@temanahokfb.com/temanahok

KTPJAKARTAKTP

JAKARTA

www.temanahok.comwww.temanahok.com

http://www.

A4

SELE

SAI !

MUL

AI !

3

SELE

SAI !

MUL

AI !

CARAPENGUMPULAN

KTP UNTUK AHOK2

KPU mensyaratkan adanya tanda tangan basah

beserta cetak formulir pernyataan dukungan!

ALUR PENGUMPULAN:

INFO LAINNYA:

ATAU

Formulir yang dikumpulkanharus dicetak dan mempunyai

tanda tangan basah

Dalam 1 amplop pengirimanboleh terdapat lebih dari 1 formulir

Formulir yang telah diisi sebaiknya

tidak difoto dan disebarkan pada

media sosial, karena berisikandata pribadi Anda

Sesuai peraturan KPU; PNS, TNI,

dan POLRI tidak boleh memberikan

KTP untuk gerakan ini

Dukungan hanya boleh diberikanoleh pemegang KTP Jakarta

Untuk pemegang KTP non-Jakarta,

dapat memberikan dukungan

dalam bentuk pembelian merchandise

di temanahok.com/toko

KTP dapat dikumpulkan di booth atau

posko mana saja, tak terbatasiwilayah tempat tinggal

Bila Anda memiliki KTP Jakarta yangmasih berlaku dan sedang tidak berada

di Jakarta, Anda tetap berhak

memberikan dukungan

Isi, tanda tangani, &tempelkan fotokopi KTP padabagian kiri bawah formulir

Kembalikan formulir yangtelah diisi kepada relawan posko

Datang langsung keposko/booth Teman Ahok,dan jangan lupa untuk

membawa KTP DKI Anda

Temukan posko terdekat ditemanahok.com/posko

atau simak update booth/posko keliling ditwitter.com/temanAhok

Masukkan formulir ke dalamamplop dan kirim ke:PO BOX 1072 JKS 12010

(Gratis dengan Pos Indonesia)

Download formulir ditemanahok.com/

ktpuntukahok

Print form di kertas A4.Isi, tanda tangani, & tempelkanfotokopi KTP pada bagiankiri bawa formulir

atau dengan jasa pengiriman ke:Komplek Graha Pejaten no. 3,

Jalan Pejaten Raya, Pasar Minggu,

Jakarta Selatan 12510

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :

b. Nomor KTP/NIK :

c. Alamat Sesuai KTP :

RT / RW

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Provinsi : DKI Jakarta

d. Alamat Domisili (*) :

RT / RW

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/Kota :

Provinsi : DKI Jakarta

e. Tempat Lahir :

Tanggal Lahir/Umur : / Umur :

f. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret Salah Satu)

g. Status Perkawinan : Belum Kawin / Sudah Kawin / Pernah Kawin (Coret yang tidak perlu)

h. Nomor Telp / HP : 021 - HP.

i. email :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hanya memberikan dukungan terhadap Pasangan Calon Perseo-

rangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017 atas nama:

1. Calon Gubernur : Ir. Basuki Tjahaja Purnama, MM 2. Calon Wakil Gubernur(**) :

Dan tidak bersedia / tidak pernah memberikan dukungan kepada Pasangan Calon Yang Lain dalam Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017.

SURAT PERNYATAAN DUKUNGANPASANGAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURPROVINSI DKI JAKARTA

TempelFotokopi KTP

Disini

Keterangan:(*) Tidak perlu diisi jika Alamat Domisili sama dengan Alamat Sesuai KTP(**) Tidak perlu diisi

Yang Membuat Pernyataan

( ______________________________________________________________ )Nama Jelas Sesuai KTP

Jakarta, / /

Tanggal

Tanggal

Bulan

Bulan

Tahun

Tahun

MODEL TA.1-TMN AHOK

AHOKTEMAN

www.temanahok.com