PELAYANAN INFORMASI OBATInstalasi Farmasi – Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU Dr. Soetomo

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo 6-8 Surabaya – 60286Jawa Timur – Indonesia

Telp. (031) 5501582, 5501789, 5033870 Fax (031) 5501570, 5020453email : pio_soetomo@telkom.net, piosoetomo@gmail.com, nunzairina@telkom.net

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No. () : Tanggal : / / Jam : BBWI

Pemohon : Dokter Tenaga PerawatanFarmasis Asisten ApotekerLain – lain

Nama Pemohon :

Unit Kerja : Telp.

Uraian Permohonan :

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien : Usia : Hamil / Menyusui :

Fungsi ginjal : Fungsi hati :

Hasil kultur :

Jenis Permohonan :

Indikasi Harga Obat Lama pemberian Perhitungan Farmasi

Farmakoterapi Dosis Stabilitas Identifikasi

Farmakologi Frekuensi pemberian Interaksi obat Ketersediaan obat

Farmakokinetik Saat Pemberian Kompabilitas Perundang-undangan

Farmakodinamik Cara pemberian ESO Lain-lain

Referensi () :

Jawaban () :

Jawaban diberikan oleh () :

Tanggal : / / () Jam : BBWI ()

Catatan : () = Diisi oleh tim PIO

( Revisi Agustus 2007 )