatan Fungsional: Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala *

Menjabat jabatan struktural: Tidak/Ya*, sebagai.......................................................

Alamat kantor : ………………………………………………………………………………….......................................................................................................................

b. Karyawan (bukan dosen)Jenis pekerjaan : …………………………………………………………………………………....Jabatan struktural: …………………………………………………………………………..............Tahun mulai kerja di instansi tempat bekerja : ………………………………………………….....Alamat kantor : …………………………………………………………………………………....

..................................................................................................................

c. Praktisi / Seniman / ..............................*Nama Profesi : ................................................................................................................Alamat : ................................................................................................................

......................................................................................................….......

Yogyakarta, ………………………………………....

Pelamar,

Nama :NIP :

* Coret yang tidak dipilih.



C. PROYEKSI KEINGINAN CALON MAHASISWAMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

(Harap diisi dengan huruf cetak)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S2) di ISI Yogyakarta,Minat Studi Penciptaan Seni/Minat Studi Pengkajian Seni *

……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................

2. Uraian singkat tentang rencana Tugas Akhir (Ide/masalah seni yang akan diciptakan atau dikaji)

……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................

3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan S2 ISI Yogyakarta

……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................

Pelamar/Calon,

..............................................

* Coret yang tidak dipilih.



D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTIPROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2)

1. Nama Pelamar : ……………………………………………………………………….....2. Minat Studi S2, beserta Minat Utama yang dipilih.

Minat Studi Penciptaan Seni : …………………………………..…………………………….. Minat Studi Pengkajian Seni : …………………………………..……………………………..

3. Lama/waktu mengenal pelamara. sebagai bawahan selama : ……………… tahunb. sebagai mahasiswa selama : ……………… tahunc. sebagai kolega selama : ……………… tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2.a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………..........…………………………………………………………………………………………………………..........

b. Hal-hal yang dianggap lemah : ………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………..........…………………………………………………………………………………………….……………..........

5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2Berhasil dengan memuaskanCukup cakap untuk mengikuti pendidikanMemerlukan bimbingan khusus

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:Bersedia diminta pertimbanganTidak bersedia diminta pertimbangan

7. Pemberi rekomendasi:N a m a : ……………………………………………………………………………………………....

Jabatan : ……………………………………………………………………………………….…......Alamat : ……………………………………………………………………………………….…......

Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-1

.........................................................



D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTIPROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2)

1. Nama Pelamar : ……………………………………………………………………….....2. Minat Studi S2, beserta minat utama yang dipilih.

Minat Studi Penciptaan Seni : …………………………………..…………………………….. Minat Studi Pengkajian Seni : …………………………………..……………………………..

3. Lama / waktu mengenal pelamara. sebagai bawahan selama : ……………… tahunb. sebagai mahasiswa selama : ……………… tahunc. sebagai kolega selama : ……………… tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2.a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………..........…………………………………………………………………………………………………………..........

b. Hal-hal yang dianggap lemah : ………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………..........…………………………………………………………………………………………….……………..........

5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2Berhasil dengan memuaskanCukup cakap untuk mengikuti pendidikanMemerlukan bimbingan khusus

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:Bersedia diminta pertimbanganTidak bersedia diminta pertimbangan

7. Pemberi rekomendasi:N a m a : ……………………………………………………………………………………………....

Jabatan : ……………………………………………………………………………………….…......Alamat : ……………………………………………………………………………………….…......

Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-2

.........................................................


E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

Kelengkapan data dibawah ini dilampirkan

1. Foto copy Ijazah S1 yang dilegalisasi2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi3. Foto copy Sertifikat Hasil Test Bahasa Inggris : TOEFL (jika ada)

4. Foto copy Sertifikat Pelatihan/Seminar/LokakaryaTuliskan nama kegiatan, penyelenggara, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.

NAMA PELATIHAN / SEMINAR / LOKAKARYA INSTANSI PEMBERI SERTIFIKAT / PIAGAM TAHUN

1.

2.

3.

4.

5.

5. Fotokopi Hasil Penelitian dan Publikasi IlmiahDiwajibkan untuk pelamar Minat Studi Pengkajian Seni.Pelamar Minat Studi Penciptaan Seni dapat juga melampirkannya (jika ada).Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.

