KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS UDAYANA FAKULTAS KEDOKTERANTIM KOORDINASI PELAKSANA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I (TKP PPDS-I) PERSYARATAN PERMOHONAN LAMARAN PPDS-I 1 Mengisi fomulir yang telah disediakan PPDS-I 2 Melengkapi peryaratan administrasi Umur 35 tahun saat diterima, kecuali ada rekomendasi khusus, sedangkan untuk a program Studi Ilmu Kesehatan Jiwa dan Penyakit Dalam dapat mengajukan lamaran sampai umur maksimal 40 tahun b Surat Lamaran Permohonan Pendidikan c Foto copy ijazah dokter umum dilegalisir Foto copy trankrip akademik : IPK 2,50, Nilai minimal B yang dipilih d e Surat penundaan PTT atau surat keterangan selesai masa bakti dari Dinas Kesehatan Setempat f Surat rekomendasi IDI (tidak melanggar kode etik dan malpraktek) sertifikat Toefl/setara 450 g h Surat keteranga berbadan sehat i Daftar Riwayat Hidup j Surat Keterangan Catatan Kepolisian k Surat Izin atasan (bila sudah bekerja) l Surat persyaratan kesanggupan calon PPDS-I tentang biaya selama program studi m Foto copy pendidikan tambahan, seminar, workshop, piagam penghargaan n Pas Foto 4 x 6 terbaru sebanyak 8 (delapan) lembar o Dokumen lain yang berkaitan p Surat Tanda Registrasi (STR) q Bagi pelamar yang bersatus PNS, lamaran dilengkapi dengan : 1 Surat Keputusan : SK CPNS, SK 100% dan SK terakhir 2 DP3 tahun terakhir 3 Foto Copy Carpeg 3 Membayar Biaya seleksi Ketentuan : 1. Semua lampiran dibuat 8 (delapan) rangkap 2. Kedelapan lembar dari halaman 5 pada Blanko formulir lamaran PPDS-I di isi materai 6000 3. Surat permohonan lamaran PPDS-I dan surat pernyataan peserta tentang kesanggupan Biaya selama pendidikan, aslinya diisi materai 6000

Program Pendidikan Dokter Spesialis I Formulir LamaranFAKULTAS KEDOKTERAN UNIBERSITAS UDAYANA U.P. TM KOORDINASI PELAKSANA PROGRAM PENDIDIKAN Dokter Spesialisasi (TKP-PPDS-I) Sekretariat : Rumah Sakit Sanglah Jl. Pulau Nias No. 1 Denpasar Telpon : 222378 Dikirim oleh Instansi asal : Departemen Pemerintahan . BUMN . FK Swasta . RS Swasta . Swasta Perorangan ..

Dengan surat nomor : Tanggal Nama Pemohon : . Permohonan Pendidikan spesialisasi : PS. PS. di FK Universitas Udayana Lampiaran : Foto copy Ijazah Dokter (dilegalisir) Foto copy Transkrip Akademik (dilegalisir) Keterangan telah selesai tugas PTT/Penundaan PTT Rekomendasi IDI .. .. .. .. .. Hanya diisi Oleh dinas diisi oleh TKP PPDS-I FK Unud

1. Formulir Lamaran (delapan rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamar tanggal .. No. Agenda... 2. No. Reg. Calon peserta PPDS F.L .

Diisi oleh Ketua Program Studi .. 1. Formulir lamaran (1 Rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koord. PPDS-I Tangal .No Agenda . 2. Dirapatkan di PS Tanggal .. 3. diterima dalam pendidikan mulai tanggal . tidak diterima dalam pendidikan, dikembalikan ke Koord PPDS-I tanggal . surat no. ...

ter Spesialis I ran

Pas Foto 4x6

TANDA TANGAN

.

.

.

..

.

..

..

..

..

.. Petunjuk

1. Jelas 2. Jelas 3. - Rangkap 1 disimpan di TKP PPDS - Rangkap 2,3 diteruskan ke Bagian & KPS - Rangkap 4 diteruskan ke Depkes, Up. Biro Kepeg - Rangkap 5 diteruskan ke KKI - Rangkap 6 diteruskan ke kolegium - Rangkap 7 diteruskan ke Divisi Ilmu - Rangkap 8 diserahkan ke Pelamar 1. Jelas 2. Jelas 3. Rangkap ke 3 disimpan di KPS

...

-1BAGIAN : RIWAYAT PRIBADI 1, Nama lengkap : Laki-laki 2, Tempat dan tanggal lahir : Wanita 3, Agama : 4, Alamat koresponden 4, Alamat Rumah : RANGKAP KESATU

Telepon : HP :

Fax

:

Telepon : HP :

Fax

:

5, Riwayat Keluarga Ayah Nama : Agama : Pekerjaan/jabatan : Alamat : Ibu Nama : Agama : Pekerjaan/jabatan : Alamat :

Isteri atau Suami

Nama

:

Tempat/tanggal lahir : pekerjaan/jabatan Alamat Tanggal perkawinan : : :

Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

-2BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN RANGKAP KESATU (nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)

1, Sekolah Dasar : 2, Sekolah Menengah Pertama : 3, Sekolah Menengah Atas 4, Fakultas Kedokteran (Lampiran fotokopi ijasah dan transkrip akademik selama di FK)

5, Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

-3BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN 1. RANGKAP KESATU

Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dantahunbertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik)

2.

Jabatan sekarang (sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir

3.

Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4.

Karya ilmiah yang di buat sendiri atau turut membuatnya

5.

Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : (sebutkan kedudukan saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6.

Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

-4BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIINGINKAN 1. Program studi yang diinginkan (satu pilihan) Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program Studi Ilmu Bedah Program Studi Obstetri dan Ginekologi Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Psikiatri Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung dan Tenggorokan Program Studi Patologi Anatomi Program Studi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Program Studi Ilmu Penyakit Syaraf Program studi Ilmu Anestesiologi Program Studi Orthopaedi dan Traumatologi Program Studi Ilmu Penyakit Mata Program Studi Bedah Syaraf Program Studi Radiologi Program Studi Patologi Klinik Program Studi Urologi Program Studi. RANGKAP KESATU

2. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan

1 Januari..

1 Juli.

3. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1) dan waktu (2) di atas

4. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari saudara) Nama 1. 2. 3. Jabatan Alamat Catatan (dari organisasi profesi) (dari jabatan) (bebas)

-5BAGIAN V : PERNYATAAN RANGKAP KESATU

Saya,yang bertanda tanggan di bawah ini dengan disaksikan oleh..atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR 2. Saya tidak berkeberatan jika pusat pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi 3. Saya tidak berkeberatan jika pusat pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini. 4. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. 5. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku

Mengetahui/Menyetujui : meterai Rp. 6000 (Nama, tanda tangan, cap jabatan atasan langsung) *Bagi Calon Perorangan kolom ini tidak perlu diisi

.. Pelamar,

Nama pelamar, tanda tangan di atas materai