Form Pendaftaran Iydcamp 2015

www.indonesianyouthdream.org INDONESIAN YOUTH DREAM CAMP [email protected] Yogyakarta, 20-22 Nopember

2015 Narahubung : +6285790292520

Formulir Pendaftaran IYDCamp 2015

FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASIINDONESIAN YOUTH DREAM CAMP 2015

YOGYAKARTA, 20-22 NOVEMBER 2015

Bagian 1 – Data Pribadi

Data Pribadi (tidak mempengaruhi penilaian)

Nama LengkapRICHO HARDIANSYAH

Nama PanggilanRICHO

Tempat, Tanggal Lahir Lubuklinggau, 10 Oktober 1995

AgamaIslam

Jenis KelaminLaki - laki

Alamat LengkapJl. Rawamakmur rt.08 rw.05. kota bengkulu

Motto Hidup

Hobi Seni fotography,menulis,olahraga beladiri,

Pendidikan (tidak mempengaruhi penilaian)

Nama InstitusiUniversitas Bengkulu

Tahun Masuk2012

Jurusan Teknik Informatika

Indeks Prestasi Kumulatif (Khusus Mahasiswa) 2.56

Kontak (tidak mempengaruhi penilaian)

Pas

Foto

TERBARU

PETUNJUK : Silahkan isi formulir pendaftaran ini dengan jelas dan lengkap, sesuai dengan petunjuk yang diberikan. Apabila terdapat ketidaksesuaian maka akan dilakukan pengurangan poin. Isi dengan sebaik-baiknya. File pendaftaran ini dikirimkan dalam format PDF, khusus untuk lembar pernyataan harus di tanda tangani terlebih dahulu.

Selamat berjuang, sampai bertemu di Yogyakarta!!


2015 Narahubung : +6285790292520


Telepon-

Handphone 082175311000

Email [email protected]

URL Facebookhttps://www.facebook.com/richo.hardiansyah

URL Twitterhttps://twitter.com/richohardiansya

URL Instagram https://instagram.com/richohardiansyah1010/

URL Blog/Website -

Media sosial lainnya -

Kontak Darurat

NamaYura pinata

HubunganSahabat

Nomor Telepon/Handphone085268418571

Alamat LengkapJl.adius 08 rt.07. rw.02 padang nangka bengkulu

[email protected]


2015 Narahubung : +6285790292520


Bagian 2 - Pengalaman Organisasi, Kepanitiaan dan Prestasi

*Isi dengan detail dan rinci, Jumlah kolom dapat ditambahkan sesuai kebutuhan, Maksimal paling lama 3 tahun terakhir

**Contoh ruang lingkup kegiatan : Sekolah, Jurusan, Fakultas, Universitas, Regional, Provinsi, Nasional dan Internasional

Organisasi dan Komunitas

No. Nama Organisasi /Komunitas

Posisi Tahun/Periode Ruang Lingkup

1 OSIS Ketua Umum 2010/2011 SMA N 5 Kota Lubuklinggau,(Sumsel)

2 ANN ( Assosiasi Nasyid Nusantara)

Koordianator Pengkaderan

2012/2013 Kota LubukLinggau

3PERMIKOMNAS( Perhimpunan Mahasiswa Infornatika Komputer Nasional)

