**FLUID THERAPY Anestesiologi dan ReanimasiRSUD TasikmalayaTeguh Santoso

INDIKASIResusitasi cairan.Untuk memenuhi kebutuhan basal air, elektrolit dan kalori.Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang.Mengatasi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

Harus diketahui dengan benar kandungan zat-zat yang terdapat dalam cairan tersebut.Tujuan apa yang akan dicapai dengan pemberian cairan tersebut.PERLU DI INGAT PADA WAKTU MEMBERIKAN CAIRAN INTRAVENA

PRINSIP TERAPI CAIRAN INFUSPemberian cairan intravena untuk mengembalikan volume darah adalah salah satu bentuk terapi medis yang paling efektif dan yang paling baik.

Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman O ke sel, sehingga dapat mengurangi iskemia jaringan dan kegagalan organ.

DASAR-DASAR UMUM FISIOLOGI CAIRAN TUBUHCairan Ekstra Seluler (CES) : - PLASMA(5% dari BB) - CAIRAN INTERSTISIAL (15% dari BB)Cairan Intra Seluler (CIS): 40% dari BBCairan Trans Seluler (CTS): 1 3 % dari BB

Yang penting untuk pemakaian /perhitungan praktis CES dan CIS.1. Jumlah cairan tubuhPada orang dewasa rata-rata 45 70 % dari Berat Badan (BB) :60% PRIA55% WANITAVariasi tergantung gemuk-kurusnya.Pada Kanak : 70 80 % dari BB, rata-rata 75%Cairan tubuh tersebut dibagi dalam :

Perbandingan CES dan CIS :( Bayi/Neonatus 1 : 1 )Pada orang DEWASA CES: CIS = 1 : 2Pada KANAK CES: CIS = 2 : 3TRANS SELULERINTRA SELULEREKSTRA SELULERPlasmaInterstitiel

Cairan OtakCairan PencernaanCairan PleuraCairan PerikardiumCairan PeritoniumCairan Persendian CAIRAN TRANSELULER.

GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT Mempengaruhi sistem kardiovaskuler.Neurologis.NeuromuskulerGinjal yang paling mempengaruhi atas keseimbangan cairan dan elektrolit

Replace Maintain Repair Abnormal loss: GIT, 3rd space,Ongoing loss, septic and Hypovolemic shock

IWL + urine Acid base, electrolyte imbalancesBASIC PRINCIPLES

.Correct timingCorrect indications, dosageCorrect product (composition,concentration)Tailored to patients fluid and electrolyte status, not diagnosisGood monitoringCost-effective Rational Fluid RegimenDN Lobo et al. (UK)*

TERAPI CAIRAN

RESUSITASI

KOLOID

NUTRISIMenggantikan kehilangan akut cairan tubuhGELATIN, HAES, DEXTRANMemelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi

RUMATAN

KRISTALOID

ELEKTROLITRA RL NSRepairKCl, Bicnat

RESUSITASI

RUMATAN

TERAPI CAIRAN IV Infus Natrium > 100 mEq/L atau koloid 20-30 ml/kg/jam 2-3 L/10-15 menit Natrium < 100 mEq/LBukan Koloid 4:2:1 (misal 25 kg: 4 x10+2x10+1 x5 65ml/jam 500 ml/6 jam

BM rendah ( < 8000 dalton )Tekanan onkotik rendah --> cepat terdistribusi ke ruang ekstraselDengan atau tanpa glukosaEfek mengisi ruang interstitial > koloidLebih murah & mudah didapatContoh : RL, NaCl 0,9 %, D5% dll

KRISTALOID

1. RINGER LAKTAT ( RL )Paling fisiologis jika diperlukan volume besarLaktat oleh hati --> bikarbonat --> u7 asidosis metabolik ringanBaik u7 defisit CESKalori ( - )

KRISTALOID

KRISTALOID2. RINGER SOLUTION ( RS ) Komposisi mirip RL Na & Cl > RL Laktat ( - ) Kalori ( - )

3. NaCl 0,9 % Na & Cl tinggi --> baik u7 koreksi awal defisit CES dengan hiponatremi, hipokloremia & alkalosis metabolikPada pemberian volume besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic acidosisKalori ( - )KRISTALOID

4. DEKSTROSA/ GLUKOSA 5 % (D5%)Cairan pengganti pada kekurangan air murniCairan rumatan pada hipernatremi, hiperkalemiaPemberian jangka lama dapat menyebabkan hipokalemia, intoksikasi airKRISTALOID

KOLOIDBM tinggi ( > 8000 dalton )Tekanan onkotik tinggi --> sebagian besar menetap di ruang ivMenetap > lama di ruang iv : kristaloidMahal, resiko > besar : kristaloidResiko koloid sintetik : alergi, anafilaksis, gangguan koagulasiContoh : - Albumin, produk darah - sintetik : HES, dextran dll

Oncotic pressure --> iv volume --> preload --> Cardiac output ( CO ) iv volume --> hemodilution --> improved rheology --> flow resistance --> DO2 Hemodilution --> Ht --> Arterial oxygen concentration ( CaO2 )Effect of Synthetic Colloids

TOK volume darah Sealing effect ( HES 100-300 kD ) Mengembalikan aliran darah regional pada hipovolemia viscositas, daya adesif leukositEfek koloid yang menguntungkan

Reaksi anafilaktik : Albumin (0,003),Dekstran (0,008), Gelatin (0,038) & HES (0,006)Koagulasi : Dekstran, HES ( tgt dosis )Keracunan ginjal : HES, Dekstran (dosis tinggi)Pembatasan penggunaan pd gagal ginjal : HESEfek koloid yang merugikan

Koloid pengganti vol darah lebih efisien > kristaloidKoloid > mahalRx anafilaktoid koloid > kristaloidHemodilusi sebelum transfusi dengan kristaloid atau koloid bermanfaat pada restorasi vol darahKRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuan

Resusitasi cairan selain darah secara praktis sangat bermanfaatAnemia ditoleransi lbih baik dari pada hipovolemia. Perdarahan akut orang sehat anemia ditoleransikan sampai 50 %, sedangkan hipovolemia hanya 30 %Kelebihan cairan dengan ke2 macam larutan merupakan peristiwa yang tak diinginkanKoloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloidKRISTALOID vs KOLOIDarea persetujuan

Efek koagulasiFungsi ginjalAir interstisial paruLama rawat di ICU & RSMortalitasFrekwensi ARDSKRISTALOID vs KOLOIDarea debat ( 1 dekade yl )

Otak --> edemaJantung --> kinerja Paru --> oksigenasi Pencernaan --> translokasi bakteriPerifer --> penyembuhan luka

KRISTALOID >> ----> edema interstisial

Effects of colloid solutions on haemostasis and coagulation

GelatinsHES Dextrans Factor VIII, vWF No effectPlatelets Adhesion AggregationNo effectThrombus formationNo clinical effectBlood typingNo effectIn emergency situation blood typing prior to infusion

Effects of colloids on kidney functionGelatins: No negative effect ! Improved kidney function !Dextrans : Renal insufficiency is possible after Dextran 40HES (High MW) : Acute renal failure after HES is possibleLatentincrease ofurine viscosityEnhanced flow resistanceStop offiltrationDecrease of glomerular filtrationDextran/HESconcentrationin proximaltubuli

Efek koloidSintetik Yang MerugikanSistem koagulasi: Dilusi faktor koagulasi (Penurunan vWF; adesi trombosit ) Dextran , HES BM besar & dosis tinggi/ berulangFungsi ginjal: Dextran, HES BM tinggi dgn DS tinggi (450 kD/ 0.7)Akumulasi Jaringan: HES BM tinggi/DS tinggi pd RES, kulit, saraf

Fluid ChallengeKristaloid atau koloid dengan jumlah dan kecepatan yang tepat agar respon fisiologis yang terjadi dapat digunakan untuk menilai kondisi cairan intravaskular

Cairan PengisiKristaloid atau koloid, diberikan untuk mengisi kehilangan cairan intravaskular

Cairan RumatanCampuran elektrolit dan dekstrosa, diberikan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh

Choice of Fluid Resuscitationcrystalloid and/or colloidKRISTALOID:RLRANaCl 0.9%KOLOID:DEXTRAN GELATINHESAlbuminKurang efektif utk SSD beratPerlu jumlah besarEfek pro-koagulanEfek TVD/ emboliEfektif utk iv fillingHES: SealingHES: Makro danMikrosirkulasiPlasma tidak dipakai untuk pengganti cairan yang hilang !

