BPJS KESEHATAN

Pengertian BPJS

Menurut Undang-undang No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyeleggara

jaminan sosial pasal 7 ayat (1) dan Ayat (2), pasal 9 ayat (1) dan Undang-undang

No. 40 Tahun 2011 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, Pasal 1 Angka 8,

Pasal 4 dan Pasal 5 ayat (1). Didapatkan pengertian Badan Penyeleggara jaminan

sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) adalah badan hukum publik yang bertanggung

jawab kepada presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan

kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja

paling singkat 6 (enam) Bulan di Indonesia.

BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan)

merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah

untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi seluruh rakyat

Indonesia, terutama untuk Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan

TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan

Usaha lainnya ataupun rakyat biasa.

BPJS Kesehatan bersama BPJS Ketenagakerjaan (dahulu bernama

Jamsostek) merupakan program pemerintah dalam kesatuan Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) yang diresmikan pada tanggal 31 Desember 2013. Untuk BPJS

Kesehatan mulai beroperasi sejak tanggal 1 Januari 2014, sedangkan BPJS

Ketenagakerjaan mulai beroperasi sejak 1 Juli 2014.

BPJS Kesehatan sebelumnya bernama Askes (Asuransi Kesehatan), yang

dikelola oleh PT Askes Indonesia (Persero), namun sesuai UU No. 24 Tahun 2011

tentang BPJS, PT. Askes Indonesia berubah menjadi BPJS Kesehatan sejak

tanggal 1 Januari 2014.

Visi BPJS Kesehatan adalah " CAKUPAN SEMESTA 2019 "

Paling lambat 1 Januari 2019, seluruh penduduk Indonesia memiliki

jaminan kesehatan nasional untuk memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan

dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatannya yang

diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang handal, unggul dan terpercaya.

Misi BPJS Kesehatan :

1. Membangun kemitraan strategis dengan berbagai lembaga dan mendorong

partisipasi masyarakat dalam perluasan kepesertaan Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN).

2. Menjalankan dan memantapkan sistem jaminan pelayanan kesehatan yang

efektif, efisien dan bermutu kepada peserta melalui kemitraan yang

optimal dengan fasilitas kesehatan.

3. Mengoptimalkan pengelolaan dana program jaminan sosial dan dana BPJS

Kesehatan secara efektif, efisien, transparan dan akuntabel untuk

mendukung kesinambungan program.

4. Membangun BPJS Kesehatan yang efektif berlandaskan prinsip-prinsip

tata kelola organisasi yang baik dan meningkatkan kompetensi pegawai

untuk mencapai kinerja unggul.

5. Mengimplementasikan dan mengembangkan sistem perencanaan dan

evaluasi, kajian, manajemen mutu dan manajemen risiko atas seluruh

operasionalisasi BPJS Kesehatan.

6. Mengembangkan dan memantapkan teknologi informasi dan komunikasi

untuk mendukung operasionalisasi BPJS Kesehatan.

Landasan Hukum BPJS Kesehatan 

1. Undang-Undang Dasar 1945

2. UU No. 23/1992 tentang Kesehatan

3. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial.

4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional, Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan

Nomor 56/MENKES/SK/I/2005,

Sejarah Singkat BPJS Kesehatan :

Tahun1968- Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas

mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun

(PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden

Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di

lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana

Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada

waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai cikal-bakal Asuransi

Kesehatan Nasional.

Tahun 1984 - Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan

kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah

menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan

Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat

Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23

Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum

Husada Bhakti.

Tahun 1991 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991,

kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum

Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta

anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan

kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.

Tahun 1992 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status

Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan

fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat

dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih

mandiri.

Tahun 2005 - PT. Askes (Persero) diberi tugas oleh Pemerintah melalui

Departemen Kesehatan RI, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005, sebagai

Penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin

(PJKMM/ASKESKIN).

Prinsip Penyelenggaraan mengacu pada :

a. Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan azas gotong

royong sehingga terjadi subsidi silang.

b. Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial.

c. Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care dilaksanakan secara

terstruktur dan berjenjang.

d. Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba.

e. Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan kepada

peserta.

f. Adanya akuntabilitas dan transparansi yang terjamin dengan

mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.

g. 2014 - Mulai tanggal 1 Januari 2014, PT Askes Indonesia (Persero)

berubah nama menjadi BPJS Kesehatan sesuai dengan Undang-Undang

no. 24 tahun 2011 tentang BPJS.

