Miringoplasti Graf Lemak :

Pemilihan Lokasi Graf dan Pasien

Hani El Garem, Ossama Sobhy

Abstrak

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil operatif dari

miringoplasti graf lemak sehubungan dengan pemakaian dua sumber lemak yang

berbeda (lemak dari lobulus telinga dan lemak dari dinding abdomen) sebagai

material graf, ukuran perforasi yang berbeda, serta kondisi dari sisa masing-

masing membran timpani dalam upaya membantu pemilihan pasien dan lokasi

graf yang lebih baik.

Pasien dan metode: Penelitian ini dilakukan terhadap 30 pasien dengan perforasi

membran timpani sentral <30% dan dengan air bone gap tidak lebih dari 25dB.

Penelitian ini terdiri dari dua kelompok terpilih acak. Kelompok pertama (grup A)

terdiri dari 15 pasien yang menjalani miringoplasti graf lemak yang diambil dari

lemak lobulus telinga. Kelompok kedua (grup B) terdiri dari 15 pasien yang

menjalani operasi dengan menggunakan lemak dari dinding abdomen. Kasus-

kasus tersebut kami ikuti perkembangannya selama enam bulan pasca operasi.

Evaluasi audiologik dilakukan pada bulan keenam pasca operasi.

Hasil: Di grup A, 12 pasien (80%) sukses menjalani operasi dan 3 pasien (20%)

mengalami kegagalan. Di grup B, 11 pasien (73,3%) sukses menjalani operasi dan

4 pasien (26,7%) gagal. Tidak terdapat perbedaan signifikan diantara kedua

kelompok penelitian kami sehubungan dengan tingkat keberhasilan operasi.

Perforasi sebesar 2 mm atau kurang dalam dimensi terbesar menunjukkan tingkat

keberhasilan yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan dengan perforasi

yang berukuran lebih dari 2 mm. Daerah atrofik di sisa membrana timpani

mempengaruhi hasil operasi secara signifikan.

Kesimpulan: Miringoplasti dengan graf lemak dapat dikerjakan pada kasus-kasus

perforasi ukuran kecil khususnya hingga ukuran 2 mm dalam diameter

terbesarnya. Lobulus telinga memberikan sumber lemak baru yang mudah

digunakan.

1

Pendahuluan

Tindakan operasi miringoplasti pertama kali menggunakan graf lemak

dilakukan oleh Ringenberg. Menggunakan lemak dari lobulus telinga yang

dipipihkan sebagai substansi graf baik di permukaan lateral maupun medial dari

membrana timpani.

Penelitian selanjutnya adalah mengenai miringoplasti graf lemak sebagai

upaya lain dari miringoplasti formal. Kebanyakan dokter bedah menggunakan

teknik “sumbat”. Berbagai sumber jaringan lemak dicoba untuk digunakan, yakni,

lobulus telinga, dinding abdomen, paha atas, dan daerah pretragus.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil operasi

miringoplasti dengan graf lemak sehubungan dengan penggunaan dua tipe lemak

yang berbeda (lemak lobulus telinga dan lemak dinding abdomen) sebagai

material untuk graf, dan juga sehubungan dengan ukuran perforasi dan kondisi

dari sisa membrana timpani untuk membantu pemilihan pasien dan lokasi graft

dengan lebih baik agar mendapatkan hasil yang lebih baik pula.

Pasien dan Metode

Penelitian ini dilakukan pada 30 pasien yang dipilih diantara pasien-pasien

yang datang ke klinik rawat jalan, ENT Departement, Alexandria University

Hospital.

Pemilihan kasus:

Pasien-pasien yang masuk dalam penelitian kami memenuhi kriteria berikut:

1. Perforasi membrana timpani sentral kering tidak melebihi 30% dari pars

tensa.

2. Audiometri nada murni menunjukkan gambaran kurang pendengaran tipe

konduktif dengan air bone gap (ABG) tidak lebih dari 25 dB pada subyek

penelitian kami.

Kasus-kasus dengan riwayat miringoplasti sebelumnya atau dengan penyakit

sistemik yang tidak terkontrol tidak kami sertakan dalam penelitian ini.

Semua telinga harus kering selama setidaknya 2 minggu sebelum operasi

dikerjakan.

