Follow Pasien Case

No Hari, Tanggal Pemeriksaan fisik dan Lab Keterangan

Minggu, 21 Desember 2014

S : Mual (+), Muntah (+), Batuk (+), Pilek (+), Demam (+), Nafsu makan berkurang (+)

O :Status presento Keadaan umum : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : Compos mentis

o Tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan : 30 x/menitSuhu : 38,0 C (aksila)

Status generalisKepal a Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut

MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra, mata tidak cekung.

HidungDeformitas tidak ada, tidak ada sekret.

TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis

LeherTidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk tidak ada

ThoraksParuI : Gerakan dinding dada statis dinamis,

simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)P : Stem fremitus kanan sama dengan kiriP : Sonor seluruh lapangan paruA : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)

JantungI : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba d SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.

EkstremitasPitting edema (-/-), CRT < 2 detik, akral hangat, atrofi otot (-).

A : MalariaP :

IVFD Kaen 3B XII gtt/i Ampicilin 3 x 300 mg Gentamycin 2 x 30 mg Paracetamol 3 x 1 cth Ambroxol 3 x ½ cth Malarex 60 mg pulv

o Hari I : II pulv

o Hari II : II pulv

o Hari III : I pulv

Senin, 22 Desember 2014

S : Mual (+), Muntah (-), Demam (-), BAB (-), BAK (+), Nafsu makan berkurang (+), Batuk (+)

O :Status present

o Keadaan umum : Tampak sakit sedang


o Tanda vital





TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis


ThoraksParuI : Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)P : Stem fremitus kanan sama dengan kiriP : Sonor seluruh lapangan paruA : Vesikuler normal, wheezing (-), ronki (-)

Jantung

I : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.


A : MalariaP :


o Hari Ke II : II pulv

Selasa, 23 Desember 2014

S : Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Batuk (+), BAB (+), BAK (+),

O : Status presento Keadaan umum : Tampak sakit sedang


o Tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan : 24 x/menit

Suhu : 37,2 C (aksila)




TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid

MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis



JantungI : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-),

gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.


A : MalariaP :


o Hari Ke III : I pulv

Rabu, 24 Desember 2014

S : Batuk berkurang, Demam (-), BAB (+), BAK (+), Mual (-), Muntah (-).

O :Status presento Keadaan umum : Tampak sakit sedang


o Tanda vital



MataKonjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

Pasien pulang.

ikterik, edema palpebra, mata tidak cekung.


TelingaTidak ada sekret, nyeri tekan tragus tidak ada, Tidak ada nyeri tekan mastoid

MulutBibir pucat, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tidak ada gusi berdarah, tidak ada Caries gigi, tonsil T1- T1, tidak ada faring hiperemis



JantungI : Iktus kordis tidak terlihatP : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavikularis kiriP : Batas kanan jantung : SIC IV liniea parasternalis dextraBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistraA : Bunyi Jantung I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-) AbdomenI : Datar, lemas, simetrisA : Bising usus (+) normalP : Lemas, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali

cepat, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)P : Timpani.


A : MalariaP :

Ambroxol 3 x ½ cth Cefixime syrup 2 x 1 cth Paracetamol syr 3 x 1 cth (jika demam)

Follow Pasien Case

Documents

Transcript of Follow Pasien Case