Form Data Standar Pelayanan, SDM, Peralatan, Adminstrasi REGIONAL

8/18/2019 Form Data Standar Pelayanan, SDM, Peralatan, Adminstrasi REGIONAL

1/25

Nama RS BLUD RSUD Dr.Jenis RS Umum/KususKelas RS Tipe !Kepemilikan "#$DA A!#H SNama Direktur RS dr. AK$AL JA%A

Alamat/L'kasi RSa. "r'pinsi A!#H(. Ka(/K'ta A!#H S#LATAN). K'de "'s *+,-,d. Telep'n 0102 *-3-3e. Telep'n Ba4. Umum/Humas 55555556. %e(site

7asilitas Tempat Tidur Rawat &nap

a. TT "erinatal'4i -0 Tempat Tidur (. TT Kelas 99&" : Tempat Tidur ). TT Kelas 9&"/UTA$A ;d. TT Kelas & * Tempat Tidur e. TT Kelas && -- Tempat Tidur 6. TT Kelas &&& -+, Tempat Tidur 4. TT Tanpa Kelas 5555555

&!U 3 Tempat Tidur B"&!U 1 Tempat Tidur N&!U 1 Tempat Tidur &n

H!U ;!&!U ;TT Ruan4 U AKR#D&TAS&T&$ "#RS&A"AN AKR#D&TAS& RS >D=KU$#N S=" >!L&N&!AL "ATH%AY >S#L7 ASS#ST$#NT >"=A "lan =6 A)ti'n A))reditati'n2 >STATUS AKR#D&TAS& Tin4kat Dasar

"#N#TA"AN RS "#ND&D&KAN >

INSTRUMEN ADMINISTRASI LPADA RUMAH SAKIT RUJUKAN R

rsudya_ttun@y

mailto:[email protected]:[email protected]


2/25

$'UK#RJASA$A D#NS&ST#R H=S"&TAL >LAB=RAT=R&U$ >"#NAN"#NAN

"#NAN

>

K=$&T# ""& >K=$&T# HTA >K=$&T# K"RS >K=$&T# K+RS >K=$&T# ""RA >

S"& >UN&T "#N!#K=$&T# 7AR$AS& DAN T#RA"& >K=$&T# K#"#RA%ATAN >K=$&T# #T&K HUKU$ >

S#RT&7&KAT DAN "#R&J&NAN T#RKA&T "#RU$AHSAK&TAN>

Serti6ikasi


3/25

. Yuliddin Away Tapaktuan

LATAND&

55.5555555..

B'82

55.5555555..'8 Bayi2

ku(at'r2

55.5555555..

KONDISI SAAT INI KET

Ada

Ada

Ada Ada Ada Ada Ada

Ada

INNYAEGIONAL

hoo.com

mailto:[email protected]:[email protected]


4/25

Ada Ada Ada Ada Ada

Ada

Ada

Ada

Ada Ada Ada Ada Ada

AdaTidak Ada Ada Ada

Ada

Ada

Ada


5/25

INSTRUMEN STANDAR P

PELAYANAN

I PELAYANAN MEDIKA PELAYANAN GAWAT DARURAT

B PELAYANAN RAWAT JALAN- Spesialis Dasar * Spesialis Lainnya

C PELAYANAN RAWAT INAP

- K#LAS &&&* K#LAS &&+ K#LAS & K#LAS 9&"

D PELAYANAN INTENSIF

- H!U

* &!U+ N&!U "&!U

E PELAYANAN KAMAR OPERASI

F PELAYANAN HAEMODIALISA

G PELAYANAN REHAB MEDIK

H PELAYANAN FORENSIK

I PELAYANAN RADIOTERAPI

II PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

A "elayanan Radi'l'4i- Radi'l'4i Dia4n'stikB "elayanan La('rat'rium

- La( "at'l'4i Klinik* La( $ikr'(i'l'4i+ "elayanan "at'l'4i Anat'mi "elayanan Bank Dara

! "elayanan 7armasi

D Sterilisasi terpusat &SSB / !SSD2# "elayanan


6/25

ELAYANAN RS RUJUKAN REGIONAL

STANDAR KONDISI SAAT INI KET

L#9#L &&& Sesuai

SesuaiSesuai

Ada Ada Ada Ada

Tidak Ada

Ada Ada Ada Ada

Tidak Ada Ada Ada Ada

> Ada

> Ada> Ada> Tidak Ada> Ada

> Ada

> Ada> Ada

> Ada

v Adav Adav Adav Adav Adav Adav Ada

-* "'liklinik Dasar dan 3Spesialis Lain2


7/25

A. Kete-

*B. Kete-*+

!. Kete-*+

1D. Kete-*+10,3:

----*-+

#. Kete-*+

7. Keten-*+


8/25

H. Kete-

*&. Keten

-*+10,3:

---


9/25

INSTRUMEN STANDAR SDM RS RUJUK

JENIS SDM

a4aan medik CD'kter Umum

D'kter asi / #nd'd'nsiSu( Spesialis =rt'd'nti

a4aan Ke6armasian Ap'teker

Tena4a Teknis Ke6armasian


10/25

a4aan Keperawatan"erawata. Rawat &nap(. Rawat &ntensi6 Bidana4aan lainnya Analis

Radi'4ra6er Radi'terapis7isi'terapis=kupasi terapiTerapi wi)ara=rt'tik "r'st'tikRe6raksi'nisTena4a


11/25

N REGIONAL

STANDAR KETERANGAN

-* -

+ +

+ *+ *+ *+ *

* -***

*

---------

----

----

---

,

-*

-*

KONDISISAAT INI

"alin4 sedikit memiliki3 tena4a spesialis lain

"alin4 sedikit memiliki* tena4a su( spesialis

dasar

"alin4 sedikit memiliki, tena4a ap'teker

"alin4 sedikit memiliki-* tena4a teknis

ke6armasian


12/25

*C+ TT -,-C- TT *,

+

-,

-

:

*,0


13/25

INSTRUMEN STANDAR PERALATAN RS RUJUKAN REGIONAL

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN

I PELAYANAN GAWAT DARURATa Triase

- Kursi R'da/%eel !air > Ada* Stret)er/Brankar > Ada+ "')ket "ulse =8imetri > Tidak Stet's)'pe/Stet'sk'p > Ada1 Tensimeter Di4ital/ Spy4m'man'meter Di4ital > Tidak

0 Tensimeter Anaer'id/ Spy4m'man'meter Aner'id > Ada, Term'meter Di4ital > Ada3 Tim(an4an Bayi/&n6ant %ei4tin4 S)ale/Ba(y %ei4tin4 S)ale > Ada: Tim(an4an Dewasa > Ada

b Ressi!asi

- De6i(rilat'r > Tidak* Resusitat'r Kit/Resu)itati'n Bay > Tidak+ #mer4en)y Tr'lley/ ; Tidak Resu)itati'n !ras !art Tidak1 7ilm 9iewer > Ada0 Lampu "eriksa/#8aminati'n Lamp/Han4in4 Lamp > Tidak, Laryn4's)'pe > Tidak3 Ne(ulier > Ada: "ulse =8imetry/"'rta(le "ulse =8imetri > Tidak- Stet's)'pe/Stet'sk'p > Ada

-- Su)ti'n "ump "'rta(le/Aspirat'r/9a)uum > Ada-* &n6usi'n "ump > Tidak-+ Syrin4e "ump > Tidak- Bed "atient #le)tri)/Tempat Tidur "asien #lektrik > Tidak-1 Bed "atient $anual/Tempat Tidur "asien $anual > Ada-0 Spy4m'man'meter Di4ital/Tensimeter Di4ital > Tidak-, Spy4m'man'meter Aner'id/Tensimeter Anaer'id > Ada-3 Term'meter Di4ital > Ada

