A. Data Administrasi

3. Alamat Kantor Pusat :

No Telepon :

No. Fax :

E-mail :

4. Alamat Kantor Cabang : -

No Telepon : -

No. Fax : -

E-mail : -

B. Ijin Usaha

1. Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi : a.

b.

2. Masa berlaku ijin usaha :

3. Intansi pemberi ijin usaha :

C. Ijin Lainnya (Sertifikat Badan Usaha Bidang Sipil Subbidang Irigasi dan

Drainase (22011)

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a.

b.

2. Masa berlaku :

3. Intansi pemberi ijin :

Nama Perusahaan1. :

2. Status : Pusat Cabang

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :

E. Pengelola Badan usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)/CV

No

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham PT/CV/Firma

No

Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

Nama No. KTP Persentase

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti Laporan Pajak Tahun : No. ________ Tanggal _______

Terakhir

c. Bukti Laporan Bulanan ( tiga

bulan terakhir)

1) PPh Pasal 21 : No. ________ Tanggal _______

2) PPh Pasal 23 : No. ________ Tanggal _______

3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. ________ Tanggal _______

4) PPN : No. ________ Tanggal _______

d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. ________ Tanggal _______

pengganti huruf b dan c )

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

1 2 3 4 5 6 7 8

Profesi/ Keahlian Tahun Sertifikat/ IjazahNo Nama Tgl/bln/thn lahirTingkat

Pendidikan

Jabatan Dalam

Pekerjaan

Pengalaman

Kerja (tahun)