Form KP4NAMA INSTANSIALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUKBENDAHARADAFTAR PEGAWAI

: ...................................................................

: ...................................................................: ...................................................................

: .................................................................1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

Nama LengkapNIP NPWPPangkat / Golongan (ruang) T.M.T Golongan (ruang) Tempat/Tgl.LahirJenis Kelamin Kebangsaan Alamat LengkapT.M.T CPNS & PNS

: .........................................: .........................................: .........................................: .........................................: .........................................: .........................................: .........................................: .........................................: Jalan : RT/RW : Desa (Kelurahan) : Kecamatan : Kota : No. Telp / HP : E-mail : No. Rekening :Pendidikan :Agama :: &

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................

11.12.13.14.15.16.17.

Jenis Kepegawaian Status Kepegawaian Gaji Menurut (PP/SK) a. Gaji Pokokb. Besar PenghasilanJabatan Struktural/Fungsional Jumlah Keluarga tertanggung S.K Terakhir yang dimilikia. Masa Kerja Golonganb. Masa Kerja Keseluruhan

: PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH: PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH:: Rp. .................:: -/-: ...... orang: .........: ..... Tahun .... Bulan: ..... Tahun ... BulanNo.Nama Istri / Suami / AnakTempat LahirTanggalPekerjaan/NIP/Sekolah/Sudah/BelumKet(AK,AT,AA)

LahirPerkawinan

1.2.3.

4.

5.dst

--

Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.Mengetahui, Kepala SKPD....................

...........................................

NIP.

Tanjungpinang , Pegawai yang Bersangkutan....................................... /NIP. .......................Form KP4NAMA INSTANSIALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUKBENDAHARADAFTAR PEGAWAI

:

: :

: 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.

Nama LengkapNIP NPWPPangkat / Golongan (ruang) T.M.T Golongan (ruang) Tempat/Tgl.LahirJenis Kelamin Kebangsaan Alamat LengkapT.M.T CPNS & PNS

: : : : : : : : : Jalan : RT/RW : Desa (Kelurahan) : Kecamatan : Kota : No. Telp / HP : E-mail : No. Rekening :Pendidikan :Agama :: &

11.12.13.14.15.16.17.

Jenis Kepegawaian Status Kepegawaian Gaji Menurut (PP/SK) a. Gaji Pokokb. Besar PenghasilanJabatan Struktural/Fungsional Jumlah Keluarga tertanggung S.K Terakhir yang dimilikia. Masa Kerja Golonganb. Masa Kerja Keseluruhan

: PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH: PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH:: Rp. .................: Rp. .................: -/-: ...... orang: .........: ..... Tahun .... Bulan: ..... Tahun ... BulanNo.Nama Istri / Suami / AnakTempat LahirTanggalPekerjaan/NIP/Sekolah/Sudah/BelumKet(AK,AT,AA)

LahirPerkawinan

1.2.3.

4.

5.dst

--

Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.Mengetahui, Kepala SKPD....................

...........................................

- / NIP.

Tanjungpinang, Pegawai yang Bersangkutan....................................... /NIP. .......................