Siapakah Peserta BPJS Kesehatan atau JKN ?

Peserta BPJS Kesehatan terbagi menjadi 2 kelompok, yaitu :

1. Peserta PBI  (Penerima Bantuan Iuran) jaminan kesehatan adalah peserta

Jaminan Kesehatan untuk fakir miskin dan orang tidak mampu yang

iurannya dibayarkan oleh pemerintah sebagai peserta program Jaminan

Kesehatan. yang ditetapkan oleh pemerintah dan diatur melalui peraturan

pemerintah. Yang berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan lainnya

adalah yang  mengalami cacat total tetap dan tidak mampu

2. Bukan PBI (Penerima Bantuan Iuran)  jaminan kesehatan terdiri dari,

Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya, Pekerja bukan penerima

upah dan anggota keluarganya, Bukan pekerja dan anggota keluarganya.

BPJS Kesehatan hanya dapat menanggung paling banyak 5 (lima) anggota

keluarga dan apabila Peserta yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima)

orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

dengan membayar iuran tambahan. Dampak yang terjadi jika anda tidak menjadi

peserta BPJS adalah  Ketika sakit dan harus berobat atau dirawat maka semua

biaya yang timbul harus dibayar sendiri dan kemungkinan bisa sangat mahal

diluar kemampuan anda

Jaminan kesehatan secara universal diharapkan bisa dimulai secara bertahap

pada 2014 dan pada 2019, diharapkan seluruh warga Indonesia sudah memiliki

jaminan kesehatan tersebut.

Kelompok Peserta JKN

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

PBI (Jamkesmas)TNI/POLRIAskes SosialJPK JAMSOSTEKTahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019Tahap Selanjutnya

Pendaftaran Peserta BPJS dan Aktifasi Kartu BPJS Kesehatan

Dari informasi yang diperoleh dari website BPJS Kesehatan, disampaikan

beberapa hal penting yang perlu diketahui oleh masyarakat mengenai Pendaftaran

Peserta BPJS dan Aktifasi Kartu BPJS Kesehatan sebagai berikut:

a. Peserta wajib memiliki NIK yang tercantum pada Kartu Tanda Penduduk

(e-KTP) atau Kartu Keluarga.

b. Atau peserta dapat juga menggunakan KTP non elektronik yang masih

berlaku, sepanjang NIK pada KTP tersebut sama dengan NIK Kartu

Keluarga dan dapat ditemukan pada data Kependudukan dan Catatan Sipil

(Dukcapil).

c. Peserta dapat mendaftar di Kantor Cabang BPJS Kesehatan dimana saja,

walaupun KTP peserta yang bersangkutan tidak sesuai dengan wilayah

kerja Kantor Cabang BPJS Kesehatan setempat.

d. Peserta dapat memilih Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sesuai

dengan alamat domisili terakhir (tidak harus sama dengan alamat pada

KTP Peserta).

e. Selanjutnya perlu diinformasikan Petunjuk Teknis Pendaftaran dan

Penjaminan Peserta Perorangan BPJS Kesehatan. Sesuai Peraturan Direksi

BPJS Kesehatan, masa berlaku kartu 7 hari, hanya diberlakukan untuk

peserta perorangan dengan hak manfaat pelayanan di ruang perawatan

kelas I dan II. Dengan kata lain, bahwa ketentuan masa berlaku kartu 7

hari TIDAK BERLAKU, untuk :

f. Bayi baru lahir yang merupakan anak dari peserta PBI atau bayi baru lahir

yang merupakan anak dari Peserta penduduk yang didaftarkan oleh

Pemerintah Daerah, yang menjadi Peserta Perorangan dengan hak manfaat

pelayanan di ruang perawatan Kelas III;

g. Peserta dan bayi baru lahir dari Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial

(PMKS) yang ditetapkan oleh Kementrian Sosial dan telah didaftarkan

sebagai Peserta BPJS Kesehatan dengan manfaat pelayanan di ruang

perawatan Kelas III; atau

h. Peserta dan bayi baru lahir dari Peserta Perorangan yang tidak mampu dan

mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dengan hak manfaat pelayanan

di ruang perawatan Kelas III serta menunjukkan surat rekomendasi dari

Dinas Sosial setempat.

i. Dalam Peraturan Direksi BPJS Kesehatan tersebut, disebutkan juga bahwa

bayi baru lahir yang didaftarkan menjadi Peserta BPJS Kesehatan, tidak

wajib memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK), namun tetap wajib

mencantumkan Nomor Kartu Keluarga orang tuanya.

j. Informasi penting Pendaftaran Peserta BPJS dan Aktifasi Kartu BPJS

Kesehatan disebarluaskan, sebagai wujud komitmen BPJS Kesehatan

untuk meningkatkan percepatan dan kenyamanan dalam proses

pendaftaran peserta.

