Form KFR
2
RUMAH SAKIT ISLAM UNISMA Jl. MT. Haryono No. 139 Malang 65144 Telp. (0341) 551356, 580798, Fax. (0341) 551257 e-mail : [email protected] Formulir Klaim Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medis I. Diisi oleh Pasien / Peserta No. RM / Reg : _____________________________ Nama Pasien : ________________________________________________________ Tanggal lahir : ________________________________________________________ Alamat : ________________________________________________________ II. Diisi oleh Dokter Sp.KFR Tanggal Pemeriksaan / Pelayanan : ____________________________ Anamnesa: _____________________________________________________________ _ _____________________________________________________ _________ Pemeriksaan Fisik & Uji Fungsi : ____________________________________________ ______________________________________ ______ Diagnosis Medis (ICD-10) : a. __________________________________________ b. ______________________________________ ____ Diagnosis Fungsional (ICD-10) : ____________________________________________ Pemeriksaan Penunjang :
-
Upload
arin-amelia-rahmi -
Category
Documents
-
view
23 -
download
6
description
Rehabilitasi medik
Transcript of Form KFR
RUMAH SAKIT ISLAM UNISMAJl. MT. Haryono No. 139 Malang 65144Telp. (0341) 551356, 580798, Fax. (0341) 551257e!a"l # r$"%&n"$!a'ya(oo.)o!
Formulir Klaim Rawat JalanLayanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi MedisTempat & Tanggal : Malang, 2015.Tanda Tangan Pasien, Cap dan Tanda Tangan dr. Sp.KFR _______________________ _____________________________I. Diisi oleh Pasien / PesertaN. RM ! Reg : _____________________________Nama Pasien : ________________________________________________________Tanggal la"ir : ________________________________________________________#lamat: ________________________________________________________Telp. ! $P : ________________________________________________________$%&%ngan dengan tertangg%ng:S%ami ! 'stri#na(II. Diisi oleh Dokter Sp.KFRTanggal Pemeri(saan ! Pela)anan : ____________________________ #namnesa : ____________________________________________________________________________________________________________________________ Pemeri(saan Fisi( & *+i F%ngsi : ________________________________________________________________________________________ ,iagnsis Medis -'C,.10/ : a. __________________________________________&. __________________________________________ ,iagnsis F%ngsinal -'C,.10/ : ____________________________________________ Pemeri(saan Pen%n+ang: ____________________________________________ $asil #sesmen : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tata 0a(sana KFR -Terapi dan Tinda(an/ :1. Terapi Mdalitas -'C,1.CM/: ____________________2. Terapi 0ati"an -'C, 1.CM/ : ____________________________________________2. 3rtesa !Prtesa !Medi(amentsa : __________________________________________ Fre(%ensi : 1 mingg% 44(ali,0ama terapi : selama 1 &%lan. #n+%ran: ______________________________________________________________ 56al%asi : a. Kas%s s%lit 7 sedang setiap 2 mingg%. &. Kas%s ringan setiap 8 mingg%.
