7/26/2019 Form KIPI Aqilla

1/1

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI(KIPI) Tgl. terima : ././20....

Identitas pasien Tanggal lahir : 22/2/202

!ama : "#illa Di$ah %irana &enanggung 'aab (dokter)

!ama rang Tua : Tn. *u'iman/!$. %artika +enis %elamin 2 .........................................................................

"lamat : ,eritan -T 0/0 Belngetan . akilaki1 2. &erempuan "lamat (-* &uskesmas %linik) %laten 3tara ...........................................................................

-T/-4 : 0 / 0. %el./Desa B5"!,45T"! Bagi 4anita 3sia *ubur (43*) -T/-4 : ....../...... %el./Desa ............................

%e6. : %"T5! 3T"-" . 7amil 2. Tidak 7amil %e6. : ......................................................... %ab/%ota : %"T5! %ab/%ota: ..........................................................

&rop. : +"4" T5!,"7 %3 sebelum imunisasi : &rop. : ..........................................................

Telp. : .......................................................... ............................................. Telp. : ..........................................................

%ode &os: %ode &os:

Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / &eraat / +urim/ ....................

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir

N! Jenis "a#sin Pabri# N! $at%&Pemberian

Tan''a( JamOra( ) intra#utan )

sub#utan ) i!mL#asi

pen*unti#anJum(a&dsis

D&T7B7ib Bio 8arma 029 00;20< 0.00 i.m engan kiri 0 66

29