Form Pendaftaran Jamsostek
2
JAMSOSTEK PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN IDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGA Pendaftaran Baru Perubahan Data BAGIAN I : IDENTITAS TENAGA KERJA Apakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ? ü Belum Sudah (diisi pihak Jamsostek) Bila sudah, mohon NPP Lengkapi Nomor PJ anda! PJ Nama Perusahaan! P" B#$%$ JA&A 'ND$N(S'A (sesuai perusahaan sekarang) Nomor 'nduk arya)an! Nama *nit erja! P" B#$%$ JA&A 'ND$N(S'A ode *niterja! "'DA ADA Nama Lengkap "enaga erja! D'%AS Nama Depan Nama "engah +' AS$N$ A%D, PA# Nama Belakang -elar Pendidikanterakhir! "empat . "anggal Lahir! JAA#"A . / 0 / 1 2 1 1 2 SD ü D3 tgl bulan tahun S%P S2 Jenis elamin! ü Laki4laki Perempuan Status Pernikahan! ü Belum menikah %enikah S%* S5.S3 -olongan Darah! "'DA *SA6 D''S' $ A B e)arganegaraan! 'ND$N(S'A 'dentitas Diri! "P Paspor Diisi khusus untuk )arga negara asing Nomor 'dentitas Diri! 3278/9/0/112////5 berlakus.d / 0 / 1 5 / 2 7 NP+P! 200:;07:1;2:94//8:/// tgl bulan tahun Nama 'bu andung! "A"' N*#A'N' Alamat Lengkap! JL: "ANJ*N-, BL$ ( 8 N$: 9, #" //;. #+ //5, $%P: $DA% JA&A 'L'L'"AN (sesuai identitas diri) (L: #A%A" JA"', ( : #A%A" JA"' JAA#"A "'%*# D' JAA#"A 2 3 8 2 / ota ode Pos Alamat Surat %enyurat! -(D*N- (:"#AD( LAN"A' 7 JL: 6: +A6'D 6AS&'% N$: 88 ota JAA#"A ode Pos << No: "elepon #umah! 054524;9138059 No: "elepon antor! 05452453/;;;;; (=t No: 6P! 054;524533082/0 Alamat email! Surat %enyurat ke! ü Alamat Surat %enyurat Alamat email Rekening bank yang dimiliki: Nama Bank! BA ode Bank abang! #A%A" JA"' Nomor #ekening Bank! 208:535:/892 (diisi pihak Jamsostek) Atas Nama! D'%AS +' AS$N$ BAGIAN II : SUSUNAN KELUARGA Hbngan Nama Angg!"a Kela#ga Tgl La$i# Jeni% G!l!ngan Ke"e#angan Kelamin Da#a$ Kela#ga (seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga) (dd-mm-yyyy) &L'P( &)*A*B*AB( (hanya untuk perubahan data) 'stri . Suami erai %eninggal Dunia Anak Lahir %enikah %eninggal Dunia Anak Lahir %enikah %eninggal Dunia Anak Lahir %enikah %eninggal Dunia BAGIAN III : FASILITAS KESEHATAN +ANG DIPILIH &dii%i bila mengik"i P#!g#am Jaminan Pemeli$a#aan Ke%e$a"an( >asilitas esehatan Nama dan alama" ,a%ili"a% Ke%e$a"an K!de PPK (dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasannya) (diisi pihak Jamsostek) Balai Pengobatan *mum "'DA Balai Pengobatan -igi "'DA #umah Bersalin "'DA -a. Jem.!l Ki#i Tanda Tangan Tenaga Ke#/a Pa% F!"! 012 Di"e#ima )le$ Pe"ga% Jam%!%"ek tgl bulan tahun "td . ap Ke"e#angan: Sel#$ in,!#ma%i 3a/ib dii%i %e4a#a lengka.* i%i dengan %ilang a"a 4en"ang .ada i%ian be#ben"k lingka#an & ( dimas:)i aksono@g54tra el: om
-
Upload
dimas-wichaksono -
Category
Documents
-
view
16 -
download
0
description
Form pendaftaran Jamsostek
Transcript of Form Pendaftaran Jamsostek
F1aJAMSOSTEKPT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHANIDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGAPendaftaran BaruPerubahan DataBAGIAN I : IDENTITAS TENAGA KERJAApakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ?BelumSudah(diisi pihak Jamsostek)Bila sudah, mohonNPPLengkapi Nomor KPJ anda:KPJNama Perusahaan:PT BROMO JAYA INDONESIA(sesuai perusahaan sekarang)Nomor Induk Karyawan:Nama Unit Kerja:PT BROMO JAYA INDONESIAKode Unit Kerja:TIDAK ADANama Lengkap Tenaga Kerja:DIMASNama DepanNama TengahWICAKSONOAMD, PARNama BelakangGelarPendidikan terakhir:Tempat / Tanggal Lahir:JAKARTA/06091991SDD3tglbulantahunSMPS1Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuanStatus Pernikahan:Belum menikahMenikahSMUS2/S3Golongan Darah:TIDAK USAH DIISIOABKewarganegaraan:INDONESIAIdentitas Diri:KTPPasporDiisi khusus untuk warga negara asingNomor Identitas Diri:31750406099100002berlaku s/d06092017NPWP:166.867.981.4-005.000tglbulantahunNama Ibu Kandung:TATI NURAINIAlamat Lengkap:JL. TANJUNG, BLOK E 5 NO. 4, RT 008/ RW 002, KOMP. KODAM JAYA CILILITAN(sesuai identitas diri)KEL. KRAMAT JATI, KEC. KRAMAT JATIJAKARTA TIMURDKI JAKARTA13510KotaKode PosAlamat Surat Menyurat:GEDUNG E.TRADE LANTAI 7JL. KH. WAHID HASYIM NO. 55KotaJAKARTAKode Pos10350No. Telepon Rumah:62-21-84935624No. Telepon Kantor:62-21-23088888ExtNo. HP:62-821-23365106Alamat email:[email protected] Menyurat ke:Alamat Surat MenyuratAlamat emailRekening bank yang dimiliki:Nama Bank:BCAKode BankCabang:KRAMAT JATINomor Rekening Bank:165.232.0541(diisi pihak Jamsostek)Atas Nama:DIMAS WICAKSONOBAGIAN II : SUSUNAN KELUARGAHubunganNama Anggota KeluargaTgl LahirJenisGolonganKeteranganKelaminDarahKeluarga(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)(dd-mm-yyyy)(L/P)(O,A,B,AB)(hanya untuk perubahan data)Istri / SuamiCeraiMeninggal DuniaAnakLahirMenikahMeninggal DuniaAnakLahirMenikahMeninggal DuniaAnakLahirMenikahMeninggal DuniaBAGIAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)Fasilitas KesehatanNama dan alamat fasilitas KesehatanKode PPK(dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasannya)(diisi pihak Jamsostek)Balai Pengobatan UmumTIDAKBalai Pengobatan GigiTIDAKRumah BersalinTIDAKCap Jempol KiriTanda Tangan Tenaga KerjaPas Foto 2x3Diterima Oleh Petugas JamsostektglbulantahunTtd / CapKeterangan: Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran()
Sheet2
Sheet3
