REFLEKSI KASUS

Oleh :Himmatul FuadG99141088Isna Noor RakhmawatiG99141089Faisal HafidhG99141090

Pembimbing

dr.Sri Marwanta Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

Disusun Oleh :Himmatul FuadG99141088Isna Noor RakhmawatiG99141089Faisal HafidhG99141090

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr.Sri Marwanta Sp.PD

DAFTAR MASALAH

NoMasalahTegakTerkontrolTeratasi

1.

2.

3.

4.

BAB ISTATUS PASIEN

I. ANAMNESAA. IdentitasNama: Nn. AUmur: 28 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamStatus: Belum menikahPendidikan: SDLB CPekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Mondokan, Sragen, Jawa TengahNo. RM: 01298275Masuk Bangsal: 3 Mei 2015Pemeriksaan: 5 Mei 2015

B. Data DasarAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 5 Mei 2015 di Bangsal Wing Melati 3 kamar 1 E RSDM.1. Keluhan Utama : Lemas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSUD Dr Moewardi dengan keluhan lemas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan di seluruh badan. Lemas dirasakan terus menerus, makin lama pasien makin malas beraktivitas dan hanya bisa berbaring saja. Pasien juga mengeluhkan pusing yang dirasakan di seluruh kepala. Pusing dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Pusing dirasakan sedikit berkurang ketika pasien beristirahat.Pasien mengeluhkan mimisan 1 kali, 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Mimisan dikeluhkan tiba-tiba, tanpa didahului dengan riwayat trauma. Darah yang keluar sekitar 2-3 sendok makan, warna merah cerah, tidak menggumpal. Darah berhenti keluar setelah sekitar 5 menit.Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan di seluruh badan, terasa sumer-sumer dan terus-menerus. Demam tidak dirasakan makin meninggi namun juga tidak berkurang dengan pemberian obat penurun demam. Demam disertai nyeri di sendi lutut. Nyeri terasa hilang-timbul tiba-tiba. Buang air kecil 3-4 kali sehari, masing-masing - 1 gelas belimbing, warna kuning, nyeri ketika BAK (-), BAK panas (-), BAK berpasir (-). Buang air besar 1 kali dalam 2 hari terakhir @ 1 gelas belimbing, konsistensi padat, warna coklat kehitaman, tidak berubah warna menjadi merah ketika disiram air, darah (-), lendir (-).Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah 3-4 kali tiap hari, setiap kali makan. Tiap kali muntah sekitar - 1 gelas belimbing. Muntah berisi makanan yang dimakan dan disertai lendir warna merah muda. Muntah disertai keluhan perut kembung dan nyeri di ulu hati setiap kali muntah.Pasien adalah penderita sindrom Down.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :PenyakitOnset/ KronologisPengobatan dan Operasi

Riwayat sakit kuningDisangkal

Riwayat sakit ginjalDisangkal

Riwayat keganasan/kankerDisangkal

Riwayat alergiDisangkal

Riwayat mondok1. Di RSDM, 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Dirawat selama 6 hari dan dikatakan sakit kurang darah.Tambah darah 19 kantong.Keluarga pasien tidak ingat nama obat yang diberikan.

2. Di RSUD Boyolali, 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Dirawat selama 3 hari, dikatakan sakit kurang darahTambah darah 8 kantong.

3. Di RSUD Sukoharjo, 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dirawat selama 5 hari, dikatakan sakit kurang darahTambah darah 8 kantong.

4. Riwayat Penyakit KeluargaPenyakitOnset/ KronologisPengobatan dan Operasi

Riwayat sakit kuningDisangkal

Riwayat sakit ginjalDisangkal

Riwayat sakit jantungDisangkal

Riwayat keganasan/kankerDisangkal

Riwayat DMDisangkal

Riwayat HipertensiDisangkal

Pohon Keluarga

28 th, Down syndrome

: Pasien

5. Riwayat KebiasaanKebiasaanKeterangan

RokokDisangkal

AlkoholDisangkal

Obat-obatan bebasDisangkal

Jamu-jamuanDisangkal

Makan-minumMakan 3 kali sehari porsi sedang. Berisi nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi tempe-tahu, telur, daging. Nafsu makan menurun ketika sakit. Minum 5-6 gelas belimbing/ hari.

Olah ragaPasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya melakukan aktivitas fisik ringan.

6. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang wanita berusia 28 tahun dengan sindrom Down. Pasien tinggal bersama ibu dan keluarga kakaknya. Pasien tidak memiliki pekerjaan dan untuk kebutuhan sehari-hari dicukupi oleh kakaknya yang bekerja sebagai karyawan. Sehari-hari pasien menemani ibunya tinggal di rumah dan bermain dengan tetangga di sekitar rumahnya. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kesehatan.

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Mei 2015.Keadaan UmumTanda VitalPasien tampak lemas, apatis.Tekanan darah : 90/60 mmHgNadi : 84x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equalFrekuensi Napas : 20x/menitSuhu tubuh : 38,00C (per axiller)VAS : 2

Status giziBB : 50 kgTB : 150 cmBMI : 22,22Status gizi : normoweight

KulitWarna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ekimosis (-), ikterik (-)

KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, mudah rontok (-), luka (-)

WajahMongoloid face (+)

MataMata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), eksopthalmus (-/-)

TelingaLow set ear (+/+), sekret (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

HidungFlat nasal bridge (+), nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu normal

MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-), macroglosia (+).

LeherJVP R+3, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-).

ThoraxBentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), KGB supraklavikuler (-/-), KGB infraklavikuler (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis teraba di SIC V 1 cm medial linea medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)

PerkusiBatas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextraBatas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextraBatas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medioclavicularis sinistra

AuskultasiDetak jantung 84 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, gallop (-). Bising (+) sistolik derajat IV/VI di iktus kordis.

Pulmo Anterior

InspeksiStatisDinamisNormochest, simetris, sela iga tidak melebarPengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)

PalpasiStatisDinamisSimetrisPergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKanan Kirisonor sonor

AuskultasiKananKiriSuara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

Pulmo Posterior

InspeksiStatis DinamisNormochest, simetris.Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-).

PalpasiStatisDinamisSimetrisPergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Kanan KiriSonorSonor

AuskultasiKananKiriSuara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan (-)

Abdomen :

InspeksiDinding perut lebih tinggi dari dinding dada, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),ikterik (-)

AuskultasiPeristaltik (+) 6 x/menit normal , bruit hepar (-),bising epigastrium (-)

PerkusiTimpani, pekak alih (-), undulasi (-), area troube pekak, liver span 15 cm.

PalpasiDistended, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan hipocondriaca dextra, defans muskuler (-), hepar teraba 5 cm bawah arcus costae dextra, 1 cm bawah processus xyphoideus, lien teraba Schufnerr III

Ekstremitas CRT < 2 detikSandal gap (+/+)

Akral dingin__

__

Petechie++

++

Oedem__

__

Spoon Nail__

__

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah (3 Mei 2015)PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

Hematologi Rutin

Hemoglobin5.1g/dl12-15.6

Hematokrit15%33-45

Leukosit18.3Ribu/ul4.5-11.0

Trombosit10Ribu/ul150-450

Eritrosit1.72Juta/ul4.50-5.90

Golongan DarahO

Indeks Eritrosit

MCV73.0/um80.0-96.0

MCH29.7pg28.0-33.0

MCHC34.1g/dl33.0-36.0

RDW21.0%11.6-14.6

HDW4.0g/dl2.2-3.2

MPV14.2fl7.2-11.1

Hitung Jenis

Eosinofil0.10%0.00-4.00

Basofil0.70%0.00-2.00

Netrofil3.60%55.00-80.00

Limfosit89.10%22.00-44.00

Monosit2.40%0.00-7.00

UC/AMC4.30%-

Kimia Klinik

GDS87mg/dl60-140

SGOT35u/l0-35

SGPT21u/l0-45

Bilirubin total0.69mg/dl0.00-1.00

Albumin2.7g/dl3.5-5.2

Creatinine0.9mg/dl0.6-1.2

Ureum42mg/dl