8/17/2019 Form Kir Hj Sementara

1/2

DATA CALON JEMAAH HAJI DI KABUPATEN KLATEN TAHUN 2006 M / 1427 H

TANGGAL PEMERIKSAAN : …………………………….

 Nama :……………………………… Bin/Binti ………………………...

Tempat / Tgl Lahir : ……………………………… Jenis kelamin / Laki laki / perempuanPekerjaan : ………………………………

Berat badan : ……………………… Kg Tinggi Badan : ………. Cm

Alamat : ………………………………………………………………………….. Nama dan alamat keluarga terdekat ……………………………………………………………...

Alamat di Arab audi : …………………………………………………………………………..

Alamat di !nd"nesia : …………………………………………………………………………..

A. ANA#N$$ P$N% %& P$'NA( )! )$'!TA

…………………………………………...

B. K$A)AAN *#*# :  +. Kesadaran : ……………………… ,. &i-i : …………….

  . Tekanan )arah: ……………………… . 0reg Pernapasan: …………./ #nt  1. Nadi : ……………………… 2. u h u : …………. 3C

C. P$#$'!KAAN JA#AN!+. Kulit : C4an"sis5 !6hteris5 7edemat"us5 Tum"r  

,. Kepala : #ata5 #ulut5 Telinga (idung5 Tengg"r"kan : N"mal / Abn"rmal

. Leher : : N"mal / Abn"rmal. Paru : &erakan napas5 perkusi5 Auskultasi5 : N"mal / Abn"rmal

1. Jantung : Besar5 !rama : N"mal / Abn"rmal

2. Perut : (ati5 Limpa5 Asites5 (ernia5 Tum"r5 *terus : N"mal / Abn"rmal

8. aluran Kemih : &injal5 Pr"stat : N"mal / Abn"rmal9. Angg"ta &erak : Bentuk5 &erakan 'elek : N"rmal / Abn"rmal

). TAT* P!K!ATT'! :Psik"sis5 An;iet45 !ms"nia5 &elisah5 ahli ? &"l"ngan darah : A / B / AB / 7

Air Kemih :

8/17/2019 Form Kir Hj Sementara

2/2