Penanggulangan Kurang Energi Kronik (KEK) Pada Ibu Hamil

Disampaikan pada Pertemuan Orientasi ANC TerpaduDepok, 12 Agustus 2015

dr Marina Damajanti, MKMKasubdit Bina Gizi Klinik

Direktorat Bina Gizi Ditjen Bina Gizi dan KIAKementerian Kesehatyan

GARIS BESAR PENYAJIAN2

I

III

IV

II

3

I

KEBIJAKAN 1) Penanggulangan ibu hamil KEK dilaksanakan

melalui intervensi gizi sensitif terintegrasi lintas sektor, Institusi dan Masyarakat.

2) Penanggulangan ibu hamil KEK dilaksanakan melalui intervensi gizi spesifik secara lintas program, terutama pada pelaksanaan ANC terpadu.

STRATEGI1) Melaksanakan advokasi, sosialisasi, promosi dan

koordinasi bermitra dengan LSM dan swasta2) Melakukan penapisan ibu hamil KEK melalui

pelayanan ibu hamil terpadu (ANC terpadu) dan melaksanakan rujukan bila diperlukan.

3) Melakukan intervensi/tata laksana gizi ibu hamil KEK

4) Meningkatkan cakupan pelayanan ibu hamil KEK

4

Model Biologis dan Epidemiologis Hubungan Kematian Ibu/Bayi-Masalah Gizi Ibu Hamil

Ibu Sehat

Ibu Sehat

Bayi Lahir Normal

BBLR/Stunting

PTM

Gizi Ibu yang tidak optimum menjadi penyebab utama terjadinya masalah kurang gizi pada anak

Proporsi Risiko KEK pada WUS

Angka BBLR yang tinggi menunjukkan buruknya gizi ibu sebelum dan saat kehamilan

Prevalensi risiko KEK wanita usia subur (WUS) 15–49 tahun menurut provinsi, Indonesia

Prevalensi risiko KEK wanita hamil umur 15-49 tahun menurut provinsi, Indonesia

Riskesdas 2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

62,9

81,3

60,3

68,3

76,8 75

58

75,4

67,4

18,822,3

31,7

PERSENTASE

Feedback: ANTE NATAL CARE DI PUSKESMAS

Sumber: Evaluasi valuasi kualitas pelayanan kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan primer (puskesmas), 2014. Kementerian Kesehatan

Panduan Pelayanan Gizi pada Ibu Hamil:1) Pedoman Penanggulangan Kurang Energi Kronik (KEK) pada Ibu Hamil2) Instrumen Pemantau di tingkat Puskesmas dan Instrumen Analisis di tingkat Kabupaten/Kota

Kunjungan Lapangan Uji Coba: Provinsi Aceh, Jawa Tengah, Kalimantan Barat, dan NTB Identifikasi:

– Buku Pedoman Penanggulangan KEK pada Ibu Hamil ? (Dekon: ada)– Instrumen Pemantauan dan Instrumen Analisis– Antropometri Kit ? (Pusat: Pengadaan untuk semua puskesmas, ada)– Pencatatan:

– Kohor, Pemeriksaan antropometri (TB,BB,LiLa) dan cek Lab (Hb)– Buku Bantu Tenaga Gizi

Apakah dilakukan Pelayanan Gizi ? : – Bervariasi

9

10

I

IV

II

Konsepsi Konsepsi 2020 m mingguinggu LAHIR LAHIR 2 TAHUN 2 TAHUN

Kehamilan & Pertumbuhan Janin Kehamilan & Pertumbuhan Janin Tumbuh Kembang Anak Tumbuh Kembang Anak

Membangun berat badan

potensial (rapid increase

in cell size)

Membangun tinggi badan potensial

(rapid increase in cell number)

Mencapai tinggi badan, berat badan dan perkembangan

optimal

Dibutuhkan seluruh zat gizi (makro dan mikro) secara

seimbang

Pertumbuhan otakPertumbuhan otak

Butuh gizi mikro & protein

Butuh Kalori

KEBUTUHAN ZAT GIZIENERGI PROTEIN

Kebutuhan energi meningkat, untuk:

Pemeliharaan kesehatan ibu Pertumbuhan janin, Pembentukan plasenta,

pembuluh darah, dan jaringan yang baru.

Selain itu, tambahan kalori dibutuhkan sebagai tenaga

untuk proses metabolisme jaringan baru, persiapan persalinan dan menyusui

Pada ibu hamil normal diperlukan tambahan energi :

180kkal/hari pada Trimester I 300 kkal/hari pada Trimester

II dan IIIIbu hamil KEK memerlukan

tambahan energi sebesar 500 kalori/hari.

Kebutuhan protein lebih banyak selama kehamilan.

Protein diperlukan untuk pertumbuhan jaringan pada janin.

Ibu hamil KEK membutuhkan tambahan protein : 20 gram/hari

(sesuai AKG

2013)

KEBUTUHAN ZAT GIZI(sesuai AKG 2013)Vit. B Vit. C Vit. A

Manfaat: Vit B2, B3 dan B6

Proses metabolisme Membuat DNA dan

sel darah merah Metabolisme asam

amino Kebutuhan bumil KEK: B2 0,3 mg/ hario B2 : 0,3 mg/hario B3 : 4 mg/ hario B6 : 0,4 mg/hari

Manfaat: Antioksidan, Melindungi jaringan dari kerusakan Membentuk kolagen Menghantarkan sinyal kimia di otak. Membantu penyerapan zat besi dalam tubuh.

Kebutuhan Vitamin C untuk bumil KEK : 85 mg/hari

Manfaat: Meningkatan fungsi

penglihatan, Imunitas Pertumbuhan dan

perkembangan embrio.

Kekurangan vitamin A dapat mengakibatkan kelahiran prematur dan BBLR.

Kebutuhan Vitamin A untuk bumil KEK : 300-350 mcg/hari

KEBUTUHAN ZAT GIZI FOLAT BESI KALSIUM

o As Folat merupakan vitamin B berperan dalam perkembangan embrio.

o As Folat: Mencegah neural

tube defect (cacat pada otak dan tulang belakang).

Kekurangan folat , menyebabkan:

prematur, BBLR, dan Gangguan

pertumbuhan janin

o Kebutuhan bumil KEK: 600 mcg folat/hari

Manfaat: memproduksi hemoglobin, yang berperan membawa oksigen ke jaringan tubuh.

Kebutuhan zat besi ber+ sekitar 2 x lipat pd saat kehamilan.

Kekurangan zat besi: Mudah lelah

dan rentan infeksi.

Risiko prematur & bayi dg BBLR

Kebutuhan bumil KEK : 27 mg/hr.

Manfaat: Menguatkan

tulang & gigi. Membantu

pembuluh darah berkontraksi & berdilatasi.

Mengantarkan sinyal saraf, kontraksi otot

Sekresi hormon.

Kebutuhan bumil KEK : 1000 mg/hari.

Komponen Kenaikan Berat Badan Selama Hamil

15

Deskripsi Komponen Berat (kg)

Produk konsepsiJanin 3.23Plasenta 0.64Cairan amnion 1.44

Perubahan berat badan ibu terkait kehamilan

Air 6.0

Cairan plasma 1.2*Cairan ekstraseluler 2.2*Cairan intraseluler 2.6Protein tubuh 1.5

T o t a l 12.5Keterangan : * langsung terbuang pada saat kelahiran Sumber : Isabelllae Leitch, Commonwealth Bureau of Animal Nutrition, Bucksburn, Berdeenshire (2007)

Kenaikan BB selama Hamil Berdasarkan IMT Pra-hamil

16

IMT pra-hamil Kenaikan BB total selama kehamilan (kg)

Laju Kenaikan BB Pada Trimester II dan Trimester III

(Rentang rerata kg/minggu),Gizi Kurang/KEK (<18.5) 12.71 - 18.16 0.45

(0.45 - 0.59)Normal (18.5-24.9) 11.35 - 15.89 0.45

(0.36 – 0.45)Kelebihan BB (25.0-29.9) 6.81 - 11.35 0.27

(0.23 - 0.32)Obes (≥ 30.0) 4.99 - 9.08 0.23

(0.18 - 0.27)

17

I

III

IV

Pelayanan antenatal terpadu dan berkualitas, meliputi hal-hal sebagai berikut :•Pelayanan dan konseling kesehatan termasuk gizi agar kehamilan berlangsung sehat.•Deteksi dini masalah gizi pada ibu hamil. •Menyiapkan persalinan yang bersih dan aman.•Antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi penyulit/komplikasi akibat masalah gizi.•Penatalaksanaan masalah gizi serta rujukan cepat dan tepat waktu.•Melibatkan ibu dan keluarganya terutama suami serta kader dalam menjaga kesehatan dan gizi ibu hamil, menyiapkan persalinan dan kesiagaan apabila terjadi penyulit/komplikasi akibat KEK.

A. ANC Terpadu :

• Timbang berat badan dan ukur Timbang berat badan dan ukur tinggi badantinggi badan

• Ukur Tekanan darah• Nilai status gizi (ukur Lingkar Nilai status gizi (ukur Lingkar

Lengan atas/LiLA)Lengan atas/LiLA)• Ukur Tinggi Fundus Uteri• Tentukan presentasi janin dan

denyut jantung janin• Skrining status imunisasi tetanus

dan berikan imunisasi TT bila diperlukan

• Beri tablet tambah darah (TTD) Beri tablet tambah darah (TTD) • Pemeriksaan laboratorium

sederhana (Hb, golongan darah, gluco-protein Urin) dan atau berdasarkan indikasi (HBsAg, Sifilis, HIV, Malaria, TBC)

• Tatalaksana kasusTatalaksana kasus• Temu wicara/konselingTemu wicara/konseling

Standar Pelayanan Antenatal “10 T”

KERANGKA KONSEP PENANGGULANGAN IBU HAMIL KEK

Sbr : Modifikasi Framework for promoting maternal nurition (USAID-IYCN), 2012

19

Aktivitas fisik (beban kerja) sehari-hari yang sesuai

Pengaturan jarak kehamilan

Jumlah asupan makanan

Kualitas makanan (contoh garam Beryodium)

Suplementasi vit. A*) dan Fe

Gaya hidup & Pola Asuh Ibu hamil yang mendukung

Status/Kedudukan Ibu di dalam rumah tangga

Konsumsi makanan & suplementasi

Pengobatan Malaria

Pencegahan malaria dengan kelambu

Pengobatan KecacinganPencegahan & Pengobatan penyakit

Hygiene/sanitasi & air bersih

Gizi Ibu Hamil

Penentuan Status Gizi

LiLA

Lab

Pelayanan Gizi

KEK: < 23,5 cm

Hb: < 11 gr/dl

• Edukasi dan Konseling GS•PMT Pemulihan•Pantau BB:•T I : < 1 kg• T II: < 2 kg• Pantau Perkembangan Janin (oleh bidan)

• Edukasi dan Konseling GS•TTD: 2 tablet/hari•Pantau Kadar Hb:• T I: per bulan • T II: per 2 minggu

TETAP, cari penyakit penyerta

• Pantau Perkembangan Janin (oleh bidan)

• Penyakit Penyerta

• Bumil Risti Rujuk

Hb: < 8 gr/dl

PELAYANAN Pelayanan Ibu Hamil Anemia/KEK terintegrasi Pelayanan Antenatal Terpadu

meliputi pemeriksaan antropometri dan labor dilakukan oleh tenaga kesehatan.

IMT pra hamil (untuk bumil T I)

Gizi Kurang: IMT pra hamil (untuk bumil T I) < 18,5

Ahli gizi melakukan PAGT dengan proses sebagai berikut

a). Pengkajian Gizi Pengkajian Gizi 1) Interpretasi data status gizi menggunakan :• LiLA (KEK jika LiLA <23,5 cm) • IMT (gizi kurang jika IMT < 18,5 kg/m2

• Hb (anemia jika Hb <11 gr/dl)2) Pendataan dan penilaian asupan mak. dgn

cara metode FFQ Modifikasi dan Food Recall 24 jam.

3) Riwayat personal : sosekbud (terkait pola makan )

22

b)Menetapkan Diagnosis Gizi Diagnosis Gizi :1) Asupan energi & zat gizi kurang berkaitan dengan pola makan

yang tidak adekuat (asupan makan <80% akses/ketersediaan makanan kurang terpenuhi).

2) Asupan makan kurang berkaitan dengan kurang pengetahuan gizi dan makanan (pemilihan makanan yang tidak tepat)

3) BB sebelum hamil kurang (IMT < 18,5 kg/m2).4) Kadar Hb< 11gr/dl.

c) Intervensi GiziIntervensi Gizi: .. terutama edukasi dan konseling gizi perubahan perilaku

makan ibu hamil.

Intervensi Gizi dilakukan dengan cara : 1) Perhitungan kebutuhan energi per individu dihitung

berdasarkan aktivitas dan status gizi ibu dan ditambah 500 kkal untuk usia kehamilan Trimester I, II dan III

23

Untuk usia kehamilan Trimester I :Untuk usia kehamilan Trimester I : Kebutuhan Energi Sesuai Aktivitas

Sumber: Escott-stump S, 6th Ed. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 2008

Sumber: Escott-stump S, 6th Ed. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 2008

24

Target BBKebutuhan Energi sesuai aktivitas

(kkal/ kg BB)Santai Sedang Berat

Naik 25 30 35Tetap 20 25 30

25

UUsia kehamilan Trimester II dan III :sia kehamilan Trimester II dan III : Kebutuhan Energi Sesuai Aktivitas

Sumber: Escott-stump S, 6th Ed. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 2008

Contoh : Seorang Ibu Hamil dengan data sebagai berikut:1) Identifikasi: Usia 23 thn, Umur kehamilan: 14 mg (Tri - II )2) Antropometri: LiLA 22 cm. Tinggi badan 142 cm  Status gizi: bumil KEK (IMT < 18,5 kg/m2 dan LILA < 23,5 cm)

Bumil Risti (TB , 145 cm)

26

Target BBKebutuhan Energi sesuai aktivitas

(kkal/ kg BB)Santai Sedang Berat

Naik 25 30 35Tetap 20 25 30

3) Perhitungan kebutuhan gizi:BB Ideal pra hamil = (TB cm – 100) - 10 % (TB - 100) = 54 kgBB Ideal pra hamil = (TB cm – 100) - 10 % (TB - 100) = 54 kgAktivitas sehari-hari sedang (Ibu RT ), Kehamilan trimester II Perhitungan Kebutuhan Energi :Kebutuhan Energi/hari bumil sesuai target BB (naik) dan aktivitas(sedang) = (BBI x kebutuhan energi sesuai target BB & aktivitas) = (54 x 30 kkal) = 1620 kkal  Kebutuhan Energi/hari ibu hamil : = Kebutuhan energi biasa + tambahan energi trimester II = 1620 + 500 kkal= 2120 kkal

27

Pemberian diet sesuai kebutuhan per individu dengan penambahan energi 500 kkal (Mahan et al, 2011).

a) Distribusi energi dan zat gizi per hari : Protein 12 – 15 %, diutamakan sumber protein

dari ikan terutama ikan laut. Lemak 30 %, diutamakan berasal dari lemak

tidak jenuh tunggal maupun ganda KH 55 – 58% Serat 28 gr/hari Suplemen vitamin-mineral (asam folat, zat

besi, kalsium, Zn dll) disesuaikan dengan kondisi ibu.

Air minimal 2 liter/hari

28

b) Bentuk PMT bumil KEK sebesar 500 kkal berupa PMT berbasis pangan lokal.

contoh: Makanan selingan padat :

• pempek kapal selam (200 g) + es kacang merah, • kue lapis, siomay + jus jeruk, • bubur kacang hijau + roti, • bubur sagu kenari. Contoh makanan lain di Lampiran 15

Minuman padat gizi :• formula tinggi energi (1,5 kkal/mL) terdiri dari susu + gula + minyak + mineral

mix• formula yang terdiri dari kacang + telur + gula + minyak.

29

c) Pengelolaan PMT PMT lokal: dikelola melalui kelas ibu

hamil/ pemberdayaan swadaya masyarakat.

Untuk meningkatkan kepatuhan ibu hamil mengonsumsi PMT diperlukan adanya pendampingan oleh nakes atau kader/ sektor terkait lain. 

30

• Membuat PMT berbasis bhn mak/pangan lokal • Memotivasi untuk mengonsumsi PMT

(pendampingan PMT).• Memantau pemanfaatan PMT-P.• Melibatkan masyarakat dalam memotivasi ibu

hamil yang perlu dirujuk.• Bekerjasama dgn tim kes. atau dirujuk ke tingkat

faskes yg lebih tinggi, jika ada penyulit lain/ penyakit penyerta.

DESA Kader : Data WUS/Ibu Hamil (SIP) Bidan desa : Kartu IbuPUSKESMASBidan Koordinator : Kohor Ibu

Pengelola KIA : PWS-KIAPuskesmas : LB-3 KIA

KABUPATEN/KOTARekapitulasi – Input Si Gizi

PROVINSIRekapitulasi – Input Si Gizi

PUSATDit Gizi Kemenkes: Si Gizi

PUSKESMAS

Pengelola Gizi : LB-3 Gizi (Jumlah Ibu Hamil KEK)

PENCATATAN DAN PELAPORAN

KABUPATEN/KOTA

PROVINSI

PUSAT

PEMANTAUAN DAN EVALUASI 32

Alat bantu yang digunakan adalah:Pelayanan KIA menggunakan PWS KIA Forma 1 -6 (terlampir)Pelayanan Gizi menggunakan Formulir Kajian Intervensi gizi (Lampiran 17)

Kehamilan adalah hal/peristiwa yang sangat dinantikan oleh semua perempuan, menjalankan amanah menjadi seorang ibu bagi titipan

Illahi

Penting: Tingkat kebutuhan gizi seorang wanita akan meningkat dalam keadaan hamil.

GARIS BESAR PENYAJIAN35

I

IV

Formulir Food Frequency (FFQ) Jenis Makanan Frekuensi….kali /hari Frekuensi.…kali/ minggu

Makanan pokok (……………………..)* Lauk Hewani Lauk Nabati Sayuran orange/merah Sayuran hijau Buah Gula Minyak Susu Snack (…………………….)** sebutkan:

No RM : Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (tulis lengkap/atau tempelkan stiker Lampiran 7. Formulir Asuhan Gizi Ibu Hamil

FORMULIR ASUHAN GIZI IBU HAMIL Tanggal :

1. Asesmen Gizi

Antropometri: TB : ……… cm BB Ideal : ……….Kg BB sekarang :…….Kg LILA : ……. cm (KEK/normal*) BB pra hamil:………..Kg IMT pra hamil: ……...Kg/m2 Status Gizi pra hamil: kurang/ normal/ lebih*) Biokimia Hb ………g/dL Ht ……….% GD P/2 jam PP : ……./……..mgdL

Fisik/klinis : Dietary/ pola makan(food recall 24 jam): Zat gizi Kebutuhan Asupan % thd Kebutuhan

Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Zat besi (mg) …………………..**) …………………..**)

Riwayat Personal :

2. Diagnosa Gizi

3. Intervensi Gizi

Tujuan: Implementasi :

4. Monitoring & Evaluasi:

Ahli Gizi:

(Tanda Tangan)

FORMULIR ASUHAN GIZI IBU HAMIL

CONTOH MENU IBU HAMIL

• Makan Pagi– 1 piring Nasi Goreng

(1,5 ctg nasi, 1 ptg ayam, 1 btr telur, 3 sdm kacang polong, ketimun, slada)– 1 gls Juice Buah (Melon)

• Snack 1 gls Koktail Buah (pepaya, apel, melon, gula pasir, sari jeruk

manis)

Makan Siang 2 ctg Nasi Putih 1 ptg Daging Bumbu Bali (daging sapi,

minyak) 1 ptg Tahu Isi (tahu, telur) 1 gls Tumis Bayam (Bayam, minyak) 1 gls Sup Sayur (wortel, buncis, kol,

ayam) Buah Potong (pepaya)

Snack 1 gls Kolak Pisang (pisang kepok, santan, gula pasir)

Makan Malam 3 ptg Makaroni Schotel (makaroni, telur, daging cincang, keju, susu) 1 prg Salad Sayur (slada, ketimun, wortel, minyak) 1 bh Buah (jeruk manis)

• Tindaklanjut:– Lap Provinsi: Data Bumil KEK– Ujicoba di 3 Provinsi (Dit BKI)– Jawa Tengah, Jawa Barat dan Jawa Timur – Pertemuan di provinsi 15 org (pengelola gizi, pengelola KIA, Yandas,

IBI, PKK)– Finalisasi

PENJELASAN TAMBAHAN

(jika diperlukan)

PMT-P Ibu hamil dapat berupa 1. PMT-P Lokal2. PMT-P Pabrikan3. Kombinasi PMT-P Lokal dan PMT-P Pabrikan

B. Pemberian Makanan Tambahan Ibu Hamil KEK (PMT BUMIL KEK)

PENGEMBANGAN PMT BUMIL LOKAL

1. Identifikasi jenis bahan makanan tersedia setempat2. Persiapan PMT Bumil meliputi :3. Pemilihan bahan makanan berkualitas : bersih, utuh, segar, tidak

rusak, bebas dari kotoran dan tidak terkontaminasi bahan berbahaya 4. Pengolahan makanan : Perebusan, pengukusan, pemanggangan,

pembakaran dan penggorengan.5. Penyajian Makanan Tambahan :

Disajikan diantara waktu makan utama Porsi disesuaikan dengan umur kehamilan6. Memenuhi persyaratan : Dapat diterima Mudah dibuat Memenuhi kebutuhan energi ( Tambahan Trim 1 : 0 - 100 kkal ,

Trimester 2 dan 3 : 350 – 500 kkal

7. Terjangkau, mudah didapat dan aman

Bentuk makanan : biskuit lapis

Komposisi gizi per 100 gram produk :

•Energi 500 kkal •Protein 15 gram (N: AKG 20 gram) •Vitamin (A, D, E, thiamin, riboflavin, niasin, vit B12, asam folat, B6, asam pantotenat, vit C) •Mineral (zat besi, kalsium, natrium 500mg ?? (AKG 1.500 mg/hari), zincum, iodium, fosfor dan selenium). (KepMenkes No : 899/Menkes/SK/X/2009)

PMT – Bumil (Pabrikan)

PMT – Bumil (Pabrikan)• Tujuan : Meningkatkan asupan gizi melalui pemberian

makanan tambahan dalam bentuk biskuit lapis guna memenuhi kecukupan gizi ibu hamil.

• Sasaran Prioritas:a. Bumil KEKb. Bila PMT terbatas urutan prioritas adalah Bumil Gakin KEK (???)

Cara pemberian :

a. Petugas distribusi: bidan di desa atau petugas yang ditunjuk di Puskesmas, Poskesdes, Pustu dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.

b. Jadwal pemberian : seminggu sekali

c. Jumlah dan lama pemberian : setiap bumil mendapat 9 kg atau 100 gram/hari selama 90 hari .

PMT IBU HAMIL (Pabrikan)

Kaidah Pendistribusian PMT Bumil (Biskuit Lapis)

Sasaran Prioritas:

Bumil Gakin dan Bumil risiko KEK

Bila PMT terbatas urutan prioritas adalah: Bumil Gakin KEK Bumil Gakin KEK dengan usia kehamilan

lebih muda