ANATOMI ANOREKTUM

FISTULA PERIANAL

Nama lain : fistel para-anal, fistel anorektal, fistula in ano

DEFINISI

Saluran abnormal yang mempunyai muara interna di kanalis ani dan muara eksterna di area

para-anal atau kulit perianal. Saluran tersebut dilapisi oleh jaringan granulasi yang

menghubungkan suatu bukaan primer (internal opening) di dalam kanalis anal dengan bukaan

sekunder (external opening) di kulit perianal.

INSIDENSI

Prevalensi fistula ani sebesar 8,6 kasus per 100.000 populasi. Prevalensi pada pria 12,3 kasus

per 100.000 populasi. Pada wanita , kasus per 100.000 populasi. Rasio priawanita adalah

1,8:1. Rerata usia pasien dalah 38,3 tahun.

ETIOLOGI

1) Perforasi atau setelah drainase abses anorektal, sehingga kebanyakan fistel

mempunyai satu muara di kripta dan lobang lain di perineum

2) Penyebab lain, yaitu :

- Trauma

- Penyakit Crohn

- Fisura ani

- Karsinoma

- Terapi radiasi

- Aktinomiosis

- TBC

- Infeksi Klamidia

PATOFISIOLOGI

Umumnya pembentukan fistula perianal terjadi akibat dari pecahnya abses anorektal.

Kelenjar kanalis anal yang terletak di linea dentata menyediakan jalan bagi organisme infektif

untuk mencapai spasium-spasium intramuskular, yang mana terjadi pembentukan abses.

Adanya infeksi pada kriptaglanduler anal menyebabkan terjadinya penyebaran ke dalam

dinding muscular dari sfingter ani, sehingga terjadilah abses anorektal. Jika abses tersebut

pecah atau terbuka, maka akan terbentuk saluran abnormal menuju para-anal atau kulit

perianal yang disebut sebagai fistula perianal. Ketika saluran yang dilapisi jaringan granulasi

tersebut tertinggal, akan menyebabkan gejala-gejala rekurensi.

KLASIFIKASI

Parks, Gordon, dan Hardcastle membagi fistel berdasarkan hubungannya dengan sfingter,

yaitu :

MANIFESTASI KLINIS

- Gejala

Duh perianal (cairan perianal) berbau yang berulang/kambuhan

Gatal (pruritus)

Nyeri perianal

Dirasakan terutama saat duduk, bergerak, buang air besar, bahkan batuk

Nyeri biasanya berdenyut dan dapat menetap sepanjang hari

Pembengkakan pada daerah perineum

Keluar nanah, lendir, atau darah pada feses

Demam

- Tanda

Adanya ekskoriasi kulit disertai edema pada daerah perineum

Muara fistel berbentuk papul, menonjol berwarna kemerahan dengan drainase

spontan berupa pus pada kulit perianal

Muara eksterna dapat terlihat sembuh, ditandai dengan granulasi atau sikatriks

Bila ditekan, keluar sekret purulen atau serosanguinolen

Pada pemeriksaan RT (Rectal Toucher) ditemukan :

Fistel teraba seperti tali yang mengeras karena jaringan fibrotik dan

memanjang dari kulit menuju ke kanalis analis

Muara interna (internal opening) teraba sebagai cekungan yang keras, atau

tonjolan jaringan pada dinding kanalis analis.

Limfadenopati inguinal dan teraba nyeri

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan Penunjang

- Metilen Biru

Digunakan untuk mengidentifikasi luas dan lokasi fistel

- Fistulografi

Digunakan untuk fistel rumit, kompleks, multiple, dan letak tinggi

- Anuskopi/Proktoskopi

Digunakan untuk melihat muara primer (internal opening)

DIAGNOSIS BANDING

1. Hidradenitis supuratif

2. Kista inklusi yang terinfeksi

3. Penyakit pilonidal

4. Abses kelenjar Bartholin pada wanita

PENATALAKSANAAN

Hukum Goodsall

1) Bila muara eksterna berada di anterior garis imajiner (garis transversal melalui

pertengahan anus), maka fistel akan berjalan lurus untuk membentuk muara interna

pada kanalis analis

2) Bila muara eksterna di posterior garis imajiner, fistel akan berjalan melengkung

menuju garis tengah posterior kanalis analis

3) Bila muara eksterna di anterior garis imajiner dan lebih dari 3 cm dari anus, maka

saluran fistel akan melengkung ke posterior dan berakhir di garis tengah posterior

kanalis analis.

Hukum Goodsall berguna untuk menilai arah saluran fistula yang sederhana. Jika

pembukaan internal tidak dapat diidentifikasi dengan langsung, maka harus diidentifikasi

dengan menelusuri pembukaan eksternal atau dengan menyuntikkan campuran metilen biru

dan peroksida ke dalam saluran dengan menggunakan selang makanan untuk anak.

Penatalaksanaan fistula perianal ialah pembedahan. Dasarnya adalah membuang saluran

fistel beserta lubang penghubungnya tanpa menimbulkan inkontinensia.

1) Fistulektomi

Fistel dieksisi secara keseluruhan dan luka yang terjadi ditutup lapis demi lapis

2) Fistulotomi

Teknik laying-open (fistulotomy) efektif untuk 85-95 dari fistula primer (yaitu

submukosa, intersfingter, transsfingter rendah). Suatu probe dilewatkan ke dalam

saluran melalui bukaan eksternal dan internal. Kulit diatasnya, jaringan subkutan dan

otot sfingter dipisahkan dengan scalpel atau elektrokauter, sehingga membuka seluruh

saluran fibrosa. Kuretase dilakukan untuk menghilangkan jaringan granulasi pada

dasar saluran.

3) Pemasangan Seton

Dimaksudkan untuk membentuk jaringan fibrosis di sekeliling saluran fistel. Jaringan

fibrosis ini bermanfaat untuk memfiksasi sfingter sehingga tidak terjadi inkontinensia.

Seton memiliki 2 tujuan selain memberikan identifikasi visual dari jumlah otot

sfingter yang terlibat. Tujuan ini adalah untuk mendrainase dan mendorong fibrosis,

serta untuk memotong fistula. Setons dapat dibuat dari silk suture besar, silastic vessel

markers, atau rubber bands yang dijahit melewati saluran fistula.

4) Mucosal Advencement Flap

Teknik ini dicadangkan penggunaannya untuk pasien dengan fistula tinggi kronis

tetap. Keuntungannya adalah tidak menyebabkan kerusakan sfingter tambahan.

Prosedur ini m elibatkan fistulectomi total dengan pengangkatan saluran primer dan

sekunder dan eksisi komplit dari bukaan internal. Sebuah flap mucomuscular rectal

dengan dasar proksimal yang luas (2 kali lebar apeks) ditumbuhkan.

Kekambuhan paska operasi atau fistel menetap sering akibat :

1. Operasi yang tidak tuntas/memadai

2. Muara interna/primer tidak diangkat

3. Adanya kolateral yang tidak diketahui

4. Kesalahan diagnosis

5. Perawatan paska operasi yang tidak adekuat

KOMPLIKASI

Postoperatif awal :

Retensi urin

Perdarahan

Impaksi feses

Thrombosed hemorrhoids

Postoperatif lambat :

Rekurensi

Inkontinensia alvi

Stenosis anal

Penyembuhan luka yang tertunda

PROGNOSIS

Setelah fistulotomi standar, tingkat rekurensi yang dilaporkan sebesar 0-18 dan

tingkat inkontinensia alvi sebesar 3-7 .

Setelah fistulotomi standar, tingkat rekurensi yang dilaporkan sebesar 0-18 dan

tingkat inkontinensia alvi sebesar 3-7 .

Setelah mucosal advancement flap, tingkat rekurensi yang dilaporkan sebesar 1-10

dan tingkat inkontinensia alvi sebesar 6-8 .

DAFTAR PUSTAKA

1. Courtney M. Townsend Jr., MD. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi ke-18.

Saunders Elsevier. 2007.

2. Matthew J.F.X. Rickard. Anal Abscesses and Fistulas. Department of Colorectal

Surgery, Concord Hospital, Sydney, New South Wales, Australia. 2005.

3. Dr. Farid Husain, SpB, SpBD. Bedah Digestif. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin.2001.