L.2

LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)

BAGI PROYEK YANG TELAH MEMILIKI IZIN USAHA TETAP (IUT)PERIODE LAPORAN : TAHUN ……….

I. LKPM ATAS

1. PERSETUJUAN PENANAMAN MODAL : Diterbitkan oleh : (PROYEK PERTAMA/PERLUASAN/ALIH : No. Tgl. STATUS) DAN PERUBAHANNYA No. Tgl.

2. IUT : Diterbitkan oleh :No. Tgl. No. Tgl.

3. NOMOR KODE PROYEK (NKP) :

4. BIDANG USAHA :

5. LOKASI PROYEK : a. KABUPATEN/KOTA : b. PROPINSI : c. KAWASAN INDUSTRI : d. ALAMAT :

II. KETERANGAN PERUSAHAAN

1. NAMA PERUSAHAAN :

2. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) :

3. AKTA NOTARIS : a. PENDIRIAN : Notaris No. Tgl. b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM : No. Tgl.

4. STATUS PERUSAHAAN : [ ] PMDN [ ] PMA

5. ALAMAT : - KANTOR PUSAT : Jl. Kode Pos :

Telp. : Fax.: - KANTOR PERWAKILAN : Jl Kode Pos : Telp : Fax.: E-mail :

1

III. PERMODALAN PERSEROAN

A. PEMILIKAN SAHAM **) (Satuan mata uang sesuai SP)U R A I A N POSISI AKHIR

1. PESERTA INDONESIA

SUB TOTAL2. PESERTA ASING NEGARA ASAL

SUB TOTAL3. GO PUBLIC/MASYARAKAT

T O T A L

**) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/perusahaan nasional yang ada unsur modal asingnya

IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

U R A I A N INDONESIA ASING JUMLAH

1. Dewan Komisaris2. Direksi3. Tenaga Kerja

V. PRODUKSI DAN PEMASARAN

NO. JENIS BARANG/ JASA

SAT. KAPASITAS IZIN

PER-TAHUN

KAPASITAS TERPASANG PER-TAHUN

REALI SASI EKSPOR

NILAI EKSPOR : US$. …………………………….

2

VI. POLA KEMITRAAN (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan)

Apakah perusahaanmelaksanakan Pola Kemitraan Apabila Ya : - Nama Mitra Kerja : - Kegiatan : - Alamat : - Pola Kerjasama :

VII. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN :

- Masalah Pertanahan :

- Masalah Ketenagakerjaan :

- Masalah Pemasaran :

- Lain-lain :

JAKARTA, .............................,………

LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYAPENANGGUNG JAWAB

PT. ………………………………………………

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN Dengan masalah LKPM : NAMA JELAS : Nama : JABATAN : Telp :Fax :E-mail :

3