Fix Neuro2

7/30/2019 Fix Neuro2

http://slidepdf.com/reader/full/fix-neuro2 1/18

1

PATOMEKANISME NYERI NEUROPATI DAN

PENANGANANNYA

1. PENDAHULUAN

a. EPIDEMIOLOGI

Nyeri neuropati bisa didefinisikan sebagai nyeri abnormal baik yang terjadi

akibat lesi pada sistem saraf perifer maupun sentral. Prevalensi nyeri

neuropati adalah sekitar 1,5% dari seluruh populasi di Amerika Serikat.

Banyak penyakit-penyakit umum yang dapat menyebabkan nyeri neuropati,

seperti trigeminal neuralgia, diabetic neuropathy, spinal cord injury, kanker,

stroke dan degenerative neurological disease.1

b. DEFINISI

Nyeri adalah sensasi yang tak menyenangkan yang terlokalisasi pada bagian

tubuh tertentu. Nyeri tersebut biasanya digambarkan sebagai proses

penetrasi atau desktruksi jaringan (contohnya ditusuk, rasa terbakar,

terpelintir, dirobek, tertekan) dan juga bisa rekasi tubuh ataupun emosiona

(contohnya, rasa takut, mual, jijik).2

Nyeri dapat diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan sumbernya, yaitu:

1. Nyeri neuropati

Nyeri neuropati adalah nyeri yang dikarenakan oleh kerusakan atau

disfungsi daripada saraf, spinal cord atau otak.

2. Nyeri nosiseptif

Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang timbul akibat rangsangan pada

nosiseptor oleh adanya kerusakan jaringan.

3. Nyeri psikogenik

Nyeri psikogenik adalah nyeri yang sumbernya tidak terdeksi oleh

karena pengaruh faktor psikologi3

Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf

baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti

amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau



2

juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lain-

lain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun

dengan stimulus atau juga kombinasi.4

c. ETIOLOGI

Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di susunan saraf pusat (nyeri

sentral) atau kerusakan saraf perifer (nyeri perifer). Nyeri neuropatik berasal

dari saraf perifer di sepanjang perjalanannya atau dari SSP karena gangguan

fungsi, tanpa melibatkan eksitasi reseptor nyeri spesifik (nosiseptor).

Gangguan ini dapat disebabkan oleh kompresi, transeksi, infiltrasi, iskemik,

dan gangguan metabolik pada badan sel neuron.5

Nyeri sentral neuropatik adalah nyeri neuropati yang timbul dari lesi atau

penyakit yang menyerang sistem somatosensory sentral seperti spinal cord

dan otak. Nyeri sentral neuropatik juga dapat ditemukan pada pasien post-

strok, multiple sklerosis, spinal cord injury, dan penyakit Parkinson.

6

Nyeri neuropatik perifer terjadi akibat kerusakan saraf perifer. Kerusakan

yang berasal dari perifer menyebabkan tidak saja pelepasan muatan spontan

serat saraf perifer yang terkena tetapi juga lepasnya muatan spontan sel-sel

ganglion akar dorsal saraf yang rusak. Contoh-contoh sindrom yang

mungkin dijumpai adalah neuralgia pascaherpes, neuropati diabetes,

neuralgia trigeminus, kausalgi, phantom-limb pain, kompresi akibat tumor,

dan post operasi.6

Penyebab Tersering Nyeri Neuropatik 5

Nyeri Neuropatik Sentral Nyeri Neuropatik Perifer

Mielopati kompresif dengan

stenosis spinalis

Mielopati HIV

Multiple sclerosis

Poliradikuloneuropati demielinasi

inflamasi akut dan kronik

Polineuropati alkoholik

Polineuropati oleh karena kemoterapi



4

HIV, juga dapat menyebabkan low back pain, radicular pain, dan mielopati.

Nyeri neuropatik adalah hal yang paling sering dan penting dalam

morbiditas pasien kanker. Nyeri pada pasien kanker dapat timbul dari

kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan sistem saraf karena

radiasi atau kemoterapi.6

2. PATOMEKANISME

Mekanisme patofisiologi yang telah ada, sebagian besar didapat dari hasil

eksperimen terhadap hewan percobaan. Terdapat beberapa teori untuk hal

tersebut.7



5

Sensitisasi Perifer

Sensitisasi dan aktivitas ektopik pada primary afferent nociceptor.



6

Sensasi nyeri normalnya diawali oleh aktivitas pada saraf afferent

unmyelinated (C-) dan thinly myelinated (Aδ-). Nosiseptor ini biasanya tidak

akan tereksitasi tanpa adanya stimulasi dari luar. Akan tetapi, ketika terjadi

lesi pada saraf perifer, neurons ini bisa menjadi sensitive yang abnormal dan

mengembangkan aktivitas neurologi spontan yang patologis.7

Aktivitas ektopik spontan yang terjadi pada sel saraf yang rusak juga

menunjukkan adanya peningkatan ekspresi m-RNA untuk voltage-gated

sodium channels. Kelompok sodium channel ini pada situs ektopik ini

bertanggung jawab atas rendahnya ambang batas dari aksi potensial danhiperaktivitas. Rendahnya ambang batas dari potensial aksi ini dapat

menyebabkan sensitivitas terhadap rangsangan sehingga ketika ada

rangsangan yang normalnya belum menyebabkan nyeri, bisa langsung

menyebabkan nyeri yang berlebihan.7

Lesi pada sel saraf akan menyebabkan regenerasi sel saraf dan tumbuhnya

neuroma pada bagian proksimal sel saraf. Eksitasi abnormal dan discharge

abnormal bisa muncul pada neuroma ini. Hal ini dapat menyebabkan nyeriabnormal yang spontan pada pasien neuropati.

1,7

Inflamasi pada nyeri neuropati

Setelah terjadi lesi pada sel saraf, makrofag yang telah aktif akan masuk dari

endoneural blood vessel kedalam saraf dan DRG dan mengeluarkan sitokin.

Mediator inflamasi ini akan menginduksi aktivitas ektopik pada sel saraf yang

terluka dan juga sel saraf normal didekatnya. Pada pasien yang dengan

inflammatory neuropathies akan mengalami nyeri yang sangat dalam.7

Sentral sensitisasi

Sensititasi pada spinal cord

Sebagai konsekuensi terhadap hiperaktivitas nosiseptor perifer, perubahan

sekunder yang dramatis terjadi pada cornu dorsal dari medulla spinalis. Lesi

pada saraf perifer akan meningkatkan kemampuan eksitasi pada multiresepsi

pada neuron medulla spinalis (wide-dinamic-range neuron). Hipereksitasi ini



7

bermanifestasi oleh karena meningkatnya aktivitas sel saraf sebagai respon

terhadap stimulasi noxious, ekspansi lapangan neuronal receptive dan

penyebaran hipereksitasi spinal ke segmen yang lain.7

Pada keadaan normal, neuron pada cornu dorsal akan menerima inhibisi kuat

yaitu GABA (gamma-aminobutyric acid). Pada hewan percobaan, partial

nerve injury akan menginisasi apoptosis dari GABA pada bagian superficial

neuron pada cornu dorsal. Hal ini menambah rangsangan nyeri yang akan

diterima oleh pasien neuropati.7

Perubahan pada otak

Berdasarkan percobaan pada hewan, neuron yang tersensitisasi juga

ditemukan pada thalamus dan korteks somatosensory. Berdasarkan

pemeriksaan dengan magneto-encephalography (MEG), positron emission

tomography (PET) dan fMRI menunjukkan adanya perubahan mendasar pada

somatosensory cortical dan kemampuan eksitasi pada pasien dengan phantom

limb pain, CRPS dan central pain syndrome.7



8

8

Pada gambar A. jalur aferen primer dan koneksinya di tanduk dorsal sumsum

tulang belakang. Terlihat bahwa serabut C nosiseptif (merah) berakhir pada

neuron proyeksi spinotalamikus di lamina atas (neuron kuning). Non-

nociceptive serabut A ber-myelin ke lamina lebih dalam. Neuron proyeksi

berikutnya adalah tipe WDR yang menerima masukan langsung dari terminal

sinaptik nociceptive dan juga masukan dari multisynaptic serabut A ber-



10

Activated-mikroglia lebih meningkatkan rangsangan pada neuron WDR

dengan melepaskan sitokin dan faktor pertumbuhan (misalnya, tumor necrosis

fator α, tulang-derived factor saraf) dan meningkatkan konsentrasi glutamat.

Diadaptasi dari Baron, 1 dengan izin dari Grup Nature Publishing. WDR

jangkauan dinamis yang lebar =. TRPV1 = reseptor transien potensial V1.

CCL2 = kemokin (C-C motif) ligan 2. NE = norepinefrin. KA = kainite.8

Berikut ini adalah hipotesis kerja hiperalgesia neuropatik dan allodynia.

Model ini menggambarkan mekanisme kemungkinan nyeri neuropatik setelah

cedera saraf siatik parsial pada tikus dimana LPA terlibat dalam penyebabnyeri neuropatik.

9

Sejumlah studi farmakologi menunjukkan bahwa asam lysophosphatidic

(LPA) dapat menyebabkan nyeri neuropatik dan demielinasi menyusul cedera

saraf siatik parsial. LPA adalah salah satu dari metabolit lipid beberapa dirilis

setelah cedera jaringan, serta dari berbagai sel-sel kanker. Reseptor LPA

mengaktifkan jalur sinyal ganda dan beberapa G-protein. Stimulasi langsungujung nociceptor perifer oleh LPA, melalui LPA 1 reseptor, juga menunjukkan

peran dalam proses nociceptive. Dari catatan khusus, reseptor-dimediasi LPA

sinyal melalui Gα 12/13 akan mengaktifkan GTPase RhoA kecil. Dalam

keadaan aktif, Rho translokasi ke membran plasma dan dengan demikian relay

sinyal ekstraselular ke efektor hilir beberapa, termasuk Rho-kinase atau

ROCK, yang dapat dihambat oleh senyawa turunan piridin, Y-27632.

Penghambatan jalur Rho juga dapat dilakukan dengan selektif ADP-



11

ribosylation dari RhoA, menggunakan botulinum exoenzyme C3 Clostridium

(BoTN/C3). Keterlibatan Rho-ROCK sistem mekanisme nyeri neuropatik

awalnya ditunjukkan olehnya suntikan BoTN/C3 sebelum cedera saraf perifer

pada tikus, yang diblokir pengembangan hiperalgesia. LPA dan reseptor LPA

ekspresi reseptor gen mengaktifkan Rho dalam saraf perifer, yang

menunjukkan bahwa patofisiologi reseptor LPA mungkin mengaktifkan Rho

di nyeri neuropatik cedera saraf perifer. Sebuah studi yang menarik

digambarkan bahwa LPA menghambat filopodia dari kerucut pertumbuhan.

LPA dapat terlibat dalam C-serat retraksi, yang merupakan pendukung

hipotesis perubahan fungsional disebabkan oleh nyeri neuropatik. Bersama-

sama, temuan ini menyajikan LPA sebagai molekul sinyal yang menarik

dalam pengembangan nyeri neuropatik.9

Perbedaan antara nyeri neuropatik dan nyeri nosiseptif.10

nyeri neuropatik nyeri nosiseptif

Maladaptif Adaptif (coping)

Spontan, biasanya sulit untuk

mengidentifiasi penyebabnya

Penyebabnya biasanya jaringan yang

rusak (mudah teridentifikasi)

Seringkali kronis Self-limiting

Perubahan structural dan fungsional

pada jalur nyeriJalur yang utuh

GEJALA KLINIK

Pasien yang menderita nyeri neuropati memiliki kelainan sindrom sensori

yang menunjukkan beragam kombinasi. Untuk bedside sensory examination

termasuk didalamnya pemeriksaan touch, pinprick, pressure, dingin, panas,

vibrasi, dan temporal summations. Gejala klinik dari neuropati sangat beragam

dan dapat diihat seperti table dibawah.7



12

7

Penyakit-penyakit tertentu memiliki gejala yang khas atau tersendiri untuk

jenis nyeri neuropatinya, diabetic neurpathy, neuropathy post stroke, dll.8



16

Pada orang dewasa yang menderita PHN, terapi gabapentin dimulai dengan

dosis tunggal 300 mg pada hari pertama, 600 mg pada hari kedua (dibagi

dalam dua dosis), dan 900 mg pada hari yang ketiga(dibagi dalam 3 dosis).

Dosis ini dapat dititrasi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri sampai

dosis maksimum 1800 hingga 3600 mg(dibagi dalam 3 dosis). Pada penderita

gangguan fungsi ginjal dan usia lanjut dosisnya dikurangi.11

Pregabalin

Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk DPN dan

juga PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin sejauh ini belum dimengerti,

namun diyakini sama dengan gabapentin. Pregabalin mengikat reseptor α2δ

subunits dari voltage activated calsium channels, memblok ca2+

masuk pada

ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter. Pada penderita DPN

yang nyeri, dosis maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah

100 mg tiga kali sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin

clearance ≥ 60 ml/min, dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari

(150mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 mingguberdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari penderita. Dosis pregabalin

sebaiknya diatur pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada penderita

PHN, dosis yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 75 hingga 150 mg

2 kali sehari atau 50 hingga 100 mg 3 kali sehari (150-300 mg/hari). Pada

pasien dengan creatinin clearance ≥ 60 ml/min, dosis mulai pada 75 mg 2 kali

sehari, atau 50 mg 3 kali sehari (150 mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga

300 mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi

penderita, jika nyerinya tidak berkurang pada dosis 300 mg/hari, pregabalin

dapat ditingkatkan hingga 600 mg/hari.11

Fix Neuro2

Documents

Transcript of Fix Neuro2