FORM 2 : Laporan Tahunan

Laporan Peserta Ujian

Program Wajib Belajar Pendidikan Dasar Pondok Pesantren Salafiyah

Tahun :

I. Identitas

1 Nama Pondok Pesantren :

2 Nomor Statistik Pesantren :

3 Alamat Lengkap :

4 Penanggungjawab Program :

5 Nomor Piagam Penetapan :

II. Jumlah Santri dan Calon Peserta Ujian Program Wajar Dikdas

Jenjang Santri Santri

Putra Putri Jumlah Putra Putri Jumlah

Salafiyah Ula (Dasar)

Salafiyah Wustha (Lanjutan)

Jumlah

III. Waktu Ujian yang Dipilih

1. Mei (Bersamaan UAS/UAN SD/MI, SLTP/MTs)

2. Sya’ban (Bersamaan Imtihan Pesantren)

IV. Daftar Rincian Calon Peserta Ujian Program Wajar Dikdas Pondok Pesantren

Salafiyah

1. Salafiyah Ula (Dasar)

No NAMA Tempat &

Tanggal Lahir

Mulai Mengikuti

Program 9 Tahun Tanda Tangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Dst

2. Salafiyah Wustha (Lanjutan)

No NAMA Tempat &

Tanggal Lahir Mulai Mengikuti Program 9 Tahun

Tanda Tangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Dst

……………. , ………………….20

Pimpinan Pondok Pesantren