8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

1/74

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 46 TAHUN 2015

 TENTANG

AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOK 

 DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI

A. Kelompok Administrasi Manajemen, yang diuraikan dalam :

1. Bab I. Penyeen!!a"aan Peayanan P#$%e$&a$ 'PPP(

2. Bab II. Ke)e&*&)*nan +an Manae&en P#$%e$&a$ 'KMP(

-. Bab III. Pen*n!%aan M## P#$%e$&a$ 'PMP(

B. Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang diuraikan dala

1. Bab I/. U)aya Ke$eaan Ma$ya"a%a yan! Be""*ena$* Sa$a"an

'UKMBS(

2. Bab /. Ke)e&*&)*nan +an Manae&en U)aya Ke$eaan

Ma$ya"a%a 'KMUKM(-. Bab /I. Sa$a"an K*ne"a U)aya Ke$eaan Ma$ya"a%a

C. Kelompok Upaya Kesehatan Perorangan, yang diuraikan dalam:

1. Bab /II. Layanan K*n*$ yan! Be""*ena$* Pa$*en 'LKBP(

2. Bab /III. Manae&en Pen#nan! Layanan K*n*$ 'MPLK(

-. Bab I. Pen*n!%aan M## K*n*$ +an Ke$ea&aan Pa$*en 'PMKP(

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

2/74

ER,

:

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

3/74

BP#$%e$&a$ 3

Kab.Ka 3

 Tan!!a 3

S#"e*" 3

Kriteria.!.!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1. 10

EP 2 10EP - 10

EP 4 10

EP 5 10

E) 6 10

 #&a 0 60 0.007

Kriteria !.!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1. 10

EP 2 10

EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

Kriteria !.!.&. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

Kriteria !.!.'. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

EP 4 10

EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

4/74

Kriteria !.!.. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

Kriteria !.%.! "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10 #&a 0 20 0.007

Kriteria !.%.%. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

 #&a 0 20 0.007

 !.%.&. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

EP 4 10

E) 5 10

E) 6 10 #&a 0 60 0.007

Kriteria !.%.'. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

Kriteria !.%.. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

5/74

EP 4 10

EP 4 10

EP 6 10

EP 8 10

EP 9 10

EP : 10

EP 10 10

EP 11 10

 #&a 0 110 0.007

Kriteria !.%.. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

Kriteria !.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

EP 4 10

EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

Kriteria !.&.%. "K#$ "K#$ Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP - 10

EP 4 10

EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

*otal "kor +

: *otal P -

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

6/74

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

7/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

8/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

9/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

10/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

11/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

12/74

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A %.%.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 101 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A %.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %.&.% "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %.&.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A %.&.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A %.&.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %.&.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

13/74

 #&a 0 40 0.007

K$*$A %.&.1. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10 #&a 0 40 0.007

K$*$A %.&.2. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %.&.-. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %.&.!+. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A %.&.!!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A %.&.!%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A %.&.!&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

14/74

 #&a 0 60 0.007

K$*$A %.&.!'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 101 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A %.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A %.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A %.&.!1. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A %.'.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %.'.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

 #&a 0 20 0.007

K$*$A %..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

15/74

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %..%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 101 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A %..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

1 EP 9 10

1 EP : 10

1 EP 10 10

 #&a 0 100 0.007

*otal "kor +

121 *otal P !%!

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

16/74

 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

$K#M0A"

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

17/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

18/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

19/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

20/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

21/74

 P#$%e$&a$ 3

Kab Ka

 Tan!!a 3

S#"e*" 3

K$*$A &.!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A &.!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A &.!.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A &.!.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A &.!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A &.!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

22/74

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A &.!.1. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

*otal "kor +-2 *otal P &%

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

23/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

24/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

25/74

BAB.3. PP#$%e$&a$ 3

Kab.Ka 3

 Tan!!a 3

S#"e*" 3

K$*$A '.!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A '.!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A '.!.&. "K#$ "K#$ Maksimal1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A '.%.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 101 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A '.%.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 101 EP 5 10

#&a 0 50 0 007

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

26/74

K$*$A '.%.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 101 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A '.%.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A '.%.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A '.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A '.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

*otal "kor +

5- *otal P &

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

27/74

  ogram Puskesmas yang Berorientasi "asaran (PPB")

$K#M0A"

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

28/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

29/74

BAB.3. KP

P#$%e$&a$ 3

Kab.Ka 3

 Tan!!a 3

S#"e*" 3

K$*$A .!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A .!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A .!.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A .!.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A .!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

30/74

 #&a 0 60 0.007

K$*$A .!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 101 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A .%.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A .%.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A .%.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A .&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

31/74

K$*$A .&.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A .&.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A .'.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A .'.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A ..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A ..%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

32/74

K$*$A ..&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A ..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A ..%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 101 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A ..&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A .1.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

 #&a 0 20 0.007

K$*$A .1.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

*otal "kor +

101 *otal P !+!

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

33/74

mimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

$K#M0A"

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

34/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

35/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

36/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

37/74

 

P#$%e$&a$ 3

Kab.Ka 3

 Tan!!a 3

S#"e*" 3

K$*$A .!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A .!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A .!.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A .!.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10 #&a 0 40 0.007

K$*$A .!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

38/74

K$*$A .!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 101 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

*otal "kor +

2: *otal P %-

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

39/74

AB. 3. "asaran Kinerja dan M04s. ("KM).

$K#M0A"

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

40/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

41/74

BAB.3P#$%e$&a$ 3

Kab.Ka 3

 Tan!!a 3

S#"e*" 3

K$*$A 1.!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A 1.!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A 1.!.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

1 EP 9 10

 #&a 0 90 0.007

K$*$A 1.!.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1.!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

42/74

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 1.%.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1.%.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 1.%.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1.&.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 1.'.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 1.'.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

43/74

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1.'.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 101 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A 1.'.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 1..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1..%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 1..&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1..'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

 #&a 0 20 0.007

K$*$A 1..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

44/74

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

1 EP 9 10

 #&a 0 90 0.007

K$*$A 1..%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 1..&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

 #&a 0 20 0.007

K$*$A 1..'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 1... "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1... "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 1..1. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

45/74

K$*$A 1.1.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10 #&a 0 50 0.007

K$*$A 1.1.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A 1.2.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1.-.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 1.-.% "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 1.-.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 1.!+.!. "K#$ "K#$ Maksimal

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

46/74

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 1.!+.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a -0 0.007

K$*$A 1.!+.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

*otal "kor +

151 *otal P !!

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

47/74

. 5ayanan Klinis yang Berorientasi Pasien (5KPP).

$K#M0A"

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

48/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

49/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

50/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

51/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

52/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

53/74

BAB.

P#$%e$&a$ 3

Kab.Ka 3

 Tan!!a 3

S#"e*" 3

K$*$A 2.!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2.!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

1 EP 9 10

1 EP : 10

1 EP 10 10

1 EP 11 10 #&a 0 110 0.007

K$*$A 2.!.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 2.!.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 2.!.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

54/74

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 2.!.. "K#$ "K#$ Maksimal1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2.!.1. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 101 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A 2.!.2. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

 K$*$A 2.%.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

1 EP 9 10

 #&a 0 90 0.007

K$*$A 2.%.%. "K#$ "K#$ Maksimal

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

55/74

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 101 EP 9 10

1 EP : 10

 #&a 0 :0 0.007

K$*$A 2.%.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 101 EP 6 10

1 EP 8 10

1 EP 9 10

 #&a 0 90 0.007

K$*$A 2.%.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2.%.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2.%.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 2.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

56/74

 #&a 0 20 0.007

K$*$A 2.&.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 101 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A 2,&.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 101 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 2.&.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 2.&.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A 2.&.. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 2.&.1. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

57/74

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A 2.&.2. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 2.'.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 101 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 2.'.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2.'.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 2.'.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A 2..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

58/74

1 EP 5 10

1 EP 6 10

 #&a 0 60 0.007

K$*$A 2..%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 101 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2..&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2..!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2..%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A 2.1.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2.1.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

59/74

K$*$A 2.1.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A 2.1.'. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

*otal "kor +

182 *otal P !1%

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

60/74

. Manajemen Penunjang 5ayanan Klinis (MP5K).

$K#M0A"

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

61/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

62/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

63/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

64/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

65/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

66/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

67/74

BAB.6.Pen

P#$%e$&a$ 3

Kab.Ka 3

 Tan!!a 3S#"e*" 3

K$*$A -.!.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 101 EP 9 10

1 EP : 10

1 EP 10 10

 #&a 0 100 0.007

K$*$A -.!.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A -.!.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A -.%.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 101 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8 10

 #&a 0 80 0.007

K$*$A -.%.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 101 EP - 10

1 EP 4 10

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

68/74

1 EP 5 10

 #&a 0 50 0.007

K$*$A -.&.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 101 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A -.&.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A -.&.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

 #&a 0 -0 0.007

K$*$A -.'.!. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A -.'.%. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

1 EP 5 10

1 EP 6 10

1 EP 8

1 EP 9

 #&a 0 60 0.007

K$*$A -.'.&. "K#$ "K#$ Maksimal

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

K$*$A -.'.'. "K#$ "K#$ Maksimal

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

69/74

1 EP 1 10

1 EP 2 10

1 EP - 10

1 EP 4 10

 #&a 0 40 0.007

*otal "kor +

59 *otal P 2

CAPAA +.++/

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

70/74

ingkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

$K#M0A"

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

71/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

72/74

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

73/74

$KAP*U5A" CAPAA "

B : 7alaman ini tidak perlu diisi 8 diketik. "kor dan ilai akan m

# BAB

1 Penyeen!!a"aan Peayanan P#$%e$&a$ 'PPP(

2 Ke)e&*&)*nan +an Manae&en P#$%e$&a$ 'KMP(

- Pen*n!%aan M## P#$%e$&a$ 'PMP(

4 U)aya Ke$eaan Ma$ya"a%a yan! Be""*ena$* Sa$a"an 'UKMBS(

5 Ke)e&*&)*nan +an Manae&en U)aya Ke$eaan Ma$ya"a%a 'KMUKM(

6 Sa$a"an K*ne"a U)aya Ke$eaan Ma$ya"a%a 'SKM(

8 Layanan K*n*$ yan! Be""*ena$* Pa$*en 'LKBP(

9 Manae&en Pen#nan! Layanan K*n*$ 'MPLK(

: Pen*n!%aan M## K*n*$ +an Ke$ea&aan Pa$*en 'PMKP(

"K#$ *#*A5 "K#$ MAK"MUM .P

CAPAA Puskesmas

P#$%e$&a$ .

Kab. Ka 3

 Tan!!a3

S#"e* 3

1

2

-

4

5

6

8

8/20/2019 FORM SA-Permenkes 46 Tahun 2015.

74/74

U$U7 BAB

  n9ul otomatis.

*#*A5 "K#$ CAPAA

+ -+ +.++/

+ !%!+ +.++/

+ &%+ +.++/

+ &+ +.++/

+ !+!+ +.++/

+ %-+ +.++/

+ !!+ +.++/

+ !1%+ +.++/

+ 2+ +.++/

+ 11+

+.++/

"K#$MAK"MUM

.P