" Ti#$a%a#

- Tidak+ Lampu "eriksa/#8aminati'n Lamp/Han4in4 Lamp > Ada =peratin4 Lamp $'(ile > Tidak1 $in'r Sur4ery Set > Ada0 Bed "atient #le)tri)/Tempat Tidur "asien > Tidak

, Bed "atient $anual/Tempat Tidur "asien $anual > Ada$ Is&'asi

- Bed "atient #le)tri)/Tempat Tidur "asien #lektrik > Tidak* Bed "atient $anual/Tempat Tidur "asien $anual > Ada+ Bed Side $'nit'r/"atient $'nit'r/"asien $'nit'r "arameter > Tidak #mer4en)y Tr'lley/Resu)itati'n !ras !art > Tidak1 =8y4en !'n)entrat'r "'rta(le > Ada0 Stet's)'pe/Stet'sk'p > Ada, Spy4m'man'meter Di4ital/Tensimeter Di4ital > Tidak3 Spy4m'man'meter Aner'id/Tensimeter Anaer'id > Ada: Term'meter Di4ital > Ada

e Obser(asi

- Stret)er/Brankar > Ada* Bed Side $'nit'r/"atient $'nit'r/"asien $'nit'r "arameter > Tidak+ De6i(rilat'r > Tidak

#! Tidak-* Syrin4e "ump > Tidak-+ Spy4m'man'meter Di4ital/Tensimeter Di4ital > Tidak- Spy4m'man'meter Aner'id/Tensimeter Anaer'id > Ada

II PELAYANAN PENYAKIT DALAMa K'i#i% )Ra*a! +a'a#,

- 7ilm 9iewer > Ada* #8aminati'n Ta(le/$e@a "eriksa/Tempat Tidur "eriksa > Ada

+ $edi)al 7las Li4t/"en Li4t > Tidak Stet's)'pe/Stet'sk'p > Ada1 Spy4m'man'meter Aner'id/ Tensimeter Anaer'id > Ada0 Spy4m'man'meter Di4ital/ Tensimeter Di4ital > Tidak, Term'meter di4ital > Tidak

b Ka-ar !i#$a%a#

- $e@a "eriksa/Tempat tidur periksa/#8aminati'n Ta(le > Ada* Tensimeter Di4ital/Spy4m'man'meter Di4ital > Tidak+ Tensimeter Anaer'id/ Spy4m'man'meter Aner'id > Ada 7ilm 9iewer > Ada1 $edi)al 7las li4t/"en Li4t > Ada0 Stet's)'pe/Stet'sk'p > Ada, Term'meter Di4ital > Ada3 #mer4en)y tr'lley/Resu)itati'n !ras !art > Tidak: De6i(rilat'r > Tidak

- $in'r Sur4ery Set > Tidak-- Le>er Bi'psi Set Jarum Bi'psi kusus2 > Tidak-* Set Aspirasi Sumsum Tulan4 Belakan4 Jarum Kusus2 > Tidak-+ Renal Bi'psi Set Jarum #kspl'rasi Jarum Bi'psi US< Tru !ut Needle2 > Tidak- Su)ti'n pump "'rta(le/Aspirat'r/9a)uum > Tidak-1 #! Tidak

" Ra*a! i#a

- Bed Side $'nit'r/ Bed;"atient $'nit'r/"atient $'nit'r > Tidak* De6i(rilat'r > Tidak+ #!


14/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN0 #NT #8aminati'n set > Tidak, 7ilm 9iewer > Tidak3 &n6usi'n pump > Tidak: Lampu "eriksa/#8aminati'n Lamp/Han4in4 lamp > Tidak- $atras Deku(itus > Tidak-- $in'r Sur4ery set > Ada-* Ne(ulyer > Ada-+ "en Li4t / $edi)al 7las li4t > Tidak- "ulse =8imeter/"ulse =8imetry/=ksi4en Saturasi > Tidak-1 Stet's)'pe / Stet'sk'p > Ada-0 Su)ti'n "ump "'rta(le/Aspirat'r/9a)uum > Tidak-, Syrin4e "ump > Tidak-3 Bed "atient #le)tri)/Tempat Tidur "asien #le)tri) > Tidak-: Bed "atient $anual/Tempat Tidur "asien $anual > Ada* Spy4m'man'meter Aner'id/ Tensimeter Anaer'id > Ada*- Spy4m'man'meter Di4ital/ Tensimeter Di4ital > Tidak** Term'meter Di4ital > Ada*+ Tim(an4an "asien > Ada

III PELAYANAN BEDAHa

- Stet's)'pe/Stet'sk'p > Ada* $e@a "eriksa/ Tempat tidur periksa/#8aminati'n Ta(le > Ada+ "en Li4t/$edi)al 7las li4t > Tidak Re6leks Hammer > Tidak

1 T!D/Trans)ranial D'ppler > Tidak0 Spy4m'man'meter Aner'id/ Tensimeter Anaer'id > Ada, Spy4m'man'meter Di4ital/ Tensimeter Di4ital > Tidak3 Head Lamp/Lampu Kepala > Tidak: Lampu "eriksa/#8aminati'n Lamp /Han4in4 Lamp > Tidak- Term'meter Di4ital > Ada-- 7ilm 9iewer * slides > Ada-* Alat pem(uka 4ips manual dan elektri)2 > Tidak-+ Su)ti'n "ump "'rta(le/Aspirat'r/9a)uum > Tidak

b Ka-ar Ti#$a%a#

- Stet's)'pe / Stet'sk'p > Ada* Spy4m'man'meter Aner'id/ Tensimeter Anaer'id > Ada+ Spy4m'man'meter Di4ital/ Tensimeter Di4ital Tidak $e@a "eriksa/ Tempat tidur periksa/#8aminati'n Ta(le > Ada1 Lampu "eriksa/#8aminati'n Lamp/Han4in4 Lamp > Tidak

0 $in'r Sur4ery Set > Ada, !ir)umsisi set > Tidak3 #le)tr')auter > Tidak: #mer4en)y Set > Tidak- He)tin4 set > Ada-- L'kal Anestesi Set > Ada-* Su)ti'n "ump > Tidak-+ Sterilisat'r kerin4 > Ada

" Ra# ersiaa# )sebe'- Oerasi,

- Stet's)'pe/Stet'sk'p > Ada* Spy4m'man'meter Aner'id/ Tensimeter Anaer'id > Ada+ Spy4m'man'meter Di4ital/ Tensimeter Di4ital > Tidak Bed Side $'nit'r/Bed;"atient $'nit'r/"atient $'nit'r > Tidak1 7ilm 9iewer * slides > Tidak0 Su)ti'n "ump "'rta(le/Aspirat'r/9a)uum > Tidak

, =8y4en Saturatie > Tidak$ Ka-ar Be$a0- =peratin4 Ta(le > Ada* $ay' Ta(le > Ada+ =peratin4 Lamp !eilin4 Type > Ada Lampu "eriksa/#8aminati'n Lamp/Han4in4 Lamp > Ada1 #TT L$A Nas'tra)eal Dewasa dan "ediatri) > Ada0 Larin4's)'pe Set Dewasa Dan "ediatri)2 > Ada, 7i(er =pti) > Ada3 $esin Anestesi > Ada: De6i(rilat'r > Tidak- 9entilat'r Anestesi > Ada-- #le)tr' Sur4ery Unit #SU2 > Ada-* Aut'kla6 > Tidak-+ $a@'r Sur4ery &nstrument Set Untuk Kepala Dewasa Dan "ediatri)2 > Tidak

- B'r Tidak-1 $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk leer Dewasa dan pediatri)2 > Tidak-0 $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk t'rak dan )ardia) Dewasa >/; Tidak-, $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk t'rak dan )ardia) Ba(y >/; Tidak-3 $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk a(d'men Dewasa > Tidak-: $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk a(d'men pediatri) > Tidak* $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk ur'l'4i Dewasa > Tidak*- $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk ur'l'4i pediatri) > Tidak** $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk (eda plastik ; Tidak*+ $a@'r Sur4ery &nstrument Set untuk >askuler ; Tidak* $inimal in>asi>e sur4ery set >/; Tidak*1 $astekt'mi set > Tidak*0 =peratin4 $i)r's)'pe > Ada*, !;Arm > Ada*3 &n6usi'n pump > Ada*: Su)ti'n pump > Ada+ "atient $'nit'r > Ada+- "atient Stra)er > Ada+* Syrin4e "ump > Ada++ #nd's)'py THT Br'n)'s)'py 4astr')'s)'py )'l'n's)'py > Tidak+ #nd's)'py THT Br'n)'s)'py 4astr')'s)'py )'l'n's)'py #R!" > Tidak+1 !ry' sur4ery ; Tidak+0 $i)r'wa>e > Tidak+, !aptrit'n Ultra S'ni) Aspirati'n !USA2 ; Tidak+3 Harm'ni) S)alpel > Tidak+: !aiman Seal and !uttin4 De>i)e > Tidak US< 4uided > Tidak- Bl''d Tidak* #le)tr'lyte Analyer > Tidak+ !!T9 7'r =perati'n >/; Tidak

e Re"&(er1 R&&-

- Bed Side $'nit'r > Tidak

K'i#i% )Ra*a! Ja'a#,


15/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN* "atient Stra)er > Tidak+ De6i(rilat'r > Tidak #mer4en)y tr'lley > Tidak1 &n6usi'n pump > Tidak0 Su)ti'n pump > Tidak

2 Ra*a! Be$a0 U--

- H'spital Bed > Ada* Stet's)'pe > Ada+ Brand)ard > Ada &n6usi'n pump > Tidak1 #8aminati'n lamp > Tidak0 Syp4m'man'meter > Ada, 7ilm >iewer > Ada3 $in'r Sur4ery &nstrument Set > Ada: Set "erawatan Luka > Ada- #mer4en)y Set > Tidak

I3 PELAYANAN KESEHATAN ANAKa K'i#i% )Ra*a! Ja'a#,

- #!< > Tidak* &n6ant dan (a(y pediatri) resusitati'n > Ada+ &n6ant dan (a(y pediatri) Stet's)'pe > Ada #8aminati'n lamp > Ada1 Syp4m'man'meter den4an manset untuk (ayi dan anak > Ada0 &n6ant dan (a(y wei4tin4 s)ale > Ada

, Term'meter re)tal > Tidak3 Term'meter a8ial > Ada: Re6le8 Hammer > Tidak- )'ld )ain C Kulkas 9aksin > Tidak-- Term's "'rta(le > Tidak-* 9ena se)ti'n set > Tidak-+ Ba(y Su)ti'n pump > Tidak- =8y4en set dan 6l'w meter > Tidak-1 Ne(ulier > Tidak-0 T'n4ue spatel Stainless steel 2 > Ada

b Pera*a!a# A#a%

- Dia4n'sti) Set > Tidak* #! Ada-- Su)ti'n "ump "'rta(le/Aspirat'r /9a)uum > Ada-* Syrin4e "ump > Tidak-+ &n6usi'n "ump > Tidak- Stet'sk'p &n6ant/Ba(y/ Stet'sk'p Bayi > Ada

-1 Spy4m'man'meter Aner'id/ Tensimeter Anaer'id Den4an $anset Untuk Bayi Dan Anak > Ada

-0 Spy4m'man'meter Di4ital/ Tensimeter Di4ital Den4an $anset Untuk Bayi Dan Anak > Tidak

-, Term'meter Di4ital > Ada

-3 Dia4n'sti) Set > Tidak" Peri#a!&'&i- &n)u(at'r > Ada* &n6ant %armer > Ada+ Ba(y Su)ti'n pump > Ada &n6ant dan (a(y wei4tin4 s)ale > Ada1 &n6ant stet's)'pe > Ada0 Syp4m'man'meter den4an manset untuk (ayi dan anak > Ada, Term'meter Re)tal > Tidak3 Term'meter A8ial > Ada: T'n4ue Spatel > Ada- "'t' Terapy > Ada-- Ba(y Resusitasi'n Set > Ada-* &n6usi'n "ump > Ada-+ Syrin4e "ump > Ada- Ba(y #8aminati'n ta(le > Ada-1 #8aminati'n lamp > Ada-0 Bed Side $'nit'r > Ada-, Re6le8 ammer > Tidak-3 "'n' !ardi'4rap > Ada-: &ntu(ati'n set > Tidak

$ Ra# Ba1i

- Lum(al needle "un)ti'n > Tidak* &n)u(at'r > Ada+ &n)u(at'r Transp'r > Tidak Ba(y Resusitasi'n Set > Ada1 Ba(y Su)ti'n pump > Ada0 &n6ant Stet's)'pe > Ada, Syp4m'man'meter den4an manset untuk (ayi dan anak > Ada3 Term'meter re)tal > Tidak: Term'meter a8ial > Ada- Re6le8 ammer > Tidak-- T'n4ue Spatel > Ada-* Tempat tidur (ayi > Ada-+ 9ena se)ti'n set > Tidak- &n6ant %armer > Ada

3 PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIa K'i#i% )Ra*a! Ja'a#,

- $e@a "eriksa Ke(idanan > Ada* $e@a "eriksa Ada+ Tim(an4an Dewasa > Ada Tensimeter > Ada1 Stet'sk'p > Ada0 D'ppler > Ada, #8aminati'n lamp > Ada3


16/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN: "ap Smear Kit > Ada- &UD kit > Ada-- &mplant kit > Ada-* US< Trans>a4inal > Tidak-+ US< dimensi ; Tidak- US< + dimensi > Tidak-1 US< * dimensi > Ada-0 !'lp's)'py > Tidak-, 7'r)ep Bi'psi > Tidak-3 Stet'sk'p Laene) ; Ada-: Sterilisat'r p'rta(le > Ada* !ardi't')'4rapy > Tidak*- $in'r sur4ery set > Ada** =66i)e Hister's)'py > Tidak*+ Su)ti'n pump > Tidak* Utility tr'lley > Ada*1 Lemari '(at ka)a > Ada*0 (ak &nstrument ka)a > Tidak*, Tr'm'l kasa > Ada*3 #!< > Tidak*: Nier(eken > Ada+ Kursi D'r'n4 > Ada+- Standar &n6us > Ada+* S'nde uterus > Ada++ Tamp'n Tan4 > Ada+ Bak instrument > Ada

b Ra*a! i#a

- Tempat Tidur > Ada* Term'meter > Ada+ Lampu "eriksa > Tidak Stet'sk'p > Ada1 Su)ti'n pump > Tidak0 &n6usi'n set > Ada, &n6usi'n pump > Tidak3 =8y4en Set E 7l'w meter > Ada: Re)usitati'n Set > Tidak- US< * dimensi > Tidak-- Sterilisat'r Uap > Tidak-* $in'r sur4ery instrument set > Ada-+ Antide)u(itus $atras > Tidak- Tidak-: !ardi't')'4rap > Tidak* 7''d Tr'ly > Ada*- Lemari =(at Ka)a2 > Ada** Tensimeter > Ada*+ Lemari Steril > Tidak* Bak !ateter > Ada*1 $e@a Suntik Ber'da > Ada*0 =peratin4 Lamp > Tidak*, $an'meter > Tidak*3 "erkakas > Tidak

