Form Pelaporan Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes 2013
2
FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS KAB./KOTA ……………………………………………………………………………….. PROVINSI …………………………………………………………………… TAHUN 2013 No Fasyankes Aspek Managerial Kepemilikan Alat Pengolah Limbah Tidak Pengolah Limbah Cair Pengolah Limbah Padat Ya Tidak Ya Tidak Memiliki Memiliki Incinerator Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak a. RS …. b. RS ….. Puskesmas a. Puskesmas …. b. Puskesmas … Klinik a. Klinik ….. *) Melakukan pemilahan antara limbah medis padat dengan limbah domestik. Limbah medis padat dipilah menjadi beberapa kelompok, yaitu : medis tajam, infeksius, patologis, farmasi, dll. **) Hasil pemeriksaan semua parameter memenuhi syarat baku mutu limbah cair. Bila ada 1 yang TMS, mohon disebutkan ***) Suhu pembakaran >1000 C, proses dilakukan sesuai dengan protap dari produsen alat, tidak ada asap hitam mengepul ketika pembakaran, ****) Untuk Autoclave : Suhu minimal 121 C - 130 C, tekanan 1 atm, waktu kontak 30 menit, menggunakan indikator mikrobiologi yang valid Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Etilen Oksida : Suhu minimal 50 C - 60 C, waktu kontak 3-8 jam Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Glutaraldehyd (gas) : waktu kontak 30 menit Untuk microwave : Suhu minimal 160 C dengan waktu kontak 120 menit *****) Pihak ketiga pengelola limbah medis padat yang berijin dari KLH Mohon dilampirkan 1. Protap pengoperasian incinerator dan MoU dengan pihak ketiga pengelola limbah medis (bila melakukan kerjasama) 2. Kebijakan tertulis berupa Perda (bila ada) mengenai pengelolaan limbah medis yang dijadikan dasar pembuatan kebijakan internal fasyankes dalam pengelolaan limbah Pemilahan Limbah Padat Medis Jumlah Limbah yang dihasilkan dalam satu hari Memiliki SDM khusus pengelola limbah Memiliki kebijakan intern/protap mengenai pengelolaan limbah Melakukan *) (dipilah menjadi berapa kelompok ? Sebutkan) Limbah Cair (m3) Limbah Medis padat (kg) Tidak Memiliki Tidak Memiliki Alat Pengolah Limbah Padat Limbah dikelola/diola h oleh pihak lain ****) Berfungsi baik **) Alat non-insinerasi (sebutkan) Berfungsi baik ***) Ijin Operasional Suhu Operasional Berfungsi baik ****) Chambe r 1 Chamb er 2
-
Upload
sufya-hadi-anwar -
Category
Documents
-
view
105 -
download
26
description
Form Pelaporan
Transcript of Form Pelaporan Pengelolaan Limbah Medis Fasyankes 2013
FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDISKAB./KOTA ………………………………………………………………………………..PROVINSI ……………………………………………………………………
TAHUN 2013
No Fasyankes Aspek Managerial Kepemilikan Alat Pengolah Limbah
Tidak Pengolah Limbah Cair Pengolah Limbah Padat
Ya Tidak Ya Tidak Memiliki Memiliki
Incinerator
Ya Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
a. RS ….
b. RS …..
Puskesmas
a. Puskesmas ….
b. Puskesmas …
Klinik
a. Klinik …..
*) Melakukan pemilahan antara limbah medis padat dengan limbah domestik. Limbah medis padat dipilah menjadi beberapa kelompok, yaitu : medis tajam, infeksius, patologis, farmasi, dll. **) Hasil pemeriksaan semua parameter memenuhi syarat baku mutu limbah cair. Bila ada 1 yang TMS, mohon disebutkan
***) Suhu pembakaran >1000 C, proses dilakukan sesuai dengan protap dari produsen alat, tidak ada asap hitam mengepul ketika pembakaran,
****) Untuk Autoclave : Suhu minimal 121 C - 130 C, tekanan 1 atm, waktu kontak 30 menit, menggunakan indikator mikrobiologi yang valid
Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Etilen Oksida : Suhu minimal 50 C - 60 C, waktu kontak 3-8 jam
Untuk sterilisasi dengan bahan kimia menggunakan Glutaraldehyd (gas) : waktu kontak 30 menit
Untuk microwave : Suhu minimal 160 C dengan waktu kontak 120 menit
*****) Pihak ketiga pengelola limbah medis padat yang berijin dari KLH
Mohon dilampirkan 1. Protap pengoperasian incinerator dan MoU dengan pihak ketiga pengelola limbah medis (bila melakukan kerjasama)2. Kebijakan tertulis berupa Perda (bila ada) mengenai pengelolaan limbah medis yang dijadikan dasar pembuatan kebijakan internal fasyankes dalam pengelolaan limbah
Pemilahan Limbah Padat Medis
Jumlah Limbah yang dihasilkan dalam satu
hari
Memiliki SDM khusus pengelola
limbah
Memiliki kebijakan intern/protap
mengenai pengelolaan limbah
Melakukan *) (dipilah menjadi berapa
kelompok ? Sebutkan)
Limbah Cair (m3)
Limbah Medis
padat (kg)
Tidak Memiliki
Tidak Memiliki
Alat Pengolah Limbah Padat
Limbah dikelola/diolah oleh pihak
lain ****)
Berfungsi baik **)
Alat non-insinerasi (sebutkan)
Berfungsi baik ***)
Ijin Operasional
Suhu Operasional
Berfungsi baik ****)
Chamber 1
Chamber 2
FORM PENGUMPULAN DATA PENGELOLAAN LIMBAH MEDISKAB./KOTA ………………………………………………………………………………..
TAHUN 2013
Keterangan