Anggota 2013/2014 Nasional

4 HIMATIF ( Himpunan Mahasiwa Informatika)

Ketua Divisi Bidang Kerohanian

2013/2014 Universitas Bengkulu

5 Earth Hour Anggota 2013/2014 Nasional ( Regional Provinsi Bengkulu)

6 CZC ( Creative Zone Community)

Ketua Divisi Seni dan Budaya

2014/2015 Provinsi Bengkulu

7 UKM Fotography dan Jurnalistik Teknik

Ketua Umum 2014/2015 Universitas Bengkulu


2015 Narahubung : +6285790292520


Kepanitiaan

No. Nama Acara Jabatan Tanggung Jawab Tahun Ruang Lingkup

1 Konservasi Alam Pulau Enggano

Koodinator Fotography

Pendokumentasian. 2013 Universitas Bengkulu

2 Informatika Primer League.

Koodinator Dokumentasi

pendokumentasian 2013 Universitas Bengkulu

3 KBS ( Kemah Bakti Sosial)

Ketua Panitia Mengkoodinir seluruh kepanitiaan

2013 Uniiversitas Bengkulu

4 MABIT ( Malam Bina Iman Taqwa)

Ketua Panitia Mengkoodinir seluruh Kepanitiaan

2013 Universitas Bengkulu

5 ICD Project Koodinator Acara Mengkoodinator acara

2014

6 IT EXPO Wakil Ketua Mengkoodinir Keanitiaan


7 Kampanye Lingkungan dan penghematan lisrik

Koodinator Acara Mengkoodinir Acara 2014 Provinsi Bengkulu

8 IT – Goes To Schoool Koodinator acara Mengkoordinir acara 2014 Universitas Bengkulu

9 Workshop Menulis Karya Fiksi

Koodinator Acara Mengkoodinir Acara 2015 Provinsi Bengkulu

10 Pelatihan Fotography dan Jurnalistik

Ketua panitia Mengkoodinir kepanitiaan


Prestasi

No. Nama Acara Deskripsi Kompetisi

Penyelenggara Prestasi Tahun Ruang Lingkup

1 Pecan olah raga siswa Nasional O2SN

Pencak Silat Dinas Pendidikan Kota Lubuklinggau

Juara 2 cabang laga kelas C Putra

2011 Kota Lubuklinggau

2 SEMARAK MILAD IMM KE-47 “ IMM BERKARYA MUHAMMADIYA

Festival Nasyid Se -Sumbagsel

Universitas Muhammadiyah Palembang

Juara 1 Festival Nasyid

2012 Se -Sumbagsel


2015 Narahubung : +6285790292520


H BERJAYA”

3 Festival Anak Soleh Festival Nasyid Se kota lubuklinggau dan muratara

ANN ( Assosiasi Nasyid Nusantara)

Juara 1 Festival Nasyid

2012 Kota Lubuklinggau dan Musi Rawas

Pelatihan/Seminar/Workshop/Kursus

No. Nama Pelatihan/Seminar/Workshop/Kursus Penyelenggara Tahun/Periode

1 Pelatihan kepemimpinan pengurus OSIS Dinas pendidikan propinsi Sumatera Selatan

2011

2 Mindset Motivation Traning D’transformasi Kota Lubuklingau

2011

3 Pelatihan Managemen Organisasi Universitas Bengkulu 20124 Seminar Broadband Goes To Kampus Telkomsel 20125 GEOINFORMATIC SYSTEM Universitas Bengkulu 20126 ROBITIKA DAN KENDALI CERDAS Universitas Bengkulu 20127 Seminar Lingkungan Universitas Bengkulu 20138 Seminar Nasional Overclocking PERMIKOMNAS

Korda Bengkulu2014

9 Seminar Menuju Pembentukan Komunitas ASEAN 2015

Kementrian Luar Negeri Republik Indonesia

2015

10 Pelatihan Karya Tulis Ilmiah Universitas Bengkulu 2015

Riwayat Kesehatan (tidak mempengaruhi penilaian)

Apakah kamu memiliki riwayat penyakit?

Apakah kamu memiliki alergi makanan?


2015 Narahubung : +6285790292520


Bagian 3 – Tentang Anda dan IYD

1. Ceritakan tentang diri Anda! (Maksimal 100 kata)

2. Jelaskan 3 mimpi terbesar Anda dan bagaimana cara Anda meraih mimpi-mimpi Anda tersebut? (Maksimal 150 kata)


2015 Narahubung : +6285790292520


3. Apa yang Anda ketahui tentang Indonesian Youth Dream Camp 2015? (Maksimal 100 kata)

4. Apa motivasi Anda mengikuti IYDCamp 2015? (Maksimal 100 kata)

5. Apa yang membuat Anda merasa pantas dan mengapa kami harus memilih Anda menjadi salah satu Delegasi terpilih IYDCamp 2015?

6. Apabila anda terpilih sebagai Delegasi, kesenian dan kebudayaan daerah apa yang bisa anda tampilkan di IYDCamp 2015?


2015 Narahubung : +6285790292520


Tambahan

Darimana anda mengetahui informasi tentang IYDCamp 2015?

WebsiteFacebookTwitterInstagramLinePosterTemanDll

Silahkan tuliskan disini :

LEMBAR PERNYATAAN

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti IYDCamp yang akan diselenggarakan pada tanggal 20-22 Nopember 2015 di Yogyakarta. Saya (Nama Lengkap) menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah BENAR dan dapat saya pertanggungjawabkan. Apabila terbukti bahwa data yang saya berikan tidak dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya maka saya bersedia untuk di diskualifikasi dari seleksi Indonesian Youth Dream Camp 2015. Saya akan mematuhi semua peraturan yang


2015 Narahubung : +6285790292520


telah ditetapkan oleh panitia dan saya telah mendapat izin dari kedua orang tua untuk mengikuti IYDCamp 2015.

……………, September 2015

Ttd

(Nama Pendaftar)

Form Pendaftaran Iydcamp 2015

Documents

Transcript of Form Pendaftaran Iydcamp 2015