Form NPWP 2015
8
NPWP Diisi Oleh Petugas: SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk) PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK Pendaftaran Perubahan Data Pilih Jenis Wajib Pajak Orang Pribad Badan Pemungut A. IDENTITAS UMUM 1. 2. Y A H M A N 3. Y A H M A N 4. Alamat tempat kedudukan/tingg Jalan K a m p u n g B a r u RT/RW 0 0 5 / 0 0 1 Kelurahan/Kecamatan P A T A M L E S T A R I S E K U P A N G Kota/Kabupaten B A T A M Kode Pos 2 9 4 2 2 5. Usaha/Pekerjaan Bebas: Status Usaha 5 ### Pusat ### Cabang ### Tunggal ### Istri / J ### Orang Pribadi Tertent Jenis Usaha/Pekerjaan Beba ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…… iisi oleh petugas) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat tempat usaha kegiat Jalan S L B K A R T I N I B A T A M RT/RW / Kelurahan/Kecamatan S E I J O D O H B A T U A M P A R Kota/Kabupaten B A T A M Kode Pos 2 9 4 3 7 6. Kewajiban Pajak PPh pasal 25 PPh pasal 21 PPh pasal 22 PPh pasal 23 (diisi oleh petugas) PPh pasal 26 PPh pasal 29 PPh pasal 4(2) PPh pasal 15 B. KORESPONDENSI 7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITA Jalan S L B K A R T I N I B A T A M RT/RW / Kelurahan/Kecamatan S E I J O D O H B A T U A M P A R Kota/Kabupaten B A T A M Kode Pos 2 9 4 3 7 8. Telepon/Faksimile dan E-mail: No. Telepon 7 7 8 - 4 2 7 0 0 2 No. Faksimile 7 7 8 - 4 2 7 0 0 2 No. Handphone 0 8 1 - 9 9 0 8 1 2 2 9 7 PO BOX E-mail C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 9. Tempat/Tanggal Lahir P A C I T A N / 0 6 0 7 1 9 7 3 (HHBBTTTT) ### No. KTP/Paspor 2 1 7 1 0 3 0 6 0 7 7 3 0 0 0 7 ### Kebangsaan Indonesia Asing ### Merk Dagang/Usaha D. WAJIB PAJAK BADAN ### Bentuk Hukum ### Status Modal ### PMA ### PMDN ### BUMD/N ### SWASTA ### Akte Pendirian dan/atau perubahan tera DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH Propinsi Kepulauan Riau KANTOR PELAYANAN PAJAK Batu Ampar Batam Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP Titel/Gelar (WP Orang Pribadi) Nama Wajib Pajak (secara lengkap tidak disingkat) Nama Wajib Pajak (diisi sesuai KTP, tanpa gelar)
description
form NPWP pajak 2015
Transcript of Form NPWP 2015
Form Pendaftaran NPWP
YahmanDEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAKKANTOR WILAYAH Propinsi Kepulauan RiauKANTOR PELAYANAN PAJAK Batu Ampar BatamNPWP Diisi Oleh Petugas:SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAKPendaftaranPerubahan DataPilih Jenis Wajib PajakUntuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWPOrang PribadiBadanPemungutA. IDENTITAS UMUM1.Titel/Gelar(WP Orang Pribadi)2.Nama Wajib Pajak(secara lengkap tidak disingkat)YAHMAN3.Nama Wajib Pajak(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)YAHMAN4.Alamat tempat kedudukan/tinggal:JalanKampungBaruRT/RW005/001Kelurahan/KecamatanPATAMLESTARISEKUPANGKota/KabupatenBATAMKode Pos294225.Usaha/Pekerjaan Bebas:Status Usaha51.Pusat2.Cabang3.Tunggal4.Istri / JO5.Orang Pribadi TertentuJenis Usaha/Pekerjaan Bebas...(diisi oleh petugas)Alamat tempat usaha kegiatan:JalanSLBKARTINIBATAMRT/RW/Kelurahan/KecamatanSEIJODOHBATUAMPARKota/KabupatenBATAMKode Pos294376.Kewajiban PajakPPh pasal 25PPh pasal 21PPh pasal 22PPh pasal 23(diisi oleh petugas)PPh pasal 26PPh pasal 29PPh pasal 4(2)PPh pasal 15B. KORESPONDENSI7.Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):JalanSLBKARTINIBATAMRT/RW/Kelurahan/KecamatanSEIJODOHBATUAMPARKota/KabupatenBATAMKode Pos294378.Telepon/Faksimile dan E-mail:No. Telepon778-427002No. Faksimile778-427002No. Handphone081-990812297PO BOXE-mailC. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI9.Tempat/Tanggal LahirPACITAN/06071973(HHBBTTTT)10.No. KTP/Paspor217103060773000711.KebangsaanIndonesiaAsing12.Merk Dagang/UsahaD. WAJIB PAJAK BADAN13.Bentuk Hukum14.Status Modal1.PMA2.PMDN3.BUMD/N4.SWASTA15.Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:Nomor AkteTempat/Tanggal Akte/(HHBBTTTT)Nama NotarisNomor Akte Perubahan16.Akhir Tahun Buku(HHBB)17.Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:NamaJabatanNo. KTP/PasporKebangsaanIndonesiaAsingNPWPAlamat tempat tinggal:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode PosE. WAJIB PAJAK PEMUNGUT18.Instansi/Proyek:NamaAlamat Instansi/Proyek:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos19.Identitas Pemungut/Bendaharawan:NamaNo. KTPAlamat tempat tinggal:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos20.No. Surat Penunjukan21.Jadwal Proyeks.d.(HHBBTTTT)F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)22.Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena PajakYa/Tidak *23.Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPNYa/Tidak *N.P.W.P.JalanKota/KabupatenKode PosG. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP24.Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWPYa/Tidak *25.Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKPYa/Tidak *H. PERNYATAAN26.Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.BATAM, tanggal 20 August 2010PetugasPemohon,Y A H M A NNama JelasNama Jelas* : coret yang tidak perlu
PrihonoDEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PAJAKKANTOR WILAYAH Propinsi Kepulauan RiauKANTOR PELAYANAN PAJAK Batu Ampar BatamNPWP Diisi Oleh Petugas:SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAKPendaftaranPerubahan DataPilih Jenis Wajib PajakUntuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWPOrang PribadiBadanPemungutA. IDENTITAS UMUM1.Titel/Gelar(WP Orang Pribadi)Drs2.Nama Wajib Pajak(secara lengkap tidak disingkat)PRIHONO3.Nama Wajib Pajak(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)PRIHONO4.Alamat tempat kedudukan/tinggal:JalanKampungBaruRT/RW005/001Kelurahan/KecamatanPATAMLESTARISEKUPANGKota/KabupatenBATAMKode Pos294225.Usaha/Pekerjaan Bebas:Status Usaha51.Pusat2.Cabang3.Tunggal4.Istri / JO5.Orang Pribadi TertentuJenis Usaha/Pekerjaan Bebas...(diisi oleh petugas)Alamat tempat usaha kegiatan:JalanSLBKARTINIBATAMRT/RW/Kelurahan/KecamatanSEIJODOHBATUAMPARKota/KabupatenBATAMKode Pos294376.Kewajiban PajakPPh pasal 25PPh pasal 21PPh pasal 22PPh pasal 23(diisi oleh petugas)PPh pasal 26PPh pasal 29PPh pasal 4(2)PPh pasal 15B. KORESPONDENSI7.Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):JalanSLBKARTINIBATAMRT/RW/Kelurahan/KecamatanSEIJODOHBATUAMPARKota/KabupatenBATAMKode Pos294378.Telepon/Faksimile dan E-mail:No. Telepon778-451315No. Faksimile778-427002No. Handphone081-364666682PO [email protected]. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI9.Tempat/Tanggal LahirNGLUWARMEGELANG/05051965(HHBBTTTT)10.No. KTP/Paspor217103050565901011.KebangsaanIndonesiaAsing12.Merk Dagang/UsahaD. WAJIB PAJAK BADAN13.Bentuk Hukum14.Status Modal1.PMA2.PMDN3.BUMD/N4.SWASTA15.Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:Nomor AkteTempat/Tanggal Akte/(HHBBTTTT)Nama NotarisNomor Akte Perubahan16.Akhir Tahun Buku(HHBB)17.Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:NamaJabatanNo. KTP/PasporKebangsaanIndonesiaAsingNPWPAlamat tempat tinggal:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode PosE. WAJIB PAJAK PEMUNGUT18.Instansi/Proyek:NamaAlamat Instansi/Proyek:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos19.Identitas Pemungut/Bendaharawan:NamaNo. KTPAlamat tempat tinggal:JalanRT/RW/Kelurahan/KecamatanKota/KabupatenKode Pos20.No. Surat Penunjukan21.Jadwal Proyeks.d.(HHBBTTTT)F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)22.Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena PajakYa/Tidak *23.Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPNYa/Tidak *N.P.W.P.JalanKota/KabupatenKode PosG. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP24.Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWPYa/Tidak *25.Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKPYa/Tidak *H. PERNYATAAN26.Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.BATAM, tanggal 06 april 2010PetugasPemohon,P R I H O N ONama JelasNama Jelas* : coret yang tidak perlu
&L&6KP.PDIP.4.1-00&R&6Lembar ke &P dari &N