KETENTUAN UMUM (PERPRES JK pasal 1 )

Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah.Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri. Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.

Gaji atau upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.

Ketentuan Kepesertaan JKN Jumlah peserta dan anggota

keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti)

Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/20131

2

Ketentuan Kepesertaan JKN

(2) Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi:

Istri atau suami yang sah dari pesertaAnak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria:Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiriBelum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

Tempat Pendaftaran Peserta1Melalui Kantor BPJS Kesehatan

Alamat kantor ada di www.ptaskes.comPilih menu info peserta

2Pendaftaran melalui webWWW.bpjs-kesehatan.go.id *

3Melalui Mobile Customer Service * BPJS Corner di instansi terpilih

Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

* Sedang dalam proses dan direncanakan mulai berjalan 1 Januari 2014

Pendaftaran Peserta1Pendaftaran secara

berkelompok/ KolektifMengisi Formulir daftar isian peserta Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1lembar ukuran 3x4 cmSurat pengantar dari unit kerja

2Pendaftaran perorangan/Datang langsung ke kantor BPJS KesehatanMengisi Formulir daftar isian peserta Melampirkan foto peserta dan anggota keluarga 1 lembar ukuran 3x4 cmMenunjukkan persyaratan

Iuran Yang Dibayarkan Ke Bank Sesuai Dengan  Jenis Kepesertaan :

Pendaftaran Anggota Keluarga LainnyaTambahan anggota keluarga

dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:Anak ke 4 dan seterusnyaOrang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)Mertua

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih:

1Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan2Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulanKelas II : Rp. 42.500,- orang/bulanKelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

Contoh Desain Kartu Peserta

Sebelum kartu BPJS tercetak maka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, Peserta dapat menggunakan Kartu JPK Jamsostek yang saat ini ada

Iuran

Besaran IuranDibayar Pemerintah : 19,225/pmpm

1 Jan 2014 s/d 30 Jun 2015

4% Pemberi

Kerja

1% Pekerja

1 Juli 2015 dst

BESARAN IURAN NON PBI

Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut:

3%

Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah2

%Dibayar oleh Peserta

Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap

Dengan adanya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS bertujuan

untuk memberikan perlindungan kesehatan agar setiap peserta memperoleh

manfaat pemeliharaan kesehatan . Pengertian definisi jaminan kesehatan, dengan

prinsip asuransi sosial berdasarkan:

a. Kegotongroyongan antara masyarakat kaya dan miskin, yang sehat dan

sakit, yang tua dan muda, dan yang beresiko tinggi dan rendah.

b. Anggota yang bersifat wajib dan tidak selektif.

c. Iuran yang dibayarkan per bulan berdasarkan persentase upah /

penghasilan.

d. Jaminan Kesehatan Nasional Bersifat nirlaba.

e. Sedangkan yang dimaksud dengan prinsip ekuitas adalah kesamaan

anggota dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis

yang terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan. Dan ini adalah bagian

dari Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang masuk dalam program

kesehatan Pemerintah Indonesia pada tahun 2014 oleh Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) nantinya.

Hak dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan

a. Hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan, sampai saat ini juga belum

banyak diketahui oleh pada pendaftar. BPJS sebagai pelaksana JKN

Jaminan Kesehatan Nasional tentu harus memberikan informasi yang

paling mudah dipahami bagi masyarakat mengenai program jaminan

kesehatan tersebut. Hal ini tentu agar tidak menimbulkan kesalahpahaman

di waktu yang akan datang.

b. Dalam UU nomor 40 tahun 2004, dinyatakan bahwa program jaminan

sosial bersifat wajib untuk mengakomodasi seluruh penduduk.

Pencapaiannya dilakukan secara bertahap. Lalu seluruh rakyat wajib

menjadi peserta tanpa kecuali. Jaminan sosial yang diprioritaskan adalah

program jaminan kesehatan.

