Form C-surat Ket Disiplin
of 3
-
Upload
kautsareka -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
description
Kepegawaian, surat
Transcript of Form C-surat Ket Disiplin
FORMAT C.1 (ADMINISTRATOR)
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERATNOMOR : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Plt. Sekretaris Utama
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama: NIP:Pangkat/Gol. Ruang:Jabatan:
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Jakarta,....................................2015 a.n Kepala Badan Meteorologi,Klimatologi, dan Geofisika.Plt. Sekretaris Utama
Dr. Masturyono, M.ScNIP. 195611031980091001
FORMAT C.2 (PENGAWAS)
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERATNOMOR : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Kepala Biro Umum
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama: NIP:Pangkat/Gol. Ruang:Jabatan:
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Jakarta,....................................2015 a.n Kepala Badan Meteorologi,Klimatologi, dan Geofisika.Kepala Biro Umum
Drs. Yusuf Supriyadi, MTNIP. 196007101981031003
FORMAT C.3(FUNGSIONAL UMUM & FUNGSIONAL TERTENTU)
SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERATNOMOR : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:NIP: Pangkat/Gol. Ruang: Jabatan: Kepala Bagian SDM
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama: NIP:Pangkat/Gol. Ruang:Jabatan:
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Jakarta,....................................2015 a.n Kepala Badan Meteorologi,Klimatologi, dan Geofisika.Kepala Bagian SDM
Drs. Sugiyanto, M.SiNIP. 195911041980031001