JUDUL HASIL PENELITIAN dan SPONSOR TAHUN

1.

2.

3.

4.

5.

S2-05


JUDUL HASIL PUBLIKASI dan PENERBIT TAHUN

1.

2.

3.

4.

5.

6. Portofolio/Hasil Rekaman Video/CD/VCD Hasil Karya SeniDiwajibkan untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni.Pelamar Minat Studi Pengkajian Seni dapat juga melampirkan (jika ada).Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.

JUDUL / NAMA KARYA SENI TAHUNPORTOFOLIO /

REKAMANVIDEO/CD/VCD *

JUMLAH KARYA

.

__________


F. SURAT IZIN DARI INSTANSI(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja.

Dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)

KOP INSTANSI

SURAT IZIN____________________________

Nomor: .......................................................Tanggal: .....................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur........................................................................................................................................................................Memberikan izin kepada:

Nama :N I P :Pangkat/Golongan:Jabatan :Unit Kerja :

Untuk mengikuti pendidikan Program Magister/S2 Program Pascasarjana Institut Seni IndonesiaYogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni dan Minat Studi Pengkajian Seni mulai tahun akademik...................................................

Rektor/Ketua/Direktur,

__________________________NIP ........................................

Tembusan:Dekan/Ketua Jurusan/ ...........................

S2-06


G.

G. SURAT PERNYATAANCALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPPS

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................................................................................Dosen Tetap di : .........................................................................................................................................NIP : ...................................................................... (bagi PNS)NIK : ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Magister (S2) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,dengan biaya BPPS dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal PendidikanTinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister *di Universitas/Institut …………………………………………………………………………………………….

Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPPS dari Direktorat JenderalPendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerimasanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-halyang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.

Yang menyatakan

Tandatangandi atas meteraiRp. 6.000,00

…………………………………….

* Coret yang tidak dipilih

S2-07Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPS


H.

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BPPS

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, sertapengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:

Nama : …………………………………………………………………………………………….

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*

di : ................................................................................................................................N I P : .......................................................................... (jika berstatus PNS)N I K : ……………………………………………............ (jika berstatus bukan PNS)Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISIYogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

…........................................., ..........................

MengetahuiKoordinator Kopertis Wilayah ** Direktur / Ketua / Rektor *

AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*

.............................................................. ……………………………………………………tandatangan dan cap instansi tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih** Khusus bagi pelamar di PT Swasta

S2-08Diisi khusus oleh pimpinan instansi


I. SURAT PERNYATAANJAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama Pelamar : ……………………………………………………………………………………………………NIP : ……………………………………………………………………………………………………Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

selama mengikuti pendidikan program S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinyaditanggung oleh

Nama Penjamin :Jabatan :Nama Instansi :Alamat Instansi :

Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………………..……………., ………………………….

Yang menyatakan menjamin,

Tandatangandi atas meteraiRp. 6.000,00

...................................................

Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor


S2-10

J. SURAT PERNYATAANJAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA SENDIRI/MANDIRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 di InstitutSeni Indonesia Yogyakarta ditanggung oleh:

Nama : ............................................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari saya sendiri hingga saya menyelesaikan studi S2 di ProgramPascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan,

Tanda tanganDiatas meteraiRp 6.000,00

.........................................................

Diisi hanya untuk calon peserta biaya sendiri/mandiri

S3-03Pernyataan Keaslian Data

Formulir S2 / Surat Pernyataan Mhs S2 4

SURAT PERNYATAANTENTANG KEASLIAN

DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untukmelamar sebagai calon mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Institut SeniIndonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hariditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksibatal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

……………………., ………………………..

MengetahuiPemberi Rekomendasi ** Yang membuat pernyataan,

Tanda tangandi atas meteraiRp. 6000,00

……………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….Tanda tangan & Nama Nama Pelamar

** Ditandatangani olehsalah seorang Pemberi Rekomendasi

Form Pendaftaran S2 Cipta Kaji

Documents

Transcript of Form Pendaftaran S2 Cipta Kaji