*: "inset > Ada+ Tim(an4an Bayi > Ada+- &nstrument tr'lley > Ada+* $e@a "eriksa > Ada++ "atient m'nit'r > Tidak+ #K< #lektr' "'t' > Tidak+1 Tim(an4an Dewasa > Ada+0 Sterilisat'r > Tidak+, %ask'm mandi > Ada+3 Anat'mis)e pinset > Ada+: !irur4i)al pinset > Ada Air 9i>a > Ada- Bak instrument > Ada* Buli;(uli panas > Tidak+ 7l'w meter =* > Ada

Tidak1 &ri4at'r > Tidak0 K'rentan4 > Ada, Lemari '(at ka)a > Ada3 Nier(eken > Ada: Kursi D'r'n4 > Ada1 Standar &n6us > Ada1- 9ena Se)tie Set > Tidak1* Slim ?ui4er > Tidak1+ $e@a '(at > Ada1 Tidak11 Ta(un4 =* > Ada10 Ba(y in)u(at'r > Tidak1, Tim(an4an Dewasa > Ada13 Arteri klem > Ada

1: Bed Skreen/serm + > Tidak0 K'm K'mpres > Ada0- Sputum (ak > Ada0* Standar %ask'm > Ada0+ "is6't dewasa > Ada0 Laser terapy > Tidak01 U9 Lamp > Tidak00 Bran)ard > Ada0, =ksi4en meter dindin4 > Tidak03 Su)ti'n pump dindin4 > Tidak0: Tra66i) Li4t > Tidak, dr'ppler > Ada,- mi)r's)'pe la('p't > Tidak,* Aut'mati) emer4en)y > Tidak,+ B'8 (a(y > Tidak

, #mer4en)y tr'lley > Tidak


17/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN" Ka-ar Ti#$a%a# Persa'i#a# )3K,

- Deli>ery instrument set > Ada* !urreta4e instrument set > Ada+ $in'r sur4ery set > Ada D'ppler > Ada1 Tensimeter > Ada0 Su)ti'n pump > Ada, #8aminati'n lamp > Ada3 Tim(an4an Bayi > Ada

: =8y4en Set E 7l'w meter > Ada- Sterilisat'r > Tidak-- 7'r)eps > Ada-* 9a)um #kstrakt'r > Ada-+ !ardi't')'4rap > Ada- Stet's)'pe > Ada-1 Re)usitati'n set > Ada-0 Su)ti'n !ureta4e > Ada-, se)ti' )aesarian set > Tidak-3 Anestesi $a)ine > Tidak-: &n6usi'n pump > Tidak* &n6usi'n warmer > Tidak*- Aut' tran6usi'n set > Tidak** #m(ri't'mi set > Tidak*+ Tim(an4an Bayi > Ada* =peratin4 Lamp > Tidak*1 Utility Tr'ly > Ada*0 Hea)tin4 Set > Ada*, Alat "artus Set > Ada*3 !ardi't')'4rapy Unit > Ada*: Ada+- Alat "emanas > Tidak+* Stet's)'pe > Ada++ Ada+: Tr'm'l kasa > Ada "ean (en4k'k > Ada- 4a4an4 pisau n'. + > Ada* $e@a Ada+ Lampu 4inek'l'4 > Ada !irur4i)al pinset > Ada1 $e@a '(at > Ada0 Busi > Tidak, Himin'plasti > Ada3 7'r)eps > Ada: Bak instrument > Ada1 Bak K'rentan4 > Ada1- Nier(eken > Ada1* S'nde uterus > Ada1+ Sim Utarine !urrete Blunt > Tidak1 "artus instrument set > Ada11 "eme)a ketu(an > Ada10 Send'k kuret > Ada1, Tamp'n Tan4 > Ada13 $etal )ateter > Ada1: Ta(un4 =* > Ada0 Ada

$ Ka-ar Oerasi Kebi$a#a#

- =peratin4 ta(le 4yne)'l'4i2 > Ada* =peratin4 lamp > Ada+ Anestesi $a)ine > Ada 9entilat'r d4n pr'(e pen4ukur > Ada1 =8y4en Set F 7l'w meter > Ada0 #le)tr'sur4i)al unit > Ada, U9 lamp 6'r r''m steriliati'n > Ada

3 9a)um pump > Ada: aut')la>e > Ada- Se)ti' )aesarian set > Ada-- Laparat'my set > Ada-* Histere)t'my set > Ada-+ Lapar's)'py set > Tidak- Hister's)'py set > Tidak-1 #le)tr' )'uter (ip'lar > Tidak-0 #le)tr' )'uter m'n'p'lar > Tidak-, $'nit'r Kardi'>askuler > Ada-3 !9! Set > Tidak-: #m(ri't'mi set > Tidak* #nd'sk'pik 9ide'm'nit'r > Tidak*- &n)u(at'r (ayi > Tidak** $i)r' Sur4ery set > Ada

*+ =peratin4 Lamp > Ada* Standar &n6us > Ada*1 Standar %ask'm > Ada*0 Utility Tr'ly > Ada*, =peratin4 ta(le (eda > Ada*3 #le)tri) su)ti'n pump > Ada*: $ay' ta(le stand m'(ile > Ada+ !aesarean se)ti'n set > Ada+- 9entilat'r internal > Ada+* "atient m'nit'r > Ada++ $e@a '(at > Ada+ "erkakas > Tidak+1 Ultras'ni) )leaner > Tidak+0 D!/A! standar > Ada+, #K< $'nit'r > Tidak

+3 7luid mana4ement system > Tidak


18/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN+: Su)ti'n ead sili)'ne > Tidak $esin Anestesi > Ada- Li4asure USAm > Ada* 7'lley La( > Ada+ Hem'dinami) m'nit'rin4 > Ada 4a4an4 pisau n'. + > Ada1 $'nit'r S'ny > Tidak0 printer >ide' S'ny > Tidak, $ini >iewer > Tidak3 Set @ait > Ada: Rin4 aplikat'r set > Ada1 K')er > Ada1- !irur4i)al pinset > Ada1* 4untin4 lurus > Ada1+ Air 9i>a > Ada1 Jarum lum(al > Ada11 Bed side m'nit'r > Ada10 Lemari '(at ka)a > Ada1, $e@a Suntik Ber'da > Ada13 Nidle 'lder > Ada1: Tr'm'l kasa > Ada0 Spatel lida > Ada0- "ean lurus > Ada0* Spekulum )')'r (e(ek > Ada0+ Hak lan4en (e)k > Ada0 Spe)ulum Sim > Ada01 Ali4at'r > Ada00 $ini Lapar't'my Set > Ada0, Larin4's)'pe > Ada03 7'ldin4 #nduran)e Tester > Ada0: 7enster Klem > Tidak, Kr'mat'4ra6i Tidak,- =ksi4en meter > Ada,* Tu(in4 Slip > Ada,+ Bak (en4k'k > Ada

e ICU Kebi$a#a#

- "inset "isau L'(an42 > Ada* Tensimeter > Ada+ Lampu s'r't > Tidak Su)ti'n pump > Ada

1 !ardi't')'4rapy Unit > Tidak0 &nstrument tr'lley > Ada, $an'meter > Ada3 #le)tri) (ed matras > Ada: %it T (ar Handle > Ada- Lam('tee =sti't *)m > Ada-- Halsted $aGuit' 7'r)eps > Ada-* H'ke !isel -,)m > Ada-+ S)rew Dri>er He8a4an'l > Ada