**TOTAL BODY WATER : 60% TOTAL BODY WEIGHT36 LISF60 kg9L

ISFIVFICF3L24 LPhysiologic principles of fluid management

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L250 mlD5W750mlPhysiologic principles of fluid management3L2 LNot for resuscitation !!!EDEMA

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L750 mlCRYSTALLOIDRL, RA, NaCl 0.9%2250mlPhysiologic principles of fluid managementEDEMA3LRequire large volumeCheaperFewer adverse side effects

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L1LPhysiologic principles of fluid managementAlbumin-5%1 Lexpensive

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L500 mlPhysiologic principles of fluid management400Albumin-25%100 mlexpensive

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L1LPhysiologic principles of fluid managementHES-6%, 200/0.51 LMore rapidly correct hypovolemiaMaintain intravascular oncotic pressureMore expensive

**ISF9L

ISFIVFICF3L

24 L500-700 mlPhysiologic principles of fluid managementMore rapidly correct hypovolemiaMaintain intravascular oncotic pressure shift to ISF300 500 mlPOLYGELINE(HAEMACCEL)1 Liter

**ISF9L

ISFIVFICF3L24 L1600Physiologic principles of fluid management260Dextran 401 L340More rapidly correct hypovolemiaMaintain intravascular oncotic pressureVolume expandCoagulopathy

**ISFISFIVFICF3L24 LPhysiologic principles of fluid management9L7.5%-Hypertonic Saline + Dextran500 ml625 mlSubjected to recent intensive investigationResuscitate rapidly, reduced volume of fluidReduce cerebral edema

Kebutuhan harian:Air:30-50 mL/kgBBNa+:2 meq/kgBBK+:1 meq/kgBB

1. Page C.P., Thomas C.H. and George M. Nutritional Assessment and Support. A primer 2nd Ed. P : 26. 1994.2. Martinez-Bianchi, V., MD, Michelle, RP, MD., Mark A.G., MD. Pediatrics : Vomiting, Diarrhea, and Dehydration in Family Practice Handbook 3rd Ed. USA.3. Kokko and Tannen. Fluid and Electrolyte 3rd Ed. WB Saunders.Potassium and SodiumHomeostasis and Daily Requirement

Sheet1

PotassiumSodium

(mEq/kgBW/day)(mEq/kgBW/day)

Adult10.9 - 1.31.0 - 1.7

For infant to children2 : based on 100 ml of water for each 100 kcal expended.

Maintenance elect. requirement : 100 ml and 2-4 mEq of Na and K for every 100 kcal expended.

up to 10 kg100 ml water / kg

11 - 20 kg1000 ml + 50 ml / kg for each kg above 10 kg

> 20 kg1500 ml + 20 ml /kg for each kg above 20 kg

Daily Body Fluid 20 - 30 1.0

Homeostasis3(minimum)(minimum)

Ilustrasi : Berat badan anak 25 kg

10 kg 1 X 100 = 100 X 10 = 100010 kg 2 X 50 = 50 X 10 = 50010 kg 3 X 20 = 20 X 5 = 100 = 1600

Kebutuhan Na & Kalium = 32-64 mEq/kgBB

Perlu mengetahui berapa kebutuhan air, elektrolit(Na+,K+)

