Formulir Beasiswa S-2 Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia

di Magister Teknologi Informasi Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia

Tahun Akademik 2013/2014

Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI) Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia Gedung Pusat Ilmu Komputer Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430 http://www.cs.ui.ac.id

2

FORMULIR BEASISWA S-2 GCIO (Government Chief Information Officer)

Magister Teknologi Informasi Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia

1. Data Pribadi dan Keluarga Nama Lengkap : (dengan gelar) Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Telp. :

Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

Agama :

Instansi Tempat Bekerja :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Telp. :

Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

Website : No. HP :

e-mail : Keluarga (jika tempat kurang, agar dilampirkan) :

No. Hubungan Nama Tgl Lahir Pekerjaan

Pas Photo Berwarna

3x4

3

2. Riwayat Pendidikan

a. Pendidikan Tinggi.

Identitas PT. Strata 1 (S–1)

Nama PT.

Kota

Tahun studi

Bidang Studi

I P K (Transkrip dilampirkan)

b. Pendidikan Dasar dan Menengah.

Pendidikan Tamat Tahun Nama Sekolah Kota

3. Riwayat Pekerjaan Tuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan)

No. Tempat/Instansi Jabatan Pangkat Tanggal/Tahun

4. Karya di Bidang Teknologi Informasi dalam 3 tahun terakhir:

Project (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Judul Lembaga di Tahun

Makalah/Buku (jika tempat kurang agar dilampirkan).

No Judul Penyelenggara/Penerbit di Tahun

1

2

4

Penelitian (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Judul Lembaga Penyelenggara Sebagai Tahun

1

2

5. Beasiswa yang pernah diterima (jika tempat kurang agar dilampirkan). No Pemberi/Nama beasiswa Tahun

6. Penghargaan yang pernah diterima (jika tempat kurang, agar dilampirkan)

No Jenis Penghargaan Instansi Pemberi Penghargaan Tahun

7. Kegiatan Sosial/Kemasyarakatan

Tuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan).

No Nama organisasi Jabatan Tahun

8. Survey Dari mana Saudara mendapatkan informasi tentang Beasiswa S-2 Kemkominfo RI - MTI FASILKOM UI Koran Web MTI Fasilkom UI Radio Internet Web Kemkominfo RI Mailing list ............ Email Teman Lainnya ......................

9. Pernyataan Pelamar 1. Informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah informasi sebenar-benarnya

2. Saya tidak pernah dihukum karena perbuatan kriminal yang saya lakukan

3. Bila pernyataan saya diatas terbukti salah dikemudian hari, maka saya bersedia bila Kemkominfo RI

dan MTI Fasilkom UI menghentikan beasiswa ini sewaktu-waktu

………………....., ……..………….. 20......

Pemohon,

Ttd, Materai 6000

(__________________________) Nama Jelas

5

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1. Isilah Formulir dengan menggunakan huruf cetak.

2. Kelengkapan yang menyertai Formulir Beasiswa Kemkominfo RI - MTI Fasilkom UI:

a. Portofolio berisi penjelasan project, penelitian, makalah atau buku di bidang teknologi informasi yang

pernah dikerjakan selama 3 tahun terakhir

b. Curriculum Vitae

c. Salinan Ijazah dan Transkrip Akademik S1 yang dilegalisir

d. Surat rekomendasi dari pejabat berwenang (minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II).

e. Surat keterangan yang menerangkan bahwa bidang kerja yang ditangani terkait dengan

pengembangan e-Government di lingkungan asalnya

f. Surat Keputusan Pengangkatan PNS dalam gelar S1 pada instansi yang bersangkutan

Lampiran-1.

RINCIAN PERSYARATAN BEASISWA S-2 KEMKOMINFO RI - MTI FASILKOM UI

Calon penerima beasiswa diharapkan memenuhi kriteria sebagai berikut:

1. Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditempatkan di lembaga-lembaga departemen, non departemen, baik di lingkungan pemerintahan pusat maupun daerah.

2. Lulusan S1 dari berbagai bidang studi

3. Memiliki IPK S1 minimum 2.75 (dari skala 4,0).

4. Bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan e-Government di lingkungan asalnya.

5. Mendapat rekomendasi dari pejabat berwenang (minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II).

6. Tidak menerima dan/atau sedang menerima beasiswa dari lembaga lain.

Untuk bisa mengikuti program ini, calon mahasiswa harus mengikuti tatacara pendaftaran program beasiswa

MTI - GCIO sebagai berikut:

PROSEDUR PENDAFTARAN

Mendaftar ke penerimaan UI (SIMAK UI) pada program studi Magister Teknologi Informasi, secara online

melalui http://penerimaan.ui.ac.id. Jadwal pendaftaran mengikuti jadwal yang telah ditetapkan oleh

Universitas Indonesia. Kelengkapan dokumen yang harus dipersiapkan dan diupload sesuai dengan aturan

yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia.

Alamat Pengiriman Berkas Lamaran (harap dikirim via jasa pengiriman kilat tercatat): Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI) Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia Gedung Pusat Ilmu Komputer Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430 http://www.cs.ui.ac.id