2 IGD Kebi$a#a#

- Stet's)'pe > Ada* Tim(an4an Dewasa > Ada+ Ta(un4 =* > Ada Bak !ateter > Ada1 Lampu S'r't > Ada

0 "is6't dewasa > Ada, Kursi D'r'n4 > Ada3 Standar in6us > Ada: #le)tri) Su)ti'n pump > Ada- #mer4en)y tr'lley > Tidak-- me@a periksa > Ada-* $an'meter > Ada-+ US< * Dimensi > Ada- Utility tr'lley > Ada-1 Tidak* Ba(y (at tu(e > Tidak

*- $e@a r'nt4en > Tidak** Lemari '(at ka)a > Ada*+ Sterilisat'r > Tidak* Bran)ard > Ada

3I PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

A A'a! U!a-a Ti#$a%a# A#es!esi

- !ir)uit System $esin Anestesia $esin Anestesi Sederana > Ada( $esin Anestesi Standar > Ada) $esin Anestesi !an44i > Ada

* =pen Systema Ja)ks'n Rees Dewasa Anak dan Ne'natus2 > Tidak

B Per'e#%aa# Li2e S&r! Ti#$a%a# A#es!esi

- Airway

a Laryn4's)'pe Set > Ada; Dewasa; Anak/Bayi

( Laryn4's)'pe $) !'y > Tidak) Nas'paryn4eal tu(e > Adad =r'paryn4eal tu(e > Adae #nd'tra)eal Tu(e #TT2 > Ada

; Dewasa; Anak/Bayi

6 Stylet > Ada4 $a4yl 6'r)ep > Ada

; Dewasa; Anak

$'ut spreader > Adai Su)ti'n Apparatus > Ada

* Breatin4

3I.I. ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI


19/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAANa $asker Anes/ B9$ 6a)e mask2 > Ada

; Anak ; Dewasa > Ada; Bayi > Ada

( Laryn4eal $ask/ L$A > Tidak) Ba4 9al>e $ask B9$2 (ayi anak dewasa > Adad Simple $ask plastik2 dewasaanak > Tidake =ksi4en Tank Transp'rt Small Sie > Ada

+ !ir)ulati'na De6i(rillat'r > Tidak( Syrin4e pump > Ada) &n6usi'n "ump > Adad &n6usi'n pressure (a4 > Adae &n6use warmer > Tidak6 Standart in6use > Ada4 Tim(an4an dara > Tidak

C

- Bedside $'nit'r a $'nit'r sederana > Ada( $'nit'r standart > Ada) $'nit'r )an44i > Adad $'nit'r san4at )an44i ; Tidak

* $'nit'r Saturasi =ksi4en "ulse =8ymeter > Ada+ $'nit'r #nd Tidal !=* !apn'meter > Tidak $'nit'r Tekanan Dara Tensimeter > Ada1 Stet's)'pe > Ada

D A'a! Pe##+a# Ti#$a%a# A#es!esi

- Untuk SAB/ Re4i'nal Anestesi/!9! SAB; D'ek sterile Set > Tidak* Untuk Ner>e Bl')k/ Re4i'nal Anest Ner>e Stimulat'r > Tidak+ Ukur )ara manuil 9T mesin anestesi Spir'meter manuil > Tidak Untuk >ena seksi/ pasan4 !9" He)tin4;Set > Tidak1 Untuk 'perasi* ne'natus/ (ayi &n6ant %armer > Tidak0 "en4aan4at untuk 'perasi "ediatri atau 'perasi lama %armin4 and !''lin42 $a)ine > Tidak

, Untuk &ntu(asi sulit atau Airway sulit &ntu(atin4 Laryn4eal $ask Airway 7astra) ; Tidak

3 Untuk &ntu(asi sulit atau Airway sulit Tidak) !"A" > Tidak

B Per'e#%aa# Li2e S&r! Ressi!asi $a# E-ere#"1

- Airwaya Laryn4's)'pe Set > Ada

; Dewasa; Anak/Bayi

( Laryn4's)'pe $) !'y > Tidak) Nas'paryn4eal tu(e > Tidakd =r'paryn4eal tu(e > Adae #nd'tra)eal Tu(e #TT2 > Ada

; Dewasa; Anak/Bayi

6 Stylet > Tidak4 $a4yl 6'r)ep dewasa dan anak > Ada; Dewasa; Anak

$'ut spreader > Tidaki Su)ti'n Apparatus > Ada

@ Ne)k )'llar > Tidak* Breatin4

a $asker Anes/ B9$ 6a)e mask2 > Ada( Anak ; Dewasa) Bayid Laryn4eal $ask/ L$A > Tidake Ba4 9al>e $ask B9$2 (ayi anak dan dewasa > Tidak6 Simple $ask plastik2 dewasa dan anak > Ada4 Ja)ks'n Rees > Tidak

=ksi4en Tank Transp'rt Small Sie > Ada+ !ir)ulati'na De6i(rillat'r > Ada( Syrin4e pump > Tidak) &n6usi'n "ump > Tidakd &n6usi'n pressure (a4 > Tidake &n6use warmer > Tidak6 Standart in6use > Ada4 Tim(an4an dara > Tidak S'rt spine ('ard > Tidaki L'n4 spine ('ard > Tidak

C

- Bedside $'nit'r a $'nit'r standar > Tidak( $'nit'r )an44i > Tidak

* $'nit'r Saturasi =ksi4en "ulse =8ymeter > Tidak+ $'nit'r #nd Tidal !=* !apn'meter > Tidak $'nit'r Tekanan Dara Tensimeter > Ada1 $'nit'r 7un4si "aru pemeriksaan suara na6as2 Stet's)'pe > Ada

D

- Alat Analisa Tidak0 $enilai kedalaman sedasi L=!2 Le>el '6 !'nsi'usness > Tidak, "emeriksaan )an44i unt Airway > Tidak

3 #)')ardi'4rapy ; Ada

: Alat dialisis ; Tidak

Mi!&r Ti#$a%a# A#es!esi

$'nit'r 7un4si "aru pemeriksaan suara na6as2

A'a! U!a-a

A'a! Mi!&r Ressi!asi $a# E-ere#"1

A'a! Ca#i0 Ressi!asi $a# E-ere#"1

"en4ukuran em'dinamik penilaian )ardia) 'utput 6un4si/ anat'mi @antun4/'r4an dalam

mesin !RRT !'ntinu'us Renal

Repla)ement Terapy atau HD


20/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN3I.III. ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

A

- 9entilat'r a 9entilat'r Standar > Tidak( 9entilat'r !an44i > Tidak) 9entilat'r San4at !an44i ; Tidakd 9entilat'r Bayi > Tidake !"A" > Tidak

B PERLENGKAPAN LIFE SUPPORT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

- Airwaya Laryn4's)'pe Set > Tidak; Dewasa; Anak/Bayi

( Laryn4's)'pe $) !'y > Tidak) Nas'paryn4eal tu(e > Tidakd =r'paryn4eal tu(e > Tidake #nd'tra)eal Tu(e #TT2 Dewasa dan anak/(ayi2 > Tidak6 Stylet > Tidak4 $a4yl 6'r)ep > Tidak

; Dewasa; Anak

$'ut spreader > Tidaki Su)ti'n Apparatus > Tidak

* Breatin4

a $asker Anes/ B9$ 6a)e mask2 > Tidak( Anak;Dewasa dan (ayi2) Laryn4eal $ask/ L$A > Adad Ba4 9al>e $ask B9$2 (ayi anak dewasa > Adae Simple $ask plastik2 dewasaanak > Ada6 Ja)ks'n Rees dewasaanak > Tidak4 =ksi4en Tank Transp'rt Small Sie > Ada

