7/26/2019 Form Identifikasi Pasien

1/3

INSTALASI GAWAT DARURAT No.RM

LABEL PASIEN

Nama/Jenis Kel. : _____________________________________L/P

Tgl. Lahir/umur : ________________________________(______)Alamat : _______________________________________

No.Telp/HP ang !isa "i#onta#: ___________________________

TR$A%&

%K'R &%$/KAT&'R$/ARNA

1 Resusitasi *iru2 &mergensi Merah

3 +rgen Kuning4 %emi urgen Hi,au

5 Ti"a# urgen PutihDIISI OLEH PETUGAS REKAM MEDIS

Tanggal - Jam (a#tu "atang) : _____________________________ Jam : ______________

%tatus Pasien : Kain *elum #ain / +mum *PJ% %u#u *angsa : ___________

Agama : $slam Kristen Katholi# Hin"u *u"ha Lain0lain : ________

Pe#er,aan : PN% %asta Lain0lain : _________ Pen"i"i#an : _____________

1ara Masu# : 2atang %en"iri 2iru,u# Lain0lain : _________Tanggal - Jam Menghu!ungi R%2% (jika dirujuk) "ari instansi lain :Nama/Alamat Pengirim : Alasan "atang #e $2 : KLL Ke3ela#aan Ker,a

Ke3ela#aan lain Lain0lain _______________DIISI OLEH PERAWAT

2i!aa #e R%2% oleh : Keluarga 2atang %en"iri Polisi Lain0lain : _____________Tanggal Ke,a"ian : Tempat Ter,a"ina :

Anamnesis: Autoanamnesis Aloanamnesis : ____________________

Keluhan +tama :ALERGI OBAT

4. 55555...

6. 55555...

7. 55555...8. 55555...

RP% :

RP2 :

Riaat Pengo!atan %e!elum Masu# R%/Re#onsiliasi '!at :

No. NAMA '*AT 2'%$%1ARA

P&M*&R$AN9R&K+&N%$

TANAL - JAM

T&RAKH$R 2$*&R$KAN

Kea"aan +mum: *ai# *uru# %e"ang Koma Per"arahan MeninggalTan"a ital :

Te#anan "arah : _____ mmHg Na"i : ___ ;/mnt Pernapasan : ___ ;/mnt %uhu : ___

7/26/2019 Form Identifikasi Pasien

2/3

%#ala : > C Naman D 407 C Kurang Naman D 80@ C Neri %e"ang D E04> C Neri *erat

Kea"aan iFi : *ai# %e"ang *uru# ** : ___Kg T* : ___ 3m *M$ :

Risi#o Jatuh : Ren"ah %e"ang Tinggi

DIISI OLEH DOKTER

Peme&i!saan Fisi! ' Pupil #iri:.......mm/ #anan:....... mm ReBle# 3ahaa #iri:......./ #anan:......

Ting#at Kesa"aran : Alert er!al PainBull +nresponsie1% : & _____ _____ M _____ Total 1% : __________

%p'6 :...........%

- %tatus Lo#alis :

- Pemeri#saan Penun,ang :a. La!oratorium : 2A:...... mgG D H!:.......g/"l

!. Ra"iologi :3. Lain0lain :

- 2iagnosa Ker,a :

- 2iagnosa *an"ing :

0 T$N2AKAN : 0 Resusitasi : a ti"a# 0 Tin"a#an ang "i!eri#an/ ,am :

0 %u"ah#ah mem!eri#an "an mem!uat inBorme" 3onsent : a ti"a#- P&N'*ATAN :

- T$N2AK LANJ+T/%TAT+% K&L+AR $2 :

2ipulang#an ,am : .................+ntu# #ontrol pa"a tanggal................. 2i poli.........................

2iraat $nap : 2i +P9...................... Ruang...................... Kelas..................... ,am................. Petugas transporter : ..................................

$nstru#si "r.%pesialis : ................................................................................................... ....................................................................................................

Meninggal ,am : ................

Menola# "iraat/AP% "engan alasan : ...................................................................................

2iru,u# #e : ........................................................................ Jam ................... 0 Petugas peraat/"r...................... ........................ %opir am!ulan : .........................

0 Alasan : ...................................................................................................................

0 Petugas su"ah #onBirmasi #e R% ang "iru,u# : a ti"a#0 Nama petugas/"r ,aga $2 ang a#an menerima : .................................................

- $nsi"en Keselamatan Pasien "i $2/ Laporan KL* :

Pasien ,atuh KT2 KN1 %entinel Lain0lain : ............................................

7/26/2019 Form Identifikasi Pasien

3/3

2'KT&R JAA $20$NT&RN%H$P 2'KT&R %P&%$AL$%/2PJP +TAMA