Follow Pasien Case
11
No Hari, Tanggal Pemeriksaan fisik dan Lab Keteranga n Minggu, 21 Desember 2014 S : Mual (+), Muntah (+), Batuk (+), Pilek (+), Demam (+), Nafsu makan berkurang (+) O : Status present o Keadaan umum : Tampak sakit sedang o Kesadaran : Compos mentis o Tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 30 x/menit Suhu : 38,0 C (aksila) Status generalis Kepal a Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra, mata tidak cekung. Hidung Deformitas tidak ada, tidak ada sekret. Telinga
-
Upload
suluh-bayu-waskito -
Category
Documents
-
view
222 -
download
0
description
foloow pasien
Transcript of Follow Pasien Case
No Hari, Tanggal Pemeriksaan fisik dan Lab Keterangan
Minggu, 21 Desember 2014
S : Mual (+), Muntah (+), Batuk (+), Pilek (+), Demam (+), Nafsu makan berkurang (+)
O :Status presento Keadaan umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan : 30 x/menitSuhu : 38,0 C (aksila)
Status generalisKepal a Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut
MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra, mata tidak cekung.
HidungDeformitas tidak ada, tidak ada sekret.
TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis
LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk tidak ada
ThoraksParuI : Gerakan dinding dada statis dinamis,
simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)P : Stem fremitus kanan sama dengan kiriP : Sonor seluruh lapangan paruA : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)
JantungI : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba d SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.
EkstremitasPitting edema (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).
A : MalariaP :
IVFD Kaen 3B XII gtt/i Ampicilin 3 x 300 mg Gentamycin 2 x 30 mg Paracetamol 3 x 1 cth Ambroxol 3 x ½ cth Malarex 60 mg pulv
o Hari I : II pulv
o Hari II : II pulv
o Hari III : I pulv
Senin, 22 Desember 2014
S : Mual (+), Muntah (-), Demam (-), BAB (-), BAK (+), Nafsu makan berkurang (+), Batuk (+)
O :Status present
o Keadaan umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda vital
Tekanan Darah : 100/80 mmHgNadi : 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan : 28 x/menitSuhu : 37,4 C (aksila)
Status generalisKepal a Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut
MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra, mata tidak cekung.
HidungDeformitas tidak ada, tidak ada sekret.
TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis
LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk tidak ada
ThoraksParuI : Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)P : Stem fremitus kanan sama dengan kiriP : Sonor seluruh lapangan paruA : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)
Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.
EkstremitasPitting edema (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).
A : MalariaP :
IVFD Kaen 3B XII gtt/i Ampicilin 3 x 300 mg Gentamycin 2 x 30 mg Paracetamol 3 x 1 cth Ambroxol 3 x ½ cth Malarex 60 mg pulv
o Hari Ke II : II pulv
Selasa, 23 Desember 2014
S : Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Batuk (+), BAB (+), BAK (+),
O : Status presento Keadaan umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37,2 C (aksila)
Status generalisKepal a Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut
MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra, mata tidak cekung.
HidungDeformitas tidak ada, tidak ada sekret.
TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid
MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis
LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk tidak ada
ThoraksParuI : Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)P : Stem fremitus kanan sama dengan kiriP : Sonor seluruh lapangan paruA : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)
JantungI : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-),
gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.
EkstremitasPitting edema (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).
A : MalariaP :
IVFD Kaen 3B XII gtt/i Ampicilin 3 x 300 mg Gentamycin 2 x 30 mg Paracetamol 3 x 1 cth Ambroxol 3 x ½ cth Malarex 60 mg pulv
o Hari Ke III : I pulv
Rabu, 24 Desember 2014
S : Batuk berkurang, Demam (-), BAB (+), BAK (+), Mual (-), Muntah (-).
O :Status presento Keadaan umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis
o Tanda vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan : 24 x/menitSuhu : 37,2 C (aksila)
Status generalisKepal a Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut
MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak
Pasien pulang.
ikterik, edema palpebra, mata tidak cekung.
HidungDeformitas tidak ada, tidak ada sekret.
TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid
MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis
LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk tidak ada
ThoraksParuI : Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)P : Stem fremitus kanan sama dengan kiriP : Sonor seluruh lapangan paruA : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)
JantungI : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali
cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.
EkstremitasPitting edema (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).
A : MalariaP :
Ambroxol 3 x ½ cth Cefixime syrup 2 x 1 cth Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika demam)