2

Penelitian dikerjakan dalam dua kelompok yang dipilih secara acak :

i. Grup A: Terdiri dari 15 pasien yang telah menjalani miringoplasti dengan

graf lemak yang menggunakan sumber dari lemak lobulus telinga.

ii. Grup B: Terdiri dari 15 pasien yang telah menjalani menjalani

miringoplasti dengan graf lemak yang menggunakan lemak dari dinding

abdomen.

Seluruh pasien menjalani anamnesis lengkap, pemeriksaan otologi, dan

evaluasi audiologik: audiometri nada murni dan timpanometri. Lembar

persetujuan tertulis diperoleh dari seluruh pasien yang menjelaskan mengenai

prosedur dari penelitian yang kami lakukan.

Prosedur Operasi:

Anestesia: seluruh kasus dioperasi dengan anestesi umum.

Pengambilan Lemak dari Lobulus Telinga: Lobulus telinga diinfiltrasi dengan

xylocaine 1% dengan adrenalin 1/100.000. Dilakukan insisi kecil di posterior

lobulus telinga. Lemak diambil dengan menggunakan gunting diseksi tajam

dengan hati-hati agar tidak menembus kulit anterior. Ukuran dari graf lemak

sebesar dua kali ukuran perforasi. Insisi lobulus telinga ditutup dengan

menggunakan jahitan silk interrupted 4-0.

Pengambilan lemak di dinding abdomen: Dilakukan insisi transversal ukuran 1

cm dibuat di kuadran kiri bawah dinding abdomen anterior. Lemak diambil

dengan menggunakan diseksi tajam. Insisi ditutup dalam dua lapisan. Sumbat

lemak yang diambil dengan kedua cara tersebut dimasukkan ke dalam larutan

saline steril hingga waktu pemasangan.

Teknik miringoplasti dengan graf lemak: Spekulum telinga digunakan agar

endomeatal dapat terjangkau. Diameter dari perforasi diukur dengan

menggunakan jangka. Tepi dari perforasi dieksisi di bawah mikroskop operasi

dengan menggunakan jarum tajam dan cup forcep . Masukkan graf lemak pada

lobang perforasi membran timpani yang menuju ke telinga tengah dan kemudian

ditarik sebagian melalui lobang perforasi untuk memastikan perlekatan dari tepi

perforasi. Graf lemak kemudian diposisikan sedemikian rupa sehingga menutupi

kedalaman dari telinga tengah dengan sebagian kecil membran disisi lateral

3

timpani. Kanalis aurikula ditutup dengan gel foam yang dilembabkan dengan

larutan antibiotik. Telinga ditutup dengan balut standar.

Penilaian Hasil:

1. Secara klinik: Pasien menjalani pemeriksaan pada masing-masing

kunjungan tindak lanjut sehubungan dengan graf yang dipasangkan.

2. Secara audiologik:

a. Audiometri nada murni.

b. Timpanometri.

Metode analisis statistik

SPSS (versi 17) digunakan sehubungan pemakaian Chi square untuk

membandingkan kedua grup, sementara tes McNemar digunakan untuk

membandingkan perubahan yang terjadi di kelompok yang sama setelah 6 bulan.

Alfa diatur sebesar 5% dengan tingkat signifikansi 95%.

Hasil

Di Grup A, 12 pasien (80%) sukses menjalani penutupan perforasi dan 3

pasien (20%) menemui kegagalan, disisi lain di Grup B, 11 pasien (73,3%) sukses

dan 4 pasien (26,7%) gagal. Tidak terdapat perbedaan signifikan antara kedua

kelompok penelitian sehubungan dengan tingkat keberhasilan (P<0,05) (Gambar

1).

4

Setelah 6 bulan, diantara 12 pasien yang berhasil menjalani penutupan

perforasi di Grup A, 11 (91,7%) pasien mengalami pemulihan ABG, dan hanya

satu pasien (8,3%) yang masih memiliki residu ABG udara 10 dB. Di Grup B, 7

pasien (63,6%) mengalami pemulihan ABG, 3 pasien (17,3%) masih memiliki

residu 5 dB dan satu kasus (9,1%) masih memiliki residu ABG 10 dB. Tidak

terdapat perbedaan signifikan diantara kedua kelompok sehubungan dengan

audiometri nada murni pasca operasi (Gambar 2).

Setelah 6 bulan pasca operasