Download - Form Pendaftaran Jamsostek

F1aJAMSOSTEKPT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)PENDAFTARAN TENAGA KERJA DAN PEMBERITAHUAN PERUBAHANIDENTITAS TENAGA KERJA DAN SUSUNAN KELUARGAPendaftaran BaruPerubahan DataBAGIAN I : IDENTITAS TENAGA KERJAApakah sebelumnya anda sudah menjadi peserta Jamsostek ?BelumSudah(diisi pihak Jamsostek)Bila sudah, mohonNPPLengkapi Nomor KPJ anda:KPJNama Perusahaan:PT BROMO JAYA INDONESIA(sesuai perusahaan sekarang)Nomor Induk Karyawan:Nama Unit Kerja:PT BROMO JAYA INDONESIAKode Unit Kerja:TIDAK ADANama Lengkap Tenaga Kerja:DIMASNama DepanNama TengahWICAKSONOAMD, PARNama BelakangGelarPendidikan terakhir:Tempat / Tanggal Lahir:JAKARTA/06091991SDD3tglbulantahunSMPS1Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuanStatus Pernikahan:Belum menikahMenikahSMUS2/S3Golongan Darah:TIDAK USAH DIISIOABKewarganegaraan:INDONESIAIdentitas Diri:KTPPasporDiisi khusus untuk warga negara asingNomor Identitas Diri:31750406099100002berlaku s/d06092017NPWP:166.867.981.4-005.000tglbulantahunNama Ibu Kandung:TATI NURAINIAlamat Lengkap:JL. TANJUNG, BLOK E 5 NO. 4, RT 008/ RW 002, KOMP. KODAM JAYA CILILITAN(sesuai identitas diri)KEL. KRAMAT JATI, KEC. KRAMAT JATIJAKARTA TIMURDKI JAKARTA13510KotaKode PosAlamat Surat Menyurat:GEDUNG E.TRADE LANTAI 7JL. KH. WAHID HASYIM NO. 55KotaJAKARTAKode Pos10350No. Telepon Rumah:62-21-84935624No. Telepon Kantor:62-21-23088888ExtNo. HP:62-821-23365106Alamat email:[email protected] Menyurat ke:Alamat Surat MenyuratAlamat emailRekening bank yang dimiliki:Nama Bank:BCAKode BankCabang:KRAMAT JATINomor Rekening Bank:165.232.0541(diisi pihak Jamsostek)Atas Nama:DIMAS WICAKSONOBAGIAN II : SUSUNAN KELUARGAHubunganNama Anggota KeluargaTgl LahirJenisGolonganKeteranganKelaminDarahKeluarga(seperti yang tercantum dalam Kartu Keluarga)(dd-mm-yyyy)(L/P)(O,A,B,AB)(hanya untuk perubahan data)Istri / SuamiCeraiMeninggal DuniaAnakLahirMenikahMeninggal DuniaAnakLahirMenikahMeninggal DuniaAnakLahirMenikahMeninggal DuniaBAGIAN III : FASILITAS KESEHATAN YANG DIPILIH (diisi bila mengikuti Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan)Fasilitas KesehatanNama dan alamat fasilitas KesehatanKode PPK(dalam hal berubah fasilitas jelaskan alasannya)(diisi pihak Jamsostek)Balai Pengobatan UmumTIDAKBalai Pengobatan GigiTIDAKRumah BersalinTIDAKCap Jempol KiriTanda Tangan Tenaga KerjaPas Foto 2x3Diterima Oleh Petugas JamsostektglbulantahunTtd / CapKeterangan: Seluruh informasi wajib diisi secara lengkap, isi dengan silang atau centang pada isian berbentuk lingkaran()

[email protected]

Sheet2

Sheet3