FORM Laporan Pasien Mangkir 2015

4
Buku Bantu Pasien TB Mangkir BBKPM No No. MR Nama Umur Alamat P/EP Kat. Tgl. Menghubungi L/P Intensif Lanjutan Wasor UPK Pasien Tgl Alasan MangkirTindak Lanjut BTA Awal Jumlah OAT Yang minum Tgl Mulai Berobat Tgl Mangkir Kunjungan Petugas ke rumah pasien

description

formulir

Transcript of FORM Laporan Pasien Mangkir 2015

mater tabel pelacakanBuku Bantu Pasien TB Mangkir BBKPM

NoNo. MRNamaUmurAlamatP/EPBTA AwalKat.Jumlah OAT Yang minumTgl Mulai BerobatTgl MangkirTgl. MenghubungiKunjungan Petugas ke rumah pasienTgl Brobat KembaliKeteranganL/PIntensifLanjutanWasorUPKPasienTglAlasan MangkirTindak Lanjut

151617181920

Sheet1

Sheet2

Sheet3