+ !ir)ulati'na De6i(rillat'r > Tidak( Syrin4e pump > Tidak) &n6usi'n "ump > Tidakd &n6usi'n pressure (a4 > Tidake &n6use warmer > Tidak6 Standart in6use > Ada4 Tim(an4an dara > Tidak

C

- Bedside $'nit'r a $'nit'r standar > Ada( $'nit'r )an44i > Ada) $'nit'r san4at )an44i > Tidak

* $'nit'r Saturasi =ksi4en "ulse =8ymeter > Ada+ $'nit'r #nd Tidal !=* !apn'meter > Tidak $'nit'r Tekanan Dara Tensimeter > Tidak1 $'nit'r 7un4si "aru pemeriksaan suara na6as2 Stet's)'pe > Tidak

D A'a! Pe##+a# Pe'a1a#a# Terai I#!e#si2

- Alat "emeriksa Hem'4l'(in H(;meter > Ada* Alat "emeriksa Tidak, $enilai kedalaman '(at rela8an T=7 4uard > Tidak3 Untuk 'perasi* ne'natus/ (ayi &n6ant %armer > Tidak

: %armin4 and !''lin42 $a)ine Untuk pen4an4at dan Terapi ip'termia > Tidak

- Untuk &ntu(asi sulit atau Airway sulit Ada1 Alat "emeriksa la)tate Dara > Tidak0 $enilai kedalaman sedasi L=!2 Le>el '6 !'nsi'usness B&S; Bispe)tral &nde8 S)'re > Tidak, "emeriksaan )an44i unt Airway (r'n)'s)'py > Tidak

3 #!H=!ARD&=asi6. ; Tidak

-* $en44anti 6un4si @antun4 paru @an4ka pan@an4 ; Tidak

3II PELAYANAN MIKROBIOLOGI- Bi'sa6ety !a(inet Le>el *A > Tidak* Bi'sa>ety !a(inet Le>el &&B > Tidak

+ $ikr'sk'p Bin'kuler pem(esaran -8 > Ada $ikr'sk'p Lapan4 Tidak1 $ikr'sk'p 7lu'resen > Tidak0 Sink dan Rak Untuk "ewarnaan > Ada, Bunsen > Ada3 &n)u(at'r suu sd 1 ! Suu *;1! > Tidak

: &nku(at'r suu sd 1 ! ; Tidak

- &n)u(at'r suu sampai 3;: ! > Tidak-- &n)u(at'r !=* 9'lume 3 liter > Tidak-* Jar Anaer'( $'del


21/25


-0 Sentri6us > Ada

-, Re6ri4erated !entri6u4e 9'lume ta(un4 sd -1 ml > Tidak

-3 Re6ri4erated $i)r';)entri6u4e Kapasitas sekitar * ta(un4 >'lume -1 ml. > Tidak

-: Tim(an4an Analitik Kapasitas menim(an4 di (awa - 4ram > Tidak

* Tim(an4an / Balan)e untuk $edia Kapasitas sd - kil'4ram > Tidak*- pH meter > Ada** $esin "!R Satu set > Tidak*+ "eran4kat #lektr'6'resis H'ri'ntal > Tidak* $esin "em(a)a pr'duk "!R !'nt'C Tidak*0 &nspisat'r > Tidak

*, $ikr'pipet > Ada

*3 %ater "uri6ier > Tidak*: Aut'kla6 9'lume 0 liter > Tidak+ #L&SA Reader > Tidak+- Sakin4 %ater (at 9'lume air sekitar * liter > Tidak+* Spe)tr'p't'meter > Tidak

++ &nku(at'r Kultur Dara =t'matik Den4an =pti) Sensin4 BD atau Ba)tAlert kapasitas -* ta(un4 > Tidak

+ $esin Dia4n'stik =t'matis $ikr'(i'l'4i 9itek atau "'eni8 > Tidak+1 $esin Dia4n'sis $.tu(er)ul'sis 't'matik $ Tidak+, &nstrumen Sterilisasi !airan $en44unakan 7ilter Satu set den4an p'mp'a > Tidak

+3 Alat;alat Ada

3III PELAYANAN PATOLOGI ANATOMIA RUANG TUP )RUANG PEMOTONGAN JARINGAN DAN PEMERIKSAAN MAKROSKOPIK,

- %'rk Stati'n / Tidak* Aut'psi Set > Tidak+ "isau "'t'n4 - set2 > Tidak Ada $anual Stainin4 > Tidak1 #m(eddin4 !enter > Tidak0 7ully $'t'rie R'tary $i)r't'me E %ater(at > Tidak, $anual $i)r't'me E %ater(at > Tidak3 !ry'stat > Tidak: H'tplate > Tidak- "eralatan Tidak-0 Alk''l $eter > Tidak

C RUANG KLINIK SITOLOGI

- Tempat Tidur "asien > Tidak* Lampu S'r't > Tidak+ Tempat Tidur Tidak Lampu R'nt4en > Tidak1 Lemari "enyimpanan Baan ; Baan 7NAB > Ada0 $e@a Tr'lly Untuk Alat > Ada, $e@a Ker@a > Ada3 Kursi > Ada: Spekulum !')'r Be(ek2 > Tidak- Aut')la>e / Sterillisat'r Listrik > Tidak-- "ist'n Tidak-* $i)r's)'pe Bin')ular > Tidak

D RUANG PEMROSESAN CAIRAN )SITOLOGI,

- $anual Stainin4 Jar > Ada* !yt' !entri6u4e -1 rpm > Tidak+ !yt' Spin > Tidak Timer > Tidak1 "ipet Set Dari Ke)il sd Besar2 $asin4;$asin4 > Ada0 $i)r's)'pe Bin')ular > Tidak, LiGuid Base !yt'l'4y $anual > Tidak3 LiGuid Base !yt'l'4y Aut'mati) / $a)ine > Tidak: 9'rte8 > Tidak- Lemari "endin4in / Kulkas > Ada-- Alk''l $eter > Tidak-* Hair Dryer > Tidak-+ Rak Slide > Ada

E RUANG IMMUNOHISTOKIMIA

- $esin Standar Aut'mati) "ulasan &mmun'ist'kimia > Tidak* 7ully $'t'rie R'tary $i)r't'me E %ater(at > Tidak+ H'tplate > Tidak Lemari "endin4in M! > Ada1 7reer ;*M! > Tidak0 Timer > Tidak, $i)r's)'pe Bin')ular > Tidak3 $i)r's)'pe D'u(le Head > Tidak

F RUANG IMUNOFLUORESENSI

- $ikr'sk'p &mun'6lu'resensi Len4kap Den4an Kamera dan K'mputer F "! > TidakG RUANG PATOLOGI MOLEKULER

- "!R RT dan !'n>ensi'nal2 $asin4;$asin4 > Tidak

9'lume ta(un4 sd -1 ml ke)epatan Sampaiden4an -. rpm

SetC di (awa 1 mikr'L 1;* mikr'L *;1mikr'L 1;- mikr'L -;- mikr'liter

Ta(un4 Reaksi "etri Dis #rlenmeyer"ipet

RUANG PEMROSESAN JARINGAN )HISTOLOGI,


22/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN* Apparatus #le)tr'6'resis > Tidak+ Tidak

H RUANG DIAGNOSA

- $i)r's)'pe Bin')ular > Tidak* $i)r's)'pe D'u(le Head > Tidak+ 7i>e Headed $i)r's)'peF!amera Atta)edF"! > Tidak $e@a Untuk $iksr'sk'p > Ada1 Kursi Untuk Dia4n'sis > Ada0 Lemari Buku Build &n2 > Ada

