Form Pendaftaran (1)
2
DATA PESERTA NAMA LENGKAP & GELAR : ALAMAT LENGKAP : KODE POS : KOTA : INSTITUSI : TELP/ HP : ........................................FAX : ........... .................... E-MAIL : DATA SPONSOR Nama : ............................................................ ....... Jabatan : ............................................................ ....... Perusahaan : ............................................................ ....... Telp/HP : ............................................................ ....... E-mail : ............................................................ ........ REGISTRATION FEE WORKSHOP Sebelum 28 Februari 2015 Setelah 28 Februari 2015 Safe Thyroid Surgery Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 Osteosyntesis Fracture Maxillofacial Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 Safe Thyroid Surgery Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 Osteosyntesis Fracture Maxillofacial Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 A-V Shunt Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisis Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 Local Flap Reconstruction Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 Perioperatif Care Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000 Trauma Update Rp. 3.500.000 Rp. 4.000.000 Medical Fotography Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
description
form
Transcript of Form Pendaftaran (1)
DATA PESERTA NAMA LENGKAP & GELAR : ALAMAT LENGKAP : KODE POS : KOTA: INSTITUSI : TELP/HP : ........................................FAX : ............................... E-MAIL :
DATA SPONSOR Nama : ...................................................................Jabatan : ................................................................... Perusahaan : ...................................................................Telp/HP : ...................................................................E-mail : .................................................................... REGISTRATION FEE WORKSHOP Sebelum 28 Februari 2015 Setelah 28 Februari 2015
Safe Thyroid Surgery Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Osteosyntesis Fracture Maxillofacial Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Safe Thyroid Surgery Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Osteosyntesis Fracture Maxillofacial Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
A-V Shunt Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Continuous AmbulatoryPeritoneal Dialisis Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Local Flap Reconstruction Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Perioperatif Care Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Trauma Update Rp. 3.500.000 Rp. 4.000.000
Medical Fotography Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
Basic Surgical Skill Rp. 2.500.000 Rp. 3.000.000
*Catatan: Peserta Workshop wajib menjadi peserta Simposium Beri tanda (x) pada kolom yang akan anda ikuti SIMPOSIUMSebelum 28 Februari 2015 Setelah 28 Februari 2015
Residen / Dokter Umum Rp. 2.000.000 Rp. 2.500.000
Dokter Spesialis (PABI) ** Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Dokter Spesialis (Non PABI) Rp. 3.000.000 Rp. 3.500.000
Ladies Program Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
Total Biaya Registrasi Rp.Rp.
**Catatan: Sudah termasuk IURAN PABI sebesar Rp. 1.000.000,- PEMBAYARAN TRANSFER Bank CIMB Niaga Atas Nama : Panitia P2B2 PABI 2015 No. Rek. : 833-01-00013-001
CASH (ALAMAT SEKRETARIAT) SMF Bedah RSUD Dr. Saiful Anwar, Jl. JA. Suprapto No.2 Malang, Jawa Timur, Indonesia Telp/Fax: 0341-335454 Email: p2b2pabi [email protected]
