follow up
7
G. FOLLOW UP Tanggal S O A P I 10/05/201 6 Pukul 17.30 Kejang 1 x onset 16 menit, demam (+), tipe tonik klonik, sakit tenggorokan (+), BAB (+), BAK (+) KU : Tampak sakit sedang, gelisah, Kes : compos mentis HR : 116x/menit RR : 31x/menit T: 38,9 o C Kepala : normocephali Mata : si (-/-), ca (-/-), cekung (-) Hidung : nafas cuping hidung (-), epitaksis (-) Mulut : sianosis (-), faring hiperemis (+), tonsil tidak membesar Leher : kgb dbn, kaku kuduk (-) Thorax : Pulmo I : simteris, retraksi (-) P : vocal fremitus (ka=ki) P : sonor pada lapang paru A : vesikuler, rhonki (-), KDK + Faringitis - Infus D5 ½ NS 40 cc/jam (kolf 1) selanjutnya 30 cc/jam - inj cefotaxime 2x 400 mg - inj Pct 4x 100 mg - Stesolid rektal 5 mg (saat kejang) -Diet MLTKTP 800 mg - cek darah rutin - glukosa sewaktu - cek elektrolit (K, Na, Cl) - cek darah perifer - Lumbal pungsi - kultur bakteri - gambaran EEG 7
description
fhj
Transcript of follow up
G. FOLLOW UP
Tanggal S O A P I10/05/2016 Pukul 17.30
Kejang 1 x onset 16 menit, demam (+), tipe tonik klonik, sakit tenggorokan (+), BAB (+), BAK (+)
KU : Tampak sakit sedang, gelisah, Kes : compos mentisHR : 116x/menit RR : 31x/menitT: 38,9oCKepala : normocephaliMata : si (-/-), ca (-/-), cekung (-)Hidung : nafas cuping hidung (-), epitaksis (-)Mulut : sianosis (-), faring hiperemis (+), tonsil tidak membesarLeher : kgb dbn, kaku kuduk (-)Thorax :PulmoI : simteris, retraksi (-)P : vocal fremitus (ka=ki)P : sonor pada lapang paruA : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)CardioI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus teraba di ICS V P : dalam batas normalA : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-), murmur (-)Abdomen :I : jaringan parut (-), venektasi (-) A : bising usus (+)
KDK + Faringitis
- Infus D5 ½ NS 40 cc/jam (kolf 1) selanjutnya 30 cc/jam- inj cefotaxime 2x 400 mg- inj Pct 4x 100 mg- Stesolid rektal 5 mg (saat kejang)-Diet MLTKTP 800 mg
- cek darah rutin- glukosa sewaktu- cek elektrolit (K, Na, Cl)- cek darah perifer- Lumbal pungsi- kultur bakteri- gambaran EEG
7
P : nyeri tekan (-), turgor kembali segeraP : timpaniEkstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
11/05/2016 Kejang (-), demam(+), nafsu makan menurun, sakit tenggororakan (+),BAB (+), BAK (+)
KU : Tampak sakit sedang, gelisah, Kes : compos mentisHR : 121x/menit RR : 33x/menitT: 38,0oCKepala : normocephaliMata : si (-/-), ca (-/-), cekung (-)Hidung : nafas cuping hidung (-), epitaksis (-)Mulut : sianosis (-),faring hiperemis (+), tonsil tidak membesarLeher : kgb dbn, kaku kuduk (-)Thorax :PulmoI : simteris, retraksi (-)P : vocal fremitus (ka=ki)P : sonor pada lapang paruA : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)CardioI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus teraba di ICS V P : dalam batas normalA : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-), murmur (-)Abdomen :I : jaringan parut (-), venektasi (-) A : bising usus (+)
KDK + Faringitis
- Infus D5 ½ NS 30 cc/jam- inj cefotaxime 2x 400 mg- inj Pct 4x 100 mg-Diet MLTKTP 800 mg
- cek darah rutin- glukosa sewaktu- cek elektrolit (K, Na, Cl)- Lumbal pungsi- kultur bakteri- gambaran EEG
8
P : nyeri tekan (-), turgor kembali segeraP : timpaniEkstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
12/05/2016 Kejang (-), demam (+), nafsu makan membaik, sakit tenggorokan (-),BAB (+), BAK (+)
KU : Tampak sakit sedang, gelisahKes : compos mentisHR : 119x/menit RR : 35x/menitT: 38,7oCKepala : normocephaliMata : si (-/-), ca (-/-), cekung (-)Hidung : nafas cuping hidung (-), epitaksis (-)Mulut : sianosis (-),faring hiperemis (+), tonsil tidak membesarLeher : kgb dbn, kaku kuduk (-)Thorax :PulmoI : simteris, retraksi (-)P : vocal fremitus (ka=ki)P : sonor pada lapang paruA : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)CardioI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus teraba di ICS V P : dalam batas normalA : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-), murmur (-)Abdomen :I : jaringan parut (-), venektasi (-)
KDK + Faringitis
- Infus D5 ½ NS 30 cc/jam- inj cefotaxime 2x 400 mg- inj Pct 4x 100 mg-Diet MLTKTP 800 mg
- cek darah rutin- glukosa sewaktu- cek elektrolit (K, Na, Cl)- Lumbal pungsi- kultur bakteri- gambaran EEG
9
A : bising usus (+)P : nyeri tekan (-), turgor kembali segeraP : timpaniEkstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
13-05-16 Kejang (-), demam (-), nafsu makan membaik, sakit tenggorokan (-),BAB (+), BAK (+)
KU : Tampak sakit sedangKes : compos mentisHR : 119x/menit RR : 35x/menitT: 37,50 CKepala : normocephaliMata : si (-/-), ca (-/-), cekung (-)Hidung : nafas cuping hidung (-), epitaksis (-)Mulut : sianosis (-),faring hiperemis (-), tonsil tidak membesarLeher : kgb dbn, kaku kuduk (-)Thorax :PulmoI : simteris, retraksi (-)P : vocal fremitus (ka=ki)P : sonor pada lapang paruA : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)CardioI : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus teraba di ICS V P : dalam batas normalA : Bunyi jantung I/II regular, gallop (-), murmur (-)Abdomen :
KDK + Faringitis (Perbaikan)
- cek darah rutin- glukosa sewaktu- cek elektrolit (K, Na, Cl)- Lumbal pungsi- kultur bakteri- gambaran EEG
10
I : jaringan parut (-), venektasi (-) A : bising usus (+)P : nyeri tekan (-), turgor kembali segeraP : timpaniEkstremitas : akral hangat, CRT <3 detik
11