I4 PELAYANAN PATOLOGI KLINIKA PERALATAN UMUM

- Bi'sa6ety )a(inet le>el *A > Tidak* 7ume ''d lemari asam2 > Tidak+ Laminary air 6l'w > Tidak $ikr'sk'p > Ada1 Sink La('rat'rium > Tidak0 Rak untuk pewarnaan > Ada, %ater(at > Tidak3 Re6ri4erat'r *;3M! > Tidak: !'ld r''m > Tidak- 7reeer ;*! > Tidak-- 7reeer ;3! > Tidak

-* Sentri6us > Ada-+ $ikr'sentri6us > Tidak- $ikr'pipet > Ada-1 9'rte8 mi8er > Tidak-0 $ikr'sk'p 6lu'resens > Tidak-, Stere'mi)r's)'pe ; Tidak-3 Tim(an4an analitik > Tidak-: pH meter > Tidak* &nku(at'r > Tidak*- Aut'kla6 > Tidak** =>en > Ada*+ #&A sistem > Tidak* R'tat'r > Ada*1 Bunsen > Ada*0 7ume ''d > Tidak*, %ater puri6ier > Tidak*3 Sit'sentri6us > Tidak*: Spektr'6't'meter > Tidak+ 7't'meter ; Tidak+- 7l'w)it'meter > Tidak+* "eralatan Ada

B PELAYANAN

- Hemat'l'4ia Hemat'l'4y analyer

; 7i>e parts di66erential A2 > Ada; Tree parts di66erential B2 ; Ada

( !'a4ul'meter > Tidak) A4re4'meter > Tidakd Spektr'6't'meter > Tidake 7l'w !yt'metri > Tidak6 Analisa H( > Ada4 "eralatan La@u #ndap Dara L#D2 > Ada

* Kimia klinika !emistry analyer > Ada( 7't'meter/spektr'6't'meter > Ada) #lektr'6'resis > Adad &s'ele)tri) 6')usin4 system ; Adae Analisa 4as dara > Ada6 Urine Analyer > Ada

+ &mun'l'4ia &mun'l'4i analyer > Tidak( Ne6el'meter > Tidak) #nyme &mmun'assay > Tidak

$ikr'(i'l'4ia $ikr'sk'p lapan4 4elap > Tidak( &n)u(at'r !=* > Tidak

) Jar anaer'( > Tidakd &nspisat'r > Tidake Kultur 't'matik > Tidak

1 Bi'l'4i m'lekuler Tidaka "'lymerase !ain Re)ti'n "!R2 > Tidak

4 PELAYANAN RADIOLOGIA DIAGNOSTIK

- 7ilm >iewer > Ada* !assette I 7ilm ;ray semua ukuran > Ada+ 7ilm marker > Ada 7ilm dryer > Ada1 DSA ; Tidak0 $R& > Tidak, !T $ultisli)e > Tidak3 7lu'r'sk'pi > Ada

: US< D > Ada- Anal'4 ;ray 7i8ed Unit dan atau Di4ital > Tidak-- $'(ile 8;ray > Ada-* $amm'4rapy > Tidak-+ Di4ital "an'rami)/ !epal'metri > Ada- Dental ;ray > Tidak-1 !;arm > Tidak-0 !'mputed Radi'4rapy !R2 > Ada-, "i)ture Ar)i>in4 !'mmuni)ati'n SystemO "A!S2 > Tidak-3 "eralatan pr'tekti6 radiasi > Tidak-: "erlen4kapan pr'teksi radiasi > Tidak* Puality Assuran)e dan Puality !'ntr'l > Tidak*- #mer4en)y Kit > Tidak** 9iewin4 ('8 > Ada*+


23/25


4I PELAYANAN REHABILITASI MEDIKA PEMERIKSAAN/PENILAIAN

- $e@a "eriksa / Tempat tidur periksa / #8aminati'n Ta(le > Tidak* Lampu "eriksa/#8aminati'n Lamp/Li4t/Han4in4 lamp > Tidak

B DIAGNOSTIK

- Bi'tri44er !'mputerie Analier ; Tidak* !'4niti>e #>aluati'n and Treatment ; Tidak+ #le)tr'my'4rapy > Tidak #N;Tree ; Tidak

1 Tidak: 7''d Tr'lley Desentralisasi > Tidak- &n)lin'meter > Tidak-- &s'kineti) Dynam'meter ; Tidak-* $'(ility Analyer ; Tidak-+ Ne(ulier Jet > Tidak- Ne(ulier Ultras'und > Tidak-1 =8imeter/"ulse =8imetry/=ksi4en Saturasi > Tidak-0 "eak 7l'w $eter > Tidak-, "lantar "ressure Analysis ; Tidak-3 "'sture Analyer ; Tidak-: Seatin4 I "'siti'nin4 Analysis ; Tidak

* Spir'meter > Tidak*- Tensimeter Di4ital / Spy4m'man'meter Di4ital > Tidak** Tensimeter Anaer'id / Spy4m'man'meter Anaer'id > Ada*+ Stet'sk'p > Tidak* Ultras'n'4rapy $uskul'skeletal ; Tidak*1 Ur'dynami) ; Tidak*0 9'i)e Analyer > Tidak

C TERAPI PSIKOLOGI

- "eralatan =r4anis > Tidak* "eralatan K'nsultasi dan Terapi > Ada

D FISIOTERAPI PASIF

- A)upunture Terapy ; Tidak* Ankle/%rist > Tidak+ Bat %irl "''l > Tidak Bi'tri44er !'mputerie Analier ; Tidak

1 !ane )rut) and walker tips and pads/!ane Set > Ada0 !'mpressi'n Terapy > Tidak, !rut)es Set > Tidak3 #le)tr' Stimulati'n I Anal4esia > Ada: #r4')y)le > Ada- #8aminati'n Ta(le > Ada-- #8er)ise Bi)y)le > Ada-* #8er)ise #Guipment > Ada-+ 7aradi);ani) Terapy ; Tidak- 7in4er $us)le Terapy > Tidak-1 H'tpa)ks I "er)ulat'r ; Tidak-0 &s'stati'n 7'r A))urate ; Tidak-, Lampu &n6rared > Ada-3 Laser Terapy > Ada-: L7 #le)tr' Terapy > Ada* Lympati) "ysi'terapy ; Tidak*- $atras / $attress )'>er 6'r medi)al purp'ses > Ada** $i)r'wa>e Diatermy > Ada*+ "ara6in Bat > Tidak* "aralell (ars > Ada*1 "lat6'rm %alker > Ada*0 "ulse #rat'r Unit ; Ada*, Re)ipr')al %alker > Tidak*3 Re>erse %alker > Ada*: R'llin4 Tri)eps %alker > Ada+ R'llin4/ Tidak+- R'win4 $a)ine ; Tidak+* S'rtwa>e Diatermy > Tidak++ Stair;!lim(in4 %alker > Ada+ Standar %alker > Ada+1 Suspenti'n I "ulley #Guipment > Ada+0 T#NS > Ada+, Terapeuti) "'siti'n and #Guipment Set > Tidak+3 Terapeuti)al Ner>e I $us)le Stimulati'n ; Tidak+: Tilt Ta(le > Ada Tra)ti'n Unit > Ada- Treadmill > Ada* Ultras'und Terapy > Tidak+ Ultra>i'let Guart > Tidak Kursi R'da/%eel !air > Ada1 %eel)air #lektrik > Tidak

