Form Bk 7. Surat2 Home Visit
-
Upload
yessy-ary-estiani-sutopo -
Category
Documents
-
view
2.053 -
download
324
description
Transcript of Form Bk 7. Surat2 Home Visit
PEMERINTAH KOTA MALANG
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
Nomor : //....../....../... Seputih Raman, ........... Hal : Undangan
Kepada Yth :Bapak/ibu .....Wali dari ...
Di......................................................
Dengan hormat,Mengharap kehadiran Bapak/Ibu orang tua/Wali murid pada : Hari
: .................................................................. Tanggal: .................................................................. Jam
: .................................................................. Tempat: SMA Negeri 1 Seputih Raman Ruang . Menemui: . Keperluan: .Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui, Kepala SMA Negeri 1 Seputih Raman
Konselor Sekolah,.
Catatan :PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
Nomor : ...../../..... /..... /.. Seputih Raman,.. Hal
: Kunjungan Rumah Kepada Yth:Bapak/ibu ..
Wali dari Di...................................................... SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK HOME VISIT
(KUNJUNGAN RUMAH)
Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
N I P
:
Jabatan
: Dengan ini menugaskan kepada
Nama
:
N I P
:
Jabatan
:Selaku Konselor/Wali Kelas/Guru SMA N 1 Seputih Raman untuk mengadakan kunjungan ke rumah bapak/ibu/wali murid pada :
Hari dan tanggal
:
Jam
:
Keperluan membicarakan permasalahan putra/putri bapak ibu yaitu,
Nama
:
Kelas/Program
:
No. Induk
: Demikian mohon persetujuannya dengan mengirimkan kembali surat ini dengan memberi tanda persetujuan. Akhirnya atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Mengetahui, Kepala SMA Negeri 1 Seputih Raman Konselor Sekolah,.....................................
Persetujuan : (Lingkari salah satu dan kirimkan kembali ke sekolah)
1. Saya setuju.
2. Saya tidak setuju, karena:..................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
Hal : Kesediaan Menerima Kepada Yth : Kunjungan rumah Bapak Kepala SMA Negeri 1 Seputih RamanDi Seputih RamanDengan hormat,Kami yang bertanda tangan di bawah ini :Nama
: Alamat
: ....
...Adalah orang tua / wali dari :Nama
: ..Kelas / Jurusan: ..Nomer Induk: ..Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menerima kunjungan Konselor / Wali Kelas/
Guru SMA Negeri 1 Seputih Raman ke rumah kami pada :Hari
: .Tanggal
: .Jam
: .Guna membicarakan masalah yang dihadapi oleh putra/putri kami tersebut diatas
Sesuai dengan surat saudara tertanggal ..Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
......... , .. Hormat Kami, Orang tua/wali siswa
...
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
Nomor : //....../....../...A. IDENTITAS1. KlienNama Siswa
: ........................................................................................................Kelas
: ........................................................................................................Agama
: ........................................................................................................Alamat
: ........................................................................................................2. Orang Tua
Nama Ayah
: ........................................................................................................Pekerjaan
: .........................................................................................................Alamat
: ........................................................................................................Ibu
: ........................................................................................................Pekerjaan
: ........................................................................................................Alamat
: ........................................................................................................B. TUJUAN HOME VISIT: Mencari dan menggali informasi yang berhubungan dengan masalah klien.C. HASIL WAWANCARA
Kebiasaan Belajar klien di rumah
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Aktivitas klien................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Kedekatan klien dengan anggota keluarga................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Apakah orang tua pernah mengecek buku/catatan................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................D. KESIMPULAN1. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................E. CATATAN ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Mengetahui,
Seputih Raman, .....................Kepala Sekolah
Guru BK / Konselor Sekolah,............................
............................ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
SATUAN PENDUKUNG (SATKUNG)
HOME VISIT
1.Sasaran Pelayanan:
2.Topik /
Permasalahan:
3.Bidang Layanan:Pribadi
4.Jenis Layanan:Aplikasi Instrumentasi
5.Fungsi Layanan:Pemahaman
6.Kompetensi yang ingin dicapai:Mengumpulkan data kebutuhan dan permasalahan siswa guna
penyusunan program Pelayanan Bimbingan dan Konseling.
7.Bentuk kegiatan:Klasikal
8.Alokasi waktu:1x45 menit
9.Waktu Pelaksanaan /Semester:Semester I
10Tempat Kegiatan:Ruang Konseling
11Pelaksana Kegiatan:Konselor sekolah
12Pihak yang disertakan: MERGEFIELD "Pihak_yang_disertakan"
13Alat perlengkapan:Buku IMS dan Komputer
14Proses Kegiatan
a.Konselor:
b.Konseli / Klien:
15Rencana Penilaian
aLaiseg: MERGEFIELD "Laiseg"
bLaijapen: MERGEFIELD "Laijapen"
cLaijapang: MERGEFIELD "Laijapang"
16Rencana Tindak Lanjut:Menyimpan semua data dalam file komputer BK dan dalam almari penyimpanan data.
17Pembiayaan:
Mengetahui, Seputih Raman, ...............................Kepala Sekolah Konselor Sekolah,.... ..
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
SURAT TUGAS
Nomor: //....../....../...Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah menugaskan :
Nama
: .....................................................
NIP
: .....................................................Jabatan
: Guru BK / Konselor Sekolah
Untuk melakukan Kunjungan Rumah besok pada :
Hari, tanggal: ......................................................
Waktu
: Pukul ................ sampai dengan selesai
Tempat
: ........................................................
Keperluan
: ........................................................
Demikian, atas perhatiaan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Seputih Raman, ............ Kepala Sekolah, .
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
PEDOMAN WAWANCARA
KUNJUNGAN RUMAH
Nama Klien
: ......................................................
Kelas/No. Absen: ......................................................
Agama
: ......................................................
Alamat
: ......................................................
Pedoman Wawancara1. Data identitas kedua orang tua (Nama, Pekerjaan, Alamat dll)
2. Kebiasaan Belajar klien di rumah (waktu, tempat, sendiri/bersama-sama dll)
3. Aktivitas klien (di rumah, masyarakat)4. Kedekatan klien dengan anggota keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara dll)5. Apakah klien sering terbuka mengemukakan permasalahannya, kepada siapa?6. Apakah orang tua pernah mengecek buku/catatan (Pelajaran,buku harian,HP dll)
Mengetahui,
Seputih Raman, ................. Kepala Sekolah
Guru BK / Konselor,.
.........................................
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
PEDOMAN OBSERVASI DALAM KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH
1. Nama siswa
:......................................................................2. Tempat/tanggal lahir
:......................................................................
3. Jenis kelamin
:......................................................................4. Agama
:......................................................................5. Anak ke
:......................................................................6. Alamat
:......................................................................7. Jumlah anggota keluarga
:......................................................................8. Tinggal dengan
:......................................................................9. Tempat tinggal yang dihuni sekarang:
Sewa
Kontrak
Rumah dinasRumah famili
10. Biaya sewa sebulan
:......................................................................11. Fasilitas yang dimiliki
:Tempat tidur
Sendiri
Bersama
Handphone
Ada
Tidak ada
Meja belajar
Ada
Tidak ada
Lemari pakaian
Sendiri
Bersama
Televisi
Black white
Colour=.....inchi
12. Buku pelajaran yang dimiliki
:Lengkap
Lengkap sekali
Tidak lengkap
Sangat kurang
13. Makan sehari-hari dengan cara
:Masak sendiri
Beli dari warung
Langganan bulananDisediakan oleh orangtua14. Biaya yang dikeluarkan selama sebulan:......................................................................15. Yang menanggung biaya anda sekarang:Orangtua
Kakek
FamiliInstansi
Orang lain
Yayasan
16. Nama orantua/wali
a. Nama ayah
:......................................................................
Pendidikan
:......................................................................Pekerjaan
:......................................................................a. Nama Ibu
:......................................................................
Pendidikan
:......................................................................
Pekerjaan
:......................................................................Catatan khusus dalam kunjungan rumah:................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
KONFERENSI KASUS1. Hari / tanggal: ............................................................................................................................
2. Nama siswa: .......3. Kelas
: 4. Dihadiri oleh: a. b. c. d. e. ....
5. Masalah
: ...6. Pembahasan Masalah:7. Evaluasi dan tindak lanjut : Mengetahui,
..................., ......................Kepala Sekolah
Guru BK / konselor sekolah,.
...........................................PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
KONFERENSI KASUSNama
: ...............................NIS
: ...............................Kelas
: ...............................Tanggal: ...............................No.Gejala Yang NampakMasalahAlternatif Pemecahan Masalah
Mengetahui,
Seputih Raman, .......................
Kepala Sekolah
Pimpinan Sidang,............................
................................
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
DAFTAR HADIR KONFERENSI KASUS
No NamaJabatanTanda TanganKet
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Kepala sekolahWakil kepala sekolahPKS kurikulumPKS kesiswaanPKS humasPKS saranaWali kelasKoordinator bkPembina osisGuru bkGuru mata pelajaranOrangtua/waliTeman dekatSiswa yang bersangkutan1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Mengetahui,
........., .........................
Kepala Sekolah,
Pimpinan Sidang,
Notulis, ............................
........................PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELINGJalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG
KONFERENSI KASUS
A.Topik Permasalahan/Bahan:
B.Bidang Bimbingan:
C.Jenis Kegiatan:
D.Fungsi Kegiatan:
E.Tujuan Kegiatan / Hasil Yang Ingin Dicapai :
F.Subyek Yang Mengalami Masalah :
G.Gambaran Ringkas Masalah:
H.Tempat Penyelenggaraan:
I.Waktu dan Tanggal :
J.Penyelenggara Kegiatan:
K.Pihak-pihak Yang Disertakan Dalam Penyelenggaraan Kegitan dan Peran Masing-masing :
L.Bahan dan Keterangan Yang Dibawa Dalam Pertemuan :
M.Penggunaan Hasil Pertemuan:
N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut :
O.Keterkaitan Kegiatan Ini dengan Layanan/Kegiatan Pendukung :
P.Catatan Khusus:
Mengetahui,Kepala Sekolah
......................................
........, ..................................Konselor Sekolah, ..........................................
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELING Jalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
CATATAN KONFERENSI KASUSNo.Hari/TanggalNama SiswaJabatanMasalahHasil Konferensi
KasusKeterangan
Mengetahui,
..................., ......................Kepala Sekolah
Guru BK / Konselor Sekolah,.
..........PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELING Jalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
ALIH TANGAN KASUS INTERNYang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...................................................................................................................NIP
: ...................................................................................................................Jabatan
: ...................................................................................................................Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:Nama
: ...................................................................................................................NIS
: ...................................................................................................................Kelas
: ...................................................................................................................Ilustrasi masalah/ringkasan masalah: (anak tersebut diatas)
1. ........................................................................................................................................2. ........................................................................................................................................3. ........................................................................................................................................4. ........................................................................................................................................Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mengalih tangankan kasus ini kepada:Nama
: ..................................................................................................................NIP
: ..................................................................................................................Jabatan
: ..................................................................................................................Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.Mengetahui,
..................., ...............................Kepala Sekolah
Yang mengalih tanganKan Kasus, .
.................PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELING Jalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
ALIH TANGAN KASUS EKSTERNNomor:
Lamp.:
Hal: Pengantar alih tangan kasus eksternYang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: ...................................................................................................................NIP: ...................................................................................................................Jabatan: ...................................................................................................................Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama: ...................................................................................................................NIS: ...................................................................................................................Kelas: ...................................................................................................................Ilustrasi masalah/ringkasan masalah: (anak tersebut diatas)
1. .............................................................................................................................2. .............................................................................................................................3. .............................................................................................................................4. .............................................................................................................................Sehubungan dengan masalah tersebut bukan wewenang kami, maka kami bermaksud mengalih tangankan kasus ini:
Kepada
: ............................................................................................Lembaga/Instansi: ............................................................................................Alamat Lembaga: ............................................................................................Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.Mengetahui,
..................., ......................Kepala Sekolah
Guru Pembimbing,.
...PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELING Jalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG
ALIH TANGAN KASUS
A.Topik Permasalahan / Bahasan:
B.Bidang Bimbingan:
C.Jenis Kegiatan:
D.Fungsi Kegiatan:
E.Tujuan Kegiatan:
F.Hasil Yang Ingin Dicapai:
G.Subyek Yang Mengalami Masalah:
H.Gambaran Ringkas Masalah:
I.Kepada Siapa Dialih Tangankan:
J.Alasan Pengalihan Tangan:
K.Kapan Pengalih Tangan
L.Bahan-bahan Yang Disertakan Dalam Alih Tangan :
M.Keterkaitan Dalam Kegiatan Ini Dengan Layanan / Kegiatan Pendukung Terdahulu :
N.Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut Kegiatan :
O.Catatan Khusus :
Mengetahui,Kepala Sekolah
............................ .........., ................Guru Pembimbing, .............................
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELING Jalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
CATATAN ALIH TANGAN KASUSNo.Hari/TanggalNama SiswaJabatanMasalahDireferalKan KeKeterangan
Mengetahui,
....................., ......................Kepala Sekolah
Guru BK / Konselor Sekolah,.
.........PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
D I N A S P E N D I D I K A N
SMA NEGERI 1 SEPUTIH RAMANBIMBINGAN KONSELING Jalan Raya Seputih Raman Kabupaten Lampung Tengah 34155 Telp. 0725-7621009
CONTOH FORMAT LAPORAN STUDI KASUS (CASE STUDY)A. IDENTITAS SISWA1. Nama
: .................................................................................2. Jenis Kelamin
: .................................................................................3. Tempat/Tgl lahir
: .................................................................................4. Agama
: .................................................................................5. Alamat Rumah
: .................................................................................6. No. Telp/HP
: .................................................................................7. Status dalam keluarga
: .................................................................................8. Tinggal di rumah dengan
: .................................................................................B. IDENTITAS ORANG TUA1. Nama Ayah
: .................................................................................2. Alamat Rumah
: .................................................................................3. Agama
: .................................................................................4. No.Telp/ HP
: .................................................................................5. Pekerjaan
: .................................................................................6. Pendidikan
: .................................................................................7. Penghasilan
: .................................................................................1. Nama Ibu
: .................................................................................2. Alamat Rumah
: .................................................................................3. No Telp/ HP
: .................................................................................4. Agama
: .................................................................................5. Pekerjaan
: .................................................................................6. Pendidikan
: .................................................................................7. Penghasilan
: .................................................................................I. IDENTIFIKASI KASUSa. Narasi
: .................................................................................b. Hasil Pengumpulan data
Data fisik
: ................................................................................. Hubungan sosial
: ................................................................................. Data psikologis
: ................................................................................. Data pendidikan
: ................................................................................. Data sosial ekonomi
: .................................................................................c. Analisa Data
Kelebihan
: ................................................................................. Kekurangan
: .................................................................................d. Sintesis
Keluarga
: ................................................................................. Prestasi
: ................................................................................. Sosial
: .................................................................................II. DIAGNOSISSebab-sebab timbulnya masalah Dari konseli
: .................................................................................
Dari keluarga
: .................................................................................
Dari lingkunga
: .................................................................................III. PROGNOSIS................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................IV. TREATMENT................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................V. TINDAK LANJUT/FOLLOW UP ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Mengetahui,
..................., ......................Kepala Sekolah
Guru BK / Konselor Sekolah.
...