Perlu mengetahui status Natrium dan kalium serum

Perlu mengetahui syarat kecepatan K+, dekstrosaair 30-50 ml/kg; Na+ 2 mEq/kg; K+ 1 mEq/kgNa+ 135-145 mEq/L; K+ 3,5-5 mEq/LK+ < 20 mEq/jam*(5-10 mEq/jam); dekstrosa

are still widely used for maintenance therapy RL 5% Dextrose 5% Dextr. in RingersWhat are the impacts ?Facts:

Kebutuhan Air 2000 mL RL 2 LKA-EN 3B 2 LNatrium50 100 mEq260 mEq100 mEqKalium45 63mEq 8 mEq 40 mEqIlustrasi BB Dewasa (Org Indonesia) : 50 kg

Anak BB = 20 kgKebutuhan Air 1.5 LRL 1.5 LKA-EN 3B, 1.5 LNatrium60 100 mEq195 mEq75 mEqKalium20 - 50 mEq6 mEq30 mEqRef. :Rice H. Fluid Therapy for the PediatricSurgical Patient. Emedicine. 2003 July.www.emedicine.com/ped/topic2954.htm2.Piwko, J.G. and Michael G.C. Neonatology Considerationsfor the Pediatric Surgeon. Emedicine. 2004. www.emedicine.com/ped/topic2982.htm

HipokalemiaInsidens 20% pada pasien rawat-inap (US)*

Pada diare & malnutrisi Penyebab bervariasiImplikasi pada penyakit kardiovaskular: hipertensi, potensi intoksikasi digitalis, CABGPemberian Infus yg mengandung kalium 20 mEq/L umumnya diperlukan pada pasien rawat-inapZwanger M. Hypokalemia. emedicine.com/emerg/topic273.html

Hypokalemia di IndonesiaLimitted incidence/prevalence data (3 centers)Insiden di RSPAD Gatot Soebroto, bagian penyakit dalam = 26 %Peningkatan tendency pasien rawat inap dengan hipokalemia = 17,5 % (saat masuk 27 ps, dan saat keluar menjadi 45 pasien)

1. RSPAD GATOT SOEBROTO-JAKARTASudomo, Untung. Marissa Ira. The Indonesian Journal of: Gastroenterology, Hepatology and Digestive Endoscopy. December 2004. Vol.5, No.3. P.115-120.

Prevalens = 24 %Peningkatan tendency hypokalemia pasien saat rawat inap (saat masuk 24 pasien, keluar menjadi 39 pasien)

2. SUB.BAG TR0PIK INFEKSI, BAGIAN PENYAKIT DALAM RSCM-JAKARTADjoko Widodo, Budi Setiawan, Khie Chen, Leonard Naenggolan, Widayat Djoko Santoso, The Prevalence of Hypokalemia in Hospitalized Pts with Infectious Diseases Problem at Cipto Mangunkusumo Hospital Jakarta, Acta Medica Indonesiana Vol38, No4, October 2006, page 202-204.

Prevalens hypokalemia pts = 40 %Peningkatan tendency hypokalemia pasien saat rawat inap (saat masuk 40 pasien, keluar menjadi 56 pasien)

3. SUB.BAG TR0PIK INFEKSI BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUD SOETOMO-SURABAYANasronudin, Hamidah, Ida Bagus Krisna, Suharto, Eddy Suwandojo,The prevalence of Hypokalemia in Infectious Diseases Hospitalized Patients, Medika Vol 32, December 2006, page:732-734.

Mengapa hipokalemia kurang diperhatikan?Gejala tidak spesifik dan umumnya baru muncul pada kadar K+ < 3 mEq/LPada pasien non-kardiak tidak dimonitor ketatFasilitas Lab tidak memadaiAwareness

Komposisi infus: KAEN 3B mengandung kalium 10 mEq/500 mKecepatan infus kalium yg dianjurkan:

Intake kalium dari makanan rata-rataorang Indonesia kurang adequate ??

(ilustrasi 200 mg setara dengan 60 mEq)

1. Sayuran Kentang, buncis 500 gr Kacang 5000 gr

2. Buah Pisang 800 gr Jeruk 1200 gr

3. Daging Sapi atau ayam 600 grHalperin & Goldtstein. Fluid, Electrolyte and Acid Base Physiology.WB Saunders Co. 2nd ed.p 358

Edema paru bisa terjadi dalam 36 jam pasca bedah bila retensi cairan melebihi 67 ml/kg/d sebaiknya intake air < 2000 ml

Pemulihan Fungsi saluran cerna lebih cepat pada kelompok pasien reseksi usus yang mendapat cairan postop < 2 L; 77 mEq Na dibandingkan kelompok > 3 L; 154 mEq Na sebaiknya asupan Na+ pasca bedah < 60-100 mEq

Arieff Allen L. Fatal Postoperative Pulmonary Edema. Pathogenesis & Literature Review. CHEST 1999;115:1371-1377Lobo DN et al.Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection. Lancet 2002 May 25.359(5320):1792-3

Usus bocor, fistel usus-kulitUsus harus di-istirahatkanNutrisi harus lewat vena (NPE)

EDEMA ANASARKA + HEPATOMEGALI

IV Fluid OverloadDecrease muscular oxygen tension and delay recovery of gastrointestinal functionCause general edemaImpede tissue healing and cardiopulmonary function

2. PEMAKAIAN INFUS DI UGDSYOK HIPOVOLEMIKRA/RL 20-30 ml/kg/jamYaTIDAK < 3 tahun > 3 tahunKAEN 4AKAEN 1BKecepatan: BB < 10 kg: 4 ml/kg/jam 11-20 kg : 2 ml/kg/jam > 25 kg : 1 ml/kg.jam

Contoh : Anak 5 tahun BB 15 kg- 4 x 10 + 2 x 5 = 50 ml/jam = 12 tetes/menitNormo/hipoKNormo/hipoKKAEN 4B KAEN 3B/3AObservasi/monitor

nadi terabaakral hangaturine output +

kecepatan bisaditurunkan 10 73 ml/kg/jam

Diagram 9. Alur tatalaksana Pemberian cairan Derajat IVProf. Soegeng, Tatalaksana DBD terkini, RSUD Dr Soetomo/FKUnair, 2006Asering /

DBD III & IVO2 2-4 L/menitASERING 20 ml/kg bolus dalam 30 menitSyok teratasiSyok tidak teratasiRA/RL 10 ml/kg/jamStabil dalam 24 jamRA 5 ml/kg/jam 3 ml/kg/jamStop < 48 jam Dextran 40 10-20 ml/kgTeratasiTidak TeratasiHt turun Ht tetap/naikFFP 10 ml/kg Dextran 20 ml/kgSri Rezeki, Hindra Irawan Satari. Demam Berdarah Dengue. FKUI.1999

Effects of colloids on kidney functionGelatins: No negative effect ! Improved kidney function !Dextrans : Renal insufficiency is possible after Dextran 40HES (High MW) : Acute renal failure after HES is possibleLatentincrease ofurine viscosityEnhanced flow resistanceStop offiltrationDecrease of glomerular filtrationDextran/HESconcentrationin proximaltubuli

Efek koloidSintetik Yang MerugikanSistem koagulasi: Dilusi faktor koagulasi (Penurunan vWF; adesi trombosit ) Dextran , HES BM besar & dosis tinggi/ berulangFungsi ginjal: Dextran, HES BM tinggi dgn DS tinggi (450 kD/ 0.7)Akumulasi Jaringan: HES BM tinggi/DS tinggi pd RES, kulit, saraf

Fluid ChallengeKristaloid atau koloid dengan jumlah dan kecepatan yang tepat agar respon fisiologis yang terjadi dapat digunakan untuk menilai kondisi cairan intravaskular

Cairan PengisiKristaloid atau koloid, diberikan untuk mengisi kehilangan cairan intravaskular

Cairan RumatCampuran elektrolit dan dekstrosa, diberikan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh

TATALAKSANA SSDEnd point resusitasi cepat SSD:Makrosirkulasi: Kesadaran, Tensi, MAP,SaO2 >92%SvcO2 >70%, cap.refill

Tatalaksana SSD pada Anak (Depkes, 2005)

**

*********************************