E SENAM )GYMNASIUM,

- "eran4kat 'la ra4a senam > TidakF HIDROTERAPI

- Hidr' Terapy/Hydr'terapy "''l K'lam Renan42 ; TidakG TERAPI OKUPASI

- Alat Latian Sens'ri > Tidak* Alat Terapi Sens'ri &nte4rasi Set > Ada+ "eralatan Latian ADL > Ada Sn''len Set > Tidak

H GIP

- "eralatan Ruan4 Tidak

4II PEMULASARAN JENA5AH- B'dy Ba4s > Tidak

* Aut'psy Ta(le > Tidak


24/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN+ Disse)ti'n Ta(le > Tidak Aut'psi &nstrument > Tidak1 Head Lamp > Tidak0 #8aminati'n Lamp > Tidak, B'dy Tr'lley > Tidak3 "reparati'n ta(le > Tidak: Re6ri4erated $'rtuary !a(inet > Tidak- %ei4tin4 ma)ine 6'r %ei4tin4 dead ('dies > Tidak-- %ei4tin4 ma)ine 6'r 'r4ans > Tidak-* B'dy Ba4s > Tidak-+ Aut'psy Ta(le > Ada- Disse)ti'n Ta(le > Tidak

4III INSTALASI GI5IA ASUHAN GI5I RAWAT INAP

- Ke4iatan asuan 4iia Alat Ukur tin44i (adan dan Berat (adan > Tidak( Alat Ukur Lin4kar Len4an Atas > Tidak) Knee i4t alat ukur tin44i lutut2 > Tidakd 7''d m'del > Tidake Skin6'ld > Tidak6 Tim(an4an Bayi > Tidak4 Alat Ukur "an@an4 (adan Bayi > Tidak Bed s)ale > Tidaki Bi'ele)tri)al Analisys &mpedan)e > Tidak

@ !air s)ale > Tidakk "ita Ukur Lin4kar "in44an4 dan "in44ul > Tidak* Ke4iatan pelayanan makanan di "antry

a $e@a Distri(usi $akanan > Ada( Rak Alat $akan > Ada) Lemari alat makan > Adad Alat "emanas k'mp'r2 > Adae Re6ri4erat'r Kusus $akanan !air > Ada6 Re6ri4erat'r > Ada4 Tempat "en)u)ian Alat > Ada 7''d Tr'lley Sentralisasi > Adai 7''d Tr'lley Desentralisasi > Ada

@ Tr'lley $akanan Kelas 9&" > Tidakk Tim(an4an $akanan > Adal Blender > Adam Alat $akan Kusus Dewasa > Adan Alat $akan "asien Anak > Tidak

B ASUHAN GI5I RAWAT JALAN )DI RUANG KONSELING GI5I,

- Alat Ukur Tin44i Badan dan Berat Badan Dewasa dan Anak2 > Tidak* Alat Ukur Lin4kar Len4an Atas > Tidak+ 7''d m'del > Tidak Skin6'ld > Tidak1 Lemari Ka)a Untuk 7''d sample2 > Tidak

C Pe#1e'e#araa# Ma%a#a# )Di Ra# Pe#eri-aa#,

- Tim(an4an Lantai > Tidak* Tim(an4an Duduk > Tidak+ Tim(an4an Di4ital > Tidak Tr'lley Baran4 > Ada1 %asta6ell > Ada0 Tempat sampa > Ada

D Di Ra# e#1i-a#a# ba0a# -a%a#a# %eri#

- Tim(an4an Di4ital > Tidak* Tim(an4an Duduk > Tidak+ "allet > Tidak Re6ri4erat'r > Ada1 Tempat Sampa > Ada0 !iller "intu > Tidak, Tan44a Lipat > Tidak3 Hand Li6t > Tidak: Tr'lley Baran4 > Ada- Tim(an4an Lantai > Tidak-- !'ntainer Bertutup > Tidak-* A! Split > Ada

E Di Ra# e#1i-a#a# ba0a# -a%a#a# sear

- Tim(an4an Di4ital > Tidak* Tim(an4an Duduk > Tidak+ Re6ri4erat'r > Ada Tempat Sampa > Ada1 !iller "intu > Tidak0 Tr'lley Baran4 > Ada, Tim(an4an Lantai > Tidak3 Tim(an4an Duduk > Tidak: !'ntainer Bertutup > Ada- !'ntainer Bertutup > Ada-- 7reeer !a(inet > Tidak-* !'ld R''m 7reeer Temp ;-1Qs.d ;-3Q!2 > Ada-+ !'ld R''m !iller Temp E *Qs.d 3Q !2 > Ada- &nse)t Killer > Tidak

F Di Ra#a# ersiaa# ba0a# -a%a#a#

- Tim(an4an Duduk > Tidak* Tim(an4an Di4ital > Tidak+ $esin "em't'n4 Da4in4 > Tidak $esin "em't'n4 Sayuran > Tidak1 Bak !u)i > Ada0 "en44ilin4 Da4in4 > Tidak, $i8er > Tidak3 Blender > Ada: "en44ilin4 Bum(u > Tidak- Talenan > Ada-- 7''d "r')ess'r > Tidak-* "eeler > Tidak-+ Tempat sampa > Ada- &nse)t Killer > Tidak-1 "isau > Ada

G Di Ra# e#&'a0a# -a%a#a#

- Tim(an4an > Ada* !''kin4 Ran4e tun4ku2 > Tidak


25/25

NO. PERALATAN PER INSTALASI/PELAYANAN STANDAR KETERSEDIAAN+ 7ryin4 "an > Tidak Ada1 Bain $arrie > Tidak0 Blender > Ada, B'ilin4 "an > Ada3 B'ilin4 "an > Ada: =>en > Tidak- Hi4 "ressure !''ker > Tidak-- Ri)e !''ker > Tidak-* "an Dadar / !epl'k Telur > Ada-+ D'u(le Sink Hea>y > Tidak- Tempat Sampa > Ada-1 Tr'lley > Tidak-0 Kuali Ran4e > Ada-, Re6ri4erat'r > Ada-3 7reeer > Tidak-: !iller > Tidak* Lemari Alat > Ada*- Rak Alat > Ada** Lemari $akanan $atan4 > Tidak*+ $esin %rappin4 > Tidak* "an)i set > Ada*1 &nse)t Killer > Tidak*0 $e@a "ersiapan Sna)k $akanan !air > Ada*, !etakan Telur > Tidak

*3 %a@an > Ada*: !'ntainer Tertutup > Ada

H Di Ra# $is!ribsi

- 7''d Tr'lley $akanan Den4an "emanas > Tidak* 7''d Tr'lley $akanan Tanpa "emanas > Ada+ Tim(an4an Duduk > Tidak

I Di Ra# e#""i $a# e#1i-a#a# a'a!

- $esin "en)u)i Alat > Tidak* Bak "en)u)i Alat > Ada+ Lemari > Ada Rak Alat > Ada1 Tempat Sampa > Ada

J Di Ra# F&r-'a

- Sterilisat'r > Tidak* Tempat Sampa > Ada

+ Ada $i8er > Tidak1 Blender > Ada0 K'mp'r Ada, Tun4ku > Tidak3 !''kin4 Ran4e tun4ku2 > Tidak: Re6ri4erat'r > Ada- $esin "en)u)i B't'l > Tidak-- Bain $arrie > Tidak-* Lemari Baan $akanan Kerin4 > Ada-+ Rak B't'l Susu > Tidak- Tr'lley > Ada-1 Tr'lley > Ada-0 Rak Alat > Ada-, Bak "en)u)i Alat > Ada

Form Data Standar Pelayanan, SDM, Peralatan, Adminstrasi REGIONAL

Documents

Transcript of Form Data Standar Pelayanan, SDM, Peralatan, Adminstrasi REGIONAL