Daftar Peserta Klarifikasi Ijasah PLPG Tahun 2012 Rayon Unej
Pascasarjana Universitas Brawijaya · Web viewESSAY tentang SUKSES TERBESAR DALAM HIDUPKU...
21
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 1
Transcript of Pascasarjana Universitas Brawijaya · Web viewESSAY tentang SUKSES TERBESAR DALAM HIDUPKU...
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 1
FORMULIR : A
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................................................
N I P : ...................................................................... (bagi Dosen PNS)
NIK/SK Yayasan : ...................................................................... (bagi Dosen Tetap Yayasan)
NIDN : ......................................................................
Jabatan : Pengajar/Dosen Yayasan /Dosen Dpk *)
Universitas/PT Asal : ............................................................................................................................
Fakultas : ............................................................................................................................
Jurusan/Bagian : ............................................................................................................................
Program Studi : ............................................................................................................................
Kopertis Wilayah : ................ (khusus PTS)
menyatakan berminat mengikuti program Doktor (S3) di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya, dengan biaya pendidikan dari Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia Direktorat Jenderal Sumber Daya Ilmu IPTEK dan DIKTI, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi, bekerjasama dengan Lembaga Pengelola dana Pendidikan (LPDP).
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
(.......................................................)
*) Coret yang tidak perlu
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 2
FORMULIR : B-1 (Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen)
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2017
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................................
Rektor/Ketua/Direktur *) Perguruan Tinggi : ..................................................................................................................
Menugaskan
Saudara : ..................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ..................................................................................................................
NIP/NIK/SK Yayasan : ...................................................................................................................
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan beasiswa BUDI-DN, pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
Program Studi : ...................................................................................................................
Minat/Kekhususan : ...................................................................................................................
Program/Strata : Doktor (S3)
**) Mengetahui,Koordinator Kopertis Wilayah ………….
(.....................................................................)
...................................................., 2017
Rektor/Direktur/Ketua PT/Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(...............................................................)
NIP. ................................................*) Coret yang tidak perlu**) Khusus dosen tetap yayasan/dpk
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 3
FORMULIR : B-2 (Penugasan Kopertis)
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2017
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................................
Koordinator Kopertis : ............................
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan :
Saudara : ..................................................................................................................
Perguruan Tinggi : ..................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ..................................................................................................................
NIP/NIK/SK Yayasan : ...................................................................................................................
NIDN : ...................................................................................................................
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan beasiswa BUDI-DN, pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
Program Studi : ...................................................................................................................
Minat/Kekhususan : ...................................................................................................................
Program/Strata : Doktor (S3)
Menyetujui,Rektor/Direktur/Ketua PT
Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(............................................................................)
NIP/NIK: ……………………………………
...................................................., 2017
Koordinator Kopertis Wilayah …………….
(..................................................................)
NIP/NIK …………………………………
*) Coret yang tidak perlu**) Khusus dosen tetap yayasan/dpk
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 4
FORMULIR : C-1 (Surat Ijin PTN Pemilik Dosen)
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2016
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Saudara : .....................................................................................................
Dosen Tetap Perguruan Tinggi *) : ................................................................................................... .
NIP/NIK : .....................................................................................................
NIDN : .....................................................................................................
Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
Program Studi/Kekhususan : .....................................................................................................
Program/Strata : Doktor (S3)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
**) Mengetahui,Koordinator Kopertis Wilayah ………….
(.....................................................................)
...................................................., 2017
Rektor/Direktur/Ketua PT/Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(...............................................................)
NIP. ................................................*) Coret yang tidak perlu**) Khusus dosen tetap yayasan/dpk
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 5
FORMULIR : C-2 (Surat Ijin Kopertis)
PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2017
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Saudara : .....................................................................................................
Dosen Tetap Perguruan Tinggi *) : ................................................................................................... .
NIP/NIK : .....................................................................................................
NIDN : .....................................................................................................
Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
Program Studi/Kekhususan : .....................................................................................................
Program/Strata : Doktor (S3)
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
Menyetujui,Rektor/Direktur/Ketua PT
Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(............................................................................)
NIP/NIK: ……………………………………
...................................................., 2017
Koordinator Kopertis Wilayah …………….
(..................................................................)
NIP/NIK …………………………………
*) Coret yang tidak perlu**) Khusus dosen tetap yayasan/dpk
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 6
FORMULIR : D
SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA
PROGRAM DOKTOR (S3)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia Dalam Negeri (BUDI-DN) :Nama : ................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................................
No KTP/NIK : ...........................................................
Alamat Rumah/Asal : ................................................................................................................
.............................................................................................................................
Perguruan Tinggi Tujuan : ................................................................................................................
Negara Tujuan : ................................................................................................................
Jenjang Studi Lanjut : Doktor (S3)
Bidang Keilmuan : ...........................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :1. Bersedia kembali ke Perguruan Tinggi Asal setelah selesai studi,2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau
mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik
Akademik,5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, 7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh
Kemristekdikti dan LPDP,8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta
bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
, Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000( )
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 7
FORMULIR : E
RIWAYAT HIDUP DAN PENDIDIKAN DOSEN CALON PENERIMA BUDI-DN
Riwayat Hidup
a. Nama Lengkap : ...........................................................................................................................
b. Tgl Lahir/Umur : ...........................................................................................................................
c. Tempat Lahir : ...........................................................................................................................
d. Jenis Kelamin : (Pria/Wanita) *)
e. Golongan Darah : ...........
f. A g a m a : ...........................................................................................................................
g. Mobile Phone (HP) : ...........................................................................................................................
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : ............................................................. (dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : ..............................................................................................
Tahun masuk,................................................ tahun lulus, .............................................................
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :.........................................
b. Pendidikan Pascasarjana (S2) :
Lembaga Pendidikan : ..............................................................(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan/PS : ...............................................................................................................
Tahun masuk,.................................................tahun lulus, .............................................................
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) :.........................................
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 8
Pekerjaan (isi menurut pendidikan program S2 / S3) :
(a) Dosen Tetap
di Perguruan Tinggi :.....................................................................................................................
Jurusan/PS : ......................................................................................................................................
Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang (dua tahun terakhir) : .............
..................................................................................................................................................................
(b) Menjabat jabatan struktural sebagai : ................................................................................
(c) Jabatan fungsional : .....................................................................................................................
(Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala)
(d) Alamat Kantor : .............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Telepon : .............................................................................................................................................
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 9
Yang Menyatakan,
(….................................................................)
FORMULIR : F-1 (500-700 kata)
ESSAY tentang KONTRIBUSIKU BAGI INDONESIA
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 10
FORMULIR : F-2 (500-700 kata)
ESSAY tentang SUKSES TERBESAR DALAM HIDUPKU
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 11
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Formulir pendaftaran sebagai mahasiswa Program Doktor
2. Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1/S2) dilegalisir.
3. Salinan Keterangan terkait informasi DOSEN TETAP yang bisa diunduh Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDPT) DITJEN SUMBER DAYA IPTEK & PENDIDIKAN TINGGI (http://forlap.dikti.go.id)
4. Hasil print out pendaftaran BUDI-DN online yang bisa diakses pada http:// budi . ristek dikti.go.id/bppdn
5. Copy TPA dan TOEFL (dengan syarat minimal bergantung pada ketentuan PRODI yang dituju)
Formulir & seluruh lampiran di copy dan dijilid jadi satu (kecuali lampiran 1 dipisah atau tidak perlu dijilid), masing-masing sebanyak 2 rangkap (asli untuk Ps UB dan copy untuk sekretariat PPs Fakultas (untuk lampiran 1 cukup copy-an).
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 12
KETENTUAN BAGI CALON PENERIMA BUDI-DNProgram Pascasarjana Universitas Brawijaya
1. Permohonan untuk memperoleh BUDI-DN harus mendapat persetujuan dan diajukan oleh Rektor/Ketua Perguruan Tinggi asal calon penerima BPP-DN kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Brawijaya. Bagi calon penerima BUDI-DN yang berasal dari PTS, persetujuan dan usulan calon penerima BUDI-DN harus memperoleh rekomendasi dari pihak Kopertis Wilayah setempat (Formulir B-2 & C-2).
2. Usia maksimum yang diperbolehkan untuk menjadi calon penerima BUDI-DN adalah 50 tahun pada bulan Desember tahun 2017.
3. Program Studi yang ditawarkan dalam BUDI-DN Tahun 2017 di Program Pascasarjana UB adalah Program Studi yang akreditasinya masih berlaku & nilai akreditasi minimal B.
4. Calon penerima BUDI-DN hanya diperbolehkan mengajukan usulan kepada satu Perguruan Tinggi (PT) Penyelenggara PPs.
5. Beasiswa tidak diberikan kepada calon penerima yang pernah menerima BUDI-DN pada jenjang pendidikan Pascasarjana yang sama.
6. Beasiswa tidak diberikan kepada mereka yang sedang menerima beasiswa (yang meliputi: biaya hidup, biaya domisili, biaya buku, biaya penelitian & biaya pengelolaan/SPP) dari sumber dana Pemerintah RI.
7. Beasiswa diberikan kepada calon penerima BUDI-DN yang berstatus Mahasiswa Baru, dengan jangka waktu 36 bulan untuk Program Doktor (S3).
8. Calon penerima BUDI-DN harus telah memenuhi syarat akademik dan administrasi (termasuk persyaratan TPA dan TOEFL) untuk diterima sebagai mahasiswa Program Studi S3 di Universitas Brawijaya (dilampiri dengan surat penerimaan sebagai mahasiswa program studi ybs).
9. Setelah menyelesaikan studi, penerima BUDI-DN diwajibkan untuk kembali mengabdi ke Perguruan Tinggi asal selama (1n+1) tahun (n adalah lama tahun menerima BUDI-DN).
10. Penerima BUDI-DN diwajibkan untuk mengikuti seluruh ketentuan akademik yang berlaku di Program Pascasarjana Universiats Brawijaya dan melaporkan tanggal serta bulan kelulusan pada bulan yang sama dengan tanggal kelulusan, kepada PsUB, dengan mengisi form monitoring & evaluasi (MONEV).
11. Penerima BUDI-DN tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan Program Studinya selama beasiswa belum selesai/habis.
12. Penerima BUDI-DN yang tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas dikenakan sanksi, yaitu mengembalikan dana BUDI-DN sebesar yang dikeluarkan oleh Pemerintah di tambah 100% ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) melalui mekanisme pengembalian yang berlaku.
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2017 | 13
Lembar ini hanya berupa informasi dan tidak dikumpulkan bersama formulir yang lain
