Form Pendaftaran Doktor Pascasarjana Universitas Airlangga Surabaya

Nama : ___________________________________________

Nomor Peserta* :___________________________________________

Program Studi : ___________________________________________

_________________*) Diisi Petugas

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTOR

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS AIRLANGGA

UNIVERSITAS AIRLANGGAPusat Penerimaan Mahasiswa Baru

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTOR

Halaman 1 dari 11 halaman



TATACARA PENDAFTARAN

Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir.

1. Formulir pendaftaran harus diisi benar dan lengkap.

2. Sertakan 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan magister (S2), yang telah disahkan oleh pihak berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.

3. Sertakan 2 (dua) lembar transkrip akademik pendidikan magister (S2) yang disahkan. Bagi lulusan PTS harus menyertakan hasil Ujian Negara (stempel Kopertis).

4. Sertakan 2 (dua) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan sarjana (S1), yang telah disahkan oleh pihak berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli diperlihatkan setelah diterima.

5. Sertakan 2 (dua) lembar transkrip akademik pendidikan sarjana (S1) yang disahkan. Bagi lulusan PTS harus menyertakan hasil Ujian Negara (stempel Kopertis).

6. Fotokopi karya ilmiah yang dihasilkan selama 5 tahun terakhir (terutama yang berhubungan dengan bidang ilmu yang sedang/akan dikembangkan).

7. Rekomendasi dari dua orang yang pernah membimbing dalam studi dan atau atasan yang bersifat rahasia, bisa dikirim langsung maupun melalui perantara calon mahasiswa pada sampul tertutup.

8. Pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh tim dokter yang ditunjuk (setelah lulus seleksi di Program Pascasarjana Universitas Airlangga). Biaya dibebankan kepada calon mahasiswa.

9. Bagi yang mengajukan Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPs) dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi harus melengkapi:a. Pernyataan sebagai dosen tetap dan mempunyai NIP Yayasan pada

PTS/PTN yang bersangkutan.b. Mempunyai angka kredit jabatan akademik dosen minimal Asisten Ahli

100.

10.Bagi Pelamar dari Depkes harus memperoleh izin dari Kepala Pusdiknakes Depkes Republik Indonesia.

11.Melampirkan surat jaminan pembiayaan pendidikan bagi mereka yang mendapat bantuan pembiayaan dari sponsor.

12.Melampirkan 1 lembar salinan tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran.

13.Biaya pendaftaran sebesar Rp1.000.000,- diserahkan saat pengembalian formulir pendaftaran ini di Kantor Pusat Penerimaan Mahasiwa baru Universitas Airlangga Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya, sesuai jadwal.

14.Mengisi surat pernyataan yang telah di tentukan oleh Program Pascasarjana Universitas Airlangga (setelah lulus seleksi).

Kantor Pusat PMB Unair: Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya Telp/fax. 031-5048654 Email: [email protected]




Catatan:Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.



KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARANCALON MAHASISWA BARU

PENDIDIKAN DOKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGATAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar___________________________________________________:

Alamat surat menyurat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

NIP/NRP/NIK (bila ada) : _____________________________________________________

Karpeg (bila ada) : _____________________________________________________

Usia : _____________________________________________________

Bidang ilmu yang diminati : ____________________________________________________

___________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Rencana pembiayaan

b. Pernyataan Bebas Tugas dari Atasan

c. Angka kredit jabatan akademik min. Asisten Ahli 100

d. Surat Rekomendasi Akademik

e. Foto

f. Ijazah S1 & S2 yang telah disahkan

g. Transkrip akademik S1 & S2 yang telah disahkan

h. Hasil karya ilmiah 5 tahun terakhir

i. Kuitansi biaya pendaftaran dari bank

j. Surat Kelakuan Baik dari Kepolisian

k. Surat Jaminan Pembiayaan

JUDUL RENCANA PENELITIAN


FORM S3-1



________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARANPENDIDIKAN DOKTOR UNIVERSITAS AIRLANGGA

TAHUN AKADEMIK ______/______

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________

Tempat/tanggal lahir :___________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

NIP/NRP/NIK : ____________________________________________________

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Doktor tahun

________/________

pada program studi : _______________________________________________________

dengan minat studi : _______________________________________________________

_____________, __________________

________________________________(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Bila

permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk

belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas

akademik, administratif, dan rutin.

_____________, __________________



FORM S3-2



RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap dengan gelar :_______________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________

3. Jenis kelamin : ________________________________________________

4. Agama/Kepercayaan : ________________________________________________

5. Status perkawinan : ________________________________________________

6. Alamat korespondensi

a. Jalan/kode pos : ________________________________________________

b. Telpon/fax/hp/e-mail : ________________________________________________

c. Kelurahan/desa : ________________________________________________

d. Kecamatan : ________________________________________________

e. Kabupaten/kota : ________________________________________________

f. Provinsi : ________________________________________________

7. Pekerjaan/jabatan : ________________________________________________

8. Instansi : ________________________________________________

9. NIP/NIK (jika ada) : ________________________________________________

10.Karpeg (jika ada) : ________________________________________________

11.Pangkat dan golongan ruang_______________________________________________:

12.Alamat Instansi

a. Jalan, kota, provinsi : ________________________________________________

________________________________________________

b. Telepon/fax : ________________________________________________

c. E-mail : ________________________________________________

II. PENDIDIKANHalaman 5 dari 11 halaman

pas foto3 x 4 cm

FORM S3-3



1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NO.JENJANG

PENDIDIKANNAMA

INSTITUSIBIDANGSTUDI

TAHUN MASUKDAN

TAHUN LULUSKOTA

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4Perguruan tinggi

a. Diploma

b. Sarjana

c. Profesi

d. SP-1/S2

5 S3

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun

terakhir)

NO.NAMA

KURSUS/PELATIHAN

LAMA(BLN/TAHUN)

TANDA LULUS/

SURAT KET./TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1

2

3

4

5




III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain yang pernah diikuti lima tahun terakhir yang terpenting dan lampirkan fotokopi sebagai bukti.

NO. NAMA PERANBLN/TAHUN

PENYELENGGA-RAAN

INSTANSI PENYELENGGAR

ATEMPAT

2. Maksimum 5 (lima) karya ilmiah yang terpenting dalam lima tahun terakhir. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Bila perlu ditambah lampiran._____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Satu karya ilmiah lebih dari lima tahun yang lalu (dilampirkan). Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan._____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________




4. Pengalaman mengajar yang disahkan atasan yang berwenang

NO. MATA AJARAN

PADA FAKULTAS/ UNIVERSITAS TAHUN AKADEMIK

a.b.c.

IV. KELENGKAPAN LAIN

1. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

BPPs (ditambah pengisian formulir BPPs)

Bila tidak diterima BPPs, saya bersedia biaya sendiri

Instansi asal calon Pelamar_________________________________________:

Lain-lain :___________________________________________________________

2. Pernahkah Saudara melamar pada program pascasarjana sebelum ini?

Pernah, pada tahun _________________________________________________

pada Program Studi_________________________________________________

di Universitas__________________________________________________

Belum

V. RENCANA PENELITIAN (harus dilampirkan)

Kerangka usulan penelitian ditulis secara singkat dan jelas dengan bobot setara untuk program pendidikan doktor. Maksimal terdiri dari 10 halaman, meliputi:

1. Judul2. Pendahuluan (latar belakang, rumusan masalah, tujuan dan manfaat

penelitian)3. Tinjauan kepustakaan4. Hipotesis (bila ada)5. Materi dan metode penelitian6. Daftar pustaka7. Rencana sumber biaya8. Calon penasehat akademik (bila ada).

_____________, __________________





KUESIONER

1. Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana Universitas Airlangga._____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Sebutkan jumlah buku/buku teks dan tahun penerbitannya, yang Saudara miliki, yang berhubungan dengan bidang ilmu yang Saudara tekuni._____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________


FORM S3-4



3. Sebutkan makalah terakhir dari majalah internasional yang Saudara baca.

Judul : __________________________________________________________

Pengarang/penulis :_________________________________________________________

Nama majalah : __________________________________________________________

Tahun penerbitan : __________________________________________________________

Waktu membaca : __________________________________________________________

Isi singkat : __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

***




PEMBERI REKOMENDASI

Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/atau atasan

Saudara. Sebutkan 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara,

yang dapat dihubungi untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara.

1. Nama lengkap : ________________________________________________

Pekerjaan/jabatan : ________________________________________________

Alamat lengkap : ________________________________________________

________________________________________________

No. Telepon/hp : ________________________________________________

Hubungan dengan Anda : ________________________________________________

2. Nama lengkap : ________________________________________________

Pekerjaan/jabatan : ________________________________________________

Alamat lengkap : ________________________________________________

________________________________________________

No. Telepon/hp : ________________________________________________

Hubungan dengan Anda : ________________________________________________


FORM S3-5



FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti____________________________________________:

3. Telah mengenal Pelamar selama___________: tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK

SANGAT

BAIK1 Kemampuannya untuk belajar di

Program Pascasarjana2 Prestasi akademik pada studi

sebelumnya3 Prediksi tentang prestasi akademik pada

studi yang akan diikutinya4 Prediksi tentang penyelesaian studinya

akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa._____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________

b. Jabatan saat ini : ____________________________________________________

c. Alamat : ____________________________________________________

____________________________________________________

_____________, __________________Pemberi rekomendasi



FORM S3-



FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti____________________________________________:

3. Telah mengenal Pelamar selama___________: tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO. KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK

SANGAT

BAIK1 Kemampuannya untuk belajar di

Program Pascasarjana2 Prestasi akademik pada studi

sebelumnya3 Prediksi tentang prestasi akademik pada

studi yang akan diikutinya4 Prediksi tentang penyelesaian studinya

akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa._____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi

a. Nama (dengan gelar) : ____________________________________________________

b. Jabatan saat ini : ____________________________________________________

c. Alamat : ____________________________________________________

____________________________________________________

_____________, __________________Pemberi rekomendasi

________________________________Halaman 13 dari 11 halaman

FORM S3-



(nama & tanda tangan)


Form Pendaftaran Doktor Pascasarjana Universitas Airlangga Surabaya

Documents

Transcript of Form Pendaftaran Doktor Pascasarjana Universitas Airlangga Surabaya