Hak Peserta BPJS Kesehatan

a. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti untuk memperoleh pelayanan

kesehatan yang dibutuhkan.

b. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta

prosedur pelayanan kesehatan BPJS sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

c. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas yang bekerja sama dengan

BPJS kesehatan dalam waktu 24 jam.

d. Menyampaikan keluhan / pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau

tertulis ke kantor BPJS Kesehatan sebagai penyelenggara resmi JKN.

Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan

a. Mendaftarkan diri sebagai peserta, dan membayar iuran yang besarnya

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

b. Apabila ada perubahan data peserta, baik karena pernikahan, penceraian,

kematian, kelahiran pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat

1, maka segera lakukan pelaporan.

c. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh

orang yang tidak berhak mendapatkan fasilitas JKN.

d. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan mulai dari

pendaftaran, alur pelayanan dan pembayaran iuran.

Manfaat Dan Pelayanan Yang Didapat Peserta JKN ( BPJS ).

Manfaat JKN mencakup pelayanan pencegahan dan pengobatan termasuk

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis.

Seperti misalnya untuk pelayanan pencegahan (promotif dan preventif), peserta

JKN akan mendapatkan pelayanan:

a. Penyuluhan kesehatan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai

pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri pertusis

tetanus dan Hepatitis B (DPT-HB), Polio dan Campak.

c. Keluarga Berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi

dan tubektomi

d. Skrining kesehatan diberikan secara selektif yang ditujukan untuk

mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko

penyakit tertentu.

e. Jenis penyakit kanker, bedah jantung, hingga dialisis (gagal ginjal).

Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat Pelayanan Perseorangan yg Mencakup Pelayanan Kesehatan Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif, termasuk Obat Dan Bahan Medis Habis Pakai Yang Diperlukan.

PAKET MANFAAT JKN

Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset),

Pelayanan yg tidak dijamin; Tidak sesuai prosedur Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJSPelayanan bertujuan kosmetik, General check up, pengobatan alternatif,Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi, Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan

MANFAAT JKN

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21

PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGANpenyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASARBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANAmeliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATANdiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri

Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN

MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

Administrasi pelayananPelayanan promotif dan preventif.Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medisTindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatifPelayanan obat dan bahan medis habis pakaiTransfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis.Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

RAWAT JALANAdministrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;Pelayanan alat kesehatan implantPelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medisRehabilitasi medis Pelayanan darahPelayanan kedokteran forensikPelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

RAWAT INAPPerawatan Inap non IntensifPerawatan Inap di Ruang Intensif

PELAYANAN KATASTROPIKseluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMINPelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;Perbekalan kesehatan rumah tangga;Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; danBiaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25

SISTEM PELAYANAN JKNBadan Penyelenggara Jaminan Sosial

mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu

pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk

meningkatkan efisiensi dan efektivitas ( Pasal 24 Ayat 3 UU Nomor 40 Tahun 2004)

Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan Gatekeeper concept Pelayanan Primer Quality Assurances Credentialing & Recredentialing Manfaat komprehensif Fokus pada promotif dan preventif Sistem Rujukan berjenjang Formularium Obat Nasional Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s) Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)

Semua keluhan

kesehatan, promotif, preventif, survailans

Tersier

Sekunder

Primer (Gatekeeper)

Equity ↓↓

Biaya sangat mahalBiaya mahal

Equity ↓= tergantung income

Equity besar (aksesibel bagi semua

golongan)Biaya terjangkau

Cost

Quantitas(Referensi: Starfield B, 1999)

Penanganan

subspesialistikPenanganan

spesialistik

DRG/INA

CBG’SDRG/INA

CBG’S

Kapitasi Pay

for Performanc

e

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider

Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :Permenkes 001 tahun 2012;Pedoman Sistem Rujukan NasionalPedoman BPJS Sistem Rujukan Berjenjang

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

Pasien

Puskesmas/Dokkel

RS

Pasien pulang

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

Rujukan

Gawat Darurat

Pelayanan 0bat

Perlu rawat Inap RITL

RJTL

Pasien pulang

ya

tidaktidak

ya

PasienPasien

Rujuk Balik

Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien !

Pelayanan Rawat Inap

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas

yang lebih tinggi dari haknya.

b. Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta

dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.

c. BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya

Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan fungsi pokok terdiri dari :Layanan Administrasi eligibilitas pesertaPemberian informasi dan penanganan keluhanKoordinasi pelayananKoordinasi klaim

Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RSAskes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang Koordinator mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas, sebagai pengambil keputusan

PENGHARGAAN :ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS

Askes Center BPJS Center

d. Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka

peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta.

e. Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) paling lama 3 (tiga) hari.

f. Dalam hal terjadi perawatan lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya

tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang

bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas

Kesehatan yang setara.

Pelayanan Rujukan Parsial

a. Setiap faskes yang mengirim rujukan pelayanan yang merupakan bagian

dari paket INA CBG’s seperti rujukan pemeriksaan penunjang/specimen

dan tindakan saja, maka beban biaya menjadi tanggung jawab faskes

perujuk

b. Faskes perujuk membayar biaya tersebut ke faskes penerima rujukan atas

pelayanan yang diberikan

c. BPJS Kesehatan membayar paket INA CBG’s ke faskes perujuk

Pelayanan Yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan

kerja;

d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program

jaminan kecelakaan lalu lintas;

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri, kecuali biaya

pelayanan kesehatan tersebut sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan

oleh Menteri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; dan

p. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Koordinasi Manfaat / Coordination of Benefit (COB)

a. Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada

haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan

tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh

BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan

kelas perawatan.

b. Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan,

maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS

Kesehatan dengan asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya.

c. Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat diatur dalam perjanjian

kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi

kesehatan tambahan.

d. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja

atau hubungan kerja dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja

sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja,

sisanya ditanggung BPJS;

e. Pelayanan kesehatan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib dijamin

oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sampai nilai yang ditanggung

oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas, sisanya ditanggung BPJS

f. BPJS Kesehatan melakukan koordinasi manfaat dengan program jaminan

sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas.

g. BPJS sebagai ‘pembayar kedua’ dan ‘penanggung kedua’, BPJS

Ketenagakerjaan dan Jasa Raharja sebagai ‘pembayar pertama’ dan

‘penanggung pertama’

h. BPJS Kesehatan membayar tagihan dari BPJS Ketenagakerjaan dan Jasa

Raharja, sisa yang ditanggungnya, dengan penggantian maksimal tarip Ina

CBG’s

INA-CBG ( Indonesian Case base groups )

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :

• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode

rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United

Nation University Internasional Institute for Global Health)

Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS

Berbasis pada data costing dan data coding penyakit

Basis kode mengacu kepada International Classification of Diseases (ICD)

yang disusun oleh WHO, yang digunakan adalah ICD 10 untuk diagnosis

sejumlah 14.500 kode dan ICD 9 Clinical Modifications sejumlah 7.500

kode.

Tarif INA-CBG terdiri dari 1.077 kode CBG (789 rawat inap dan 288

rawat jalan), dengan 3 tingkat keparahan

Grouping casemix menggunakan United Nation University (UNU)-CBG

grouper

Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki

Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas

Akan digunakan pada seluruh RS jaringan JKN 2014 untuk tarif kelas I,II

dan kelas III

CASE-MIX SEBAGAI SUATU PEMBAYARAN DI PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN :Sistem casemix adalah suatu sistem yang mengklasifikasikan episode penanganan pasien untuk membentuk group-group dimana tiap group memiliki kesamaan dalam katakteristik klinis dan penggunaan sumber daya yang sama.

CASE-MIX :Karakter klinis antara lain:Diagnosa utama (diagnosa primer)Diagnosa penyerta dan penyulit (diagnosa sekunder)Tingkat keparahan (severitas)Adanya tindakan medis (prosedur)

Sumber daya antara lain:Akomodasi, biaya listrikMakananObat dan bahan medis habis pakaiPenunjang diagnostik Hal lain yang digunakan dalam penanganan pasien

Metode Pembayaran INA-CBG’s dalam

Jaminan Kesehatan Nasional

Sesuai amanat UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN dan UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak 1 Januari 2014.

Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah satu program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN yang bertujuan memberikan perlindungan sosial bagi seluruh masyarakat Indonesia dalam memenuhi kebutuhan dasar di bidang kesehatan.

Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 pola pembayaran pada fasilitas lanjutan dengan INA-CBG’s

SISTEM PEMBAYARAN JKN

Besaran Dan Waktu Pembayaran

Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Jaminan Kesehatan Nasional

Regulator

BPJS Kesehat

an

Peserta

Jaminan Kes

Fasilitas

Kesehatan

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem

Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)

Kualitas Yankes, Nakes, Obat,

AlkesRegulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,Ke

ndal

i Bia

ya &

kua

litas

Yan

kes

Pemerintah

Sistem Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Pola pembayarn keFaskes lanjutan INA-CBG’s

ADMINISTRASI KLAIM DALAM JKN / BPJS

Syarat pengajuan klaim:

1. Formulir pengajuan klaim.

2. Rekapitulasi pelayanan à luaran aplikasi.

3. Berkas pendukung masing-masing pasien terdiri dari:

a. Surat Eligibilitas Peserta (SEP).

b. Surat perintah rawat inap.

c. Resume medis.

d. Bukti pelayanan lain (misal: protokol terapi, blangko legalisasi

pelayanan Special CMG’s, dll) .

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA

PEMBAYARAN JKN

Fasilitas Kesehatan Primer (Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)KapitasiNon KapitasiALUR APLIKASI DI KANTOR CABANG

TAGIHAN*) Aplikasi Verifikasi PELAYANAN*) Aplikasi INA CBGsSURAT ELIGIBILITAS*) Aplikasi SEPALUR APLIKASI DI RUMAH SAKIT

Administrasi Klaim INA-CBG

a. Rangkaian proses penyiapan berkas/dokumen pelayanan, dilanjutkan

dengan pengajuan klaim oleh RS dan penilaian kelayakan atas klaim yang

diajukan melalui proses verifikasi klaim sampai pembayaran klaim.

b. Administrasi klaim merupakan satu kesatuan utuh dimulai dari proses di

RS (pengajuan klaim), dan di BPJS (verifikasi dan pembayaran klaim) .

c. RS menggunakan aplikasi INA-CBG untuk pengajuan klaim .

d. RS mengajukan klaim kepada BPJS dalam bentuk hard copy (rekapitulasi)

dan soft copy (data individual klaim) .

e. Verifikator dari BPJS melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan RS

dengan menggunakan aplikasi verifikasi klaim .

f. Jika telah sepakat dibuat berita acara à layak untuk pembayaran klaim

oleh BPJS sesuai dengan ketentuan .ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS

PADA OUTPUT

KLAIM KE BPJS

PULANG

Verifikasi Klaim

a. Kegiatan nenguji kebenaran pertanggungjawaban pelayanan/klaim

Jaminan Kesehatan yang dilaksanakan oleh Faskes, antara yang tertera

dalam data dan pada berkas pelayanan.

b. Kegiatan verifikasi meliputi verifikasi administrasi dan verifikasi non

administrasi.

Verifikasi administrasi : Kelengkapan berkas klaim.

Verifikasi Code CBG membandingkan dengan

Resume medis atau bahkan rekam medis pada kasus tertentu.

Verifikasi Coder dokter

Verifikator mengecek kebenaran hasil kode dari coder RS dengan

berdasarkan Resume dan rekam medis.

Apakah bisa melakukan konfirmasi ke dokter ?

Tugas dan Tanggung Jawab Verifikator

a. Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi

b. Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang

telah ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis, Surat

Edaran dll) .

c. Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan

memverifikasi pengajuan klaim .

d. Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim .

e. Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim .

f. Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu .

g. Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban verifikasi

sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan .

Wewenang Verifikator

a. Wewenang verifikator adalah meminta klarifikasi, memeriksa kesesuaian

berkas, meminta kelengkapan berkas pendukung (SJP, resume medis,

laporan operasi), melakukan pengecekan ke Medical Record jika

diperlukan .

b. Scanning, konfirmasi, komparasi, rekonsiliasi, tracing.

Pelaksanaan INA-CBG di RS

a. Langkah-Langkah Pada Dokter yang bertanggung jawab dalam pelayanan

pasien tersebut.

• Menuliskan nama dokter secara jelas.

• Menuliskan diagnosa utama dan sekunder secara jelas menurut ICD-10

dan ICD-9 CM.

• Menandatangani setiap diagnose?

b. Langkah-Langkah yang dilakukan oleh Coder /TI.

• Pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM. (jika

diperlukan konfirmasi).

• Melakukan input pada software INA-CBG .

• Keluaran dari proses pada software INA-CBG adalah :

- Laporan data per pasien (individual klaim) .

- Laporan rekapitulasi .

PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG

Penulisan diagnosis tdk lengkap Pengkodean salah

Tarif rumah sakit salah

Kode INA-CBGsalah

Praktisi Medis,

Paramedis

dan Koder

Berperan penting dalam

penerapan sistem kode

INA-CBG

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan dilakukan

secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan,

memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan,

serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta.Ketentuan mengenai

penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan sebagaimana

dimaksud diatur dalam peraturan BPJS.

Sistem Jaga Mutu JKN / BPJS ( Pasal 42 PerPres Nomor 12/2013)

a. Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan Kesehatan harus

memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien,

efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi

biaya.

b. Penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan dilakukan

secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,

memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang

ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.

Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri Kesehatan

bertanggung jawab untuk:

1.    Penilaian teknologi kesehatan (Health Technology Assessment)

2.    Pertimbangan klinis (clinical advisory) dan manfaat jaminan kesehatan

3.    Perhitungan standar tarif

4.    Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan.

Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan

jaminan kesehatan , Menteri Kesehatan berkordinasi dengan Dewan Jaminan

Sosial Nasional (DJSN). Dewan Jaminan Sosial Nasional adalah Dewan yang

berfungsi untuk membantu Presiden dalam perumusan kebijakan umum dan

sinkronisasi penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan

dilakukan melalui:

1. BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang

terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.

2. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan

praktik profesi sesuai kompetensi;

b. utilization review dan audit medis; dan/atau

MANAJEMEN FASKESPasal 35 Perpres 12/2013 (Ketersediaan)Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatanPasal 36 Perpres 12/2013 (Pelayanan Kesehatan)Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan

Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.Kerja sama membuat perjanjian tertulis.Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.Pasal 42 Perpres 12/2013 (Kinerja Faskes)Memperhatikan mutu pelayanan Orientasi aspek keamanan pasien Efektifitas tindakanKesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya

SELEKSI FASKES(Kredensialin

g)

PENILAIAN KINERJA FASKES

(komponen utama rekredensialing)

c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

AUDIT MEDIS

3. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta

informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk

salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai

kebutuhan.

4. Menteri Kesehatan membentuk Tim Pertimbangan Klinis (clinical

advisory)

a. terdiri atas unsur organisasi profesi dan akademisi kedokteran.

b. bertugas memberikan rekomendasi terkait dengan permasalahan

teknis medis pelayanan kesehatan.

Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Langkah-Langkah Yang

Harus Dilakukan Rumah Sakit

1. Meningkatkan efisiensi.

Kurangi atau hilangkan Potensi Inefisiensi Pelayanan Rumah Sakit

• Farmasi

VERIFIKATOR

CODER

DOKTER

Diagnosa Utama :Diagnosis SekunderTreatment khusus (CMG)

Membaca Resume MedisMenentukan Diagnosa Utama dan sekunder

MEMASTIKAN DIAGN

OSA SUDAH SESUAI

• Alat medik habis pakai

• Pemeriksaan penunjang

• Lama rawat (LOS)

• overhead cost dll

2. Perbaiki mutu rekam medik

3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INA-CBG

Medical Record

CBGGroup

Coding

4. Melakukan standarisasi

Berpengaruh pada cash flow RS

jadwal pembayaran

hutang RS, jasa profesi dll

Input proses outputClinical Pathway

Biaya pelayanan kesehatan semakin hari semakin meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metode pembayaran RS dengan pola INA-CBG’sINA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang akan digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data yang makin baik dan melakukan adjustment dengan melibatkan pemangku kepentingan.Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang baik

Perbandingan Bpjs Kesehatan Dengan Asuransi Kesehatan.

BPJS : Jaminan kesehatan ini punya keunggulan iuran murah dengan manfaat

lengkap yang tanpa pre-exisiting condition, tanpa medical check-up dan

tidak ada batasan plafond. Tanpa plafond, essentially, semua tagihan

rumah sakit akan dicover oleh BPJS selama mengikuti prosedur dan kelas

kamar. Sejumlah keunggulan ini yang sulit didapatkan di asuransi

kesehatan swasta, yang preminya lebih mahal, manfaat terbatas hanya

rawat inap dan ada batasan plafond. Namun, tantangannya di BPJS adalah

proses berbelit, antrian panjang dan terbatasnya pilihan rumah sakit.

Proses di BPJS masih jauh dari convenience buat peserta.

Asuransi Kesehatan: Asuransi unggul dalam hal kecepatan, kemudahan dan

fleksibilitas memilih rumah sakit. Pengobatan di semua rumah sakit pada

dasarnya diterima oleh asuransi, baik itu yang kerjasama (cashless) dan

tidak kerjasama (reimbursement). Kekurangannya, manfaat lebih terbatas

(tidak ada rawat jalan, kehamilan, gigi dan optik), larangan pre-exisiting

condition jika punya penyakit bawaan (terutama usia – usia tua), premi

mahal dan ada plafond yang bisa membuat tagihan tidak semua dibayar

(jika melebihi plafond), terutama pengobatan yang biayanya mahal (yang

justru jadi alasan kenapa kita membeli asuransi in the 1st place). Anda bisa

cek lebih lanjut di situs Manulife dan Allianz, jika ingin tahu lebih lanjut.

Setelah melihat perbandingan ini, kita melihat bahwa BPJS dan asuransi

kesehatan memiliki kelebihan sendiri. Keduanya sebenarnya saling melengkapi.

Bebarapa saran skala prioritas pilihan sebagai berikut:

Prioritas 1. BPJS + Asuransi Kesehatan. Jika tidak ada kendala keuangan,

idealnya punya BPJS dan Asuransi Kesehatan. Keduanya saling

melengkapi. Jika opsi ini dipilih, pastikan ambil asuransi yang bisa double

– claim, supaya tagihan bisa diklaim di keduanya.

Prioritas 2. Asuransi Kesehatan. Buat saya, kecepatan, kemudahan dan

fleksibilitas  itu yang utama dalam proses berobat. Keterbatasan pilihan

rumah sakit merupakan kendala serius buat saya karena pindah dokter tidak

semudah pindah bengkel atau pindah toko. Makanya, asuransi kesehatan

lebih saya pilih. Tapi ini penilaian subjektif. Anda mungkin punya

pertimbangan lain yang berbeda.

Prioritas 3. BPJS. Jika budgetnya terbatas, karena premi asuransi kesehatan yang

mahal, BPJS adalah pilihannya. Memiliki jaminan kesehatan adalah hal

wajib karena biaya berobat yang mahal dan semakin mahal. Harapannya

proses di BPJS bisa semakin baik, sehingga kualitas dan coverage rumah

sakitnya bisa sebaik asuransi kesehatan.

Tantangan BPJS Kesehatan Ke Depan

1. Perubahan sistem pembayaran dari retrospektif payment system (Fee For

Services) menjadi prospektif payment system (Ina CBG’s) .

2. Komitmen Faskes dalam mengelola Rekam Medis secara profesional.

3. Program promotif dan preventif belum optimal.

4. Peserta Jamkesmas/masyarakat belum paham rujukan berjenjang.

5. Koordinasi antara Medis, Paramedis, tenaga administratif dan

manajemen RS dengan BPJS Kesehatan dalam proses penagihan dan

verifikasi klaim.

6. Komitmen Faskes untuk melakukan penagihan tepat waktu (N+10).

7. Audit Medis akan dilakukan di era BPJS Kesehatan.

8. Pemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan Kesehatan

Nasional.

9. Masyarakat miskin adalah target program Jamkesmas, bagaimana

mekanisme verifikasi kriteria.

10. Memperluas cakupan menuju kepesertaan semesta.

Strategi BPJS Kesehatan Ke Depan

1. UU No. 24 tahun 2011, berfokus pada pengembangan sistem nasional

terintegrasi .

2. Yang menjadi isu utama :

a. Pengembangan cakupan .

b. Penentuan paket layanan .

c. Pembuatan mekanisme pembayaran provider.

3. Diperlukan aturan-aturan lebih operasional .

4. Yang harus diperhitungkan , keberlangsungan/kecukupan pembiayaan :

perhitungan premi selama ini dihitung 1 USD dilakukan penghitungan

kembali ( Rp 5.500) , harmonisasi dan sinkronisasi dari bermacam-macam

skema sebelumnya.

Harapan Terhadap Pelaksanaan BPJS Kesehatan Ke Depan :

1. Sinergi seluruh stakehulder dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan

Nasional.

2. Kesamaan persepsi stakeholder tentang JKN yang dilaksanakan oleh BPJS

Kesehatan ( benefit, prosedur pelayanan, besaran tarif ) .

3. Pemahaman dan pelaksanaan Rumah Sakit dalam pelaksanaan JKN .

Tentang rujukan berjenjang,rujuk balik, alur pelayanan dan percepatan

penagihan dengan sistem INA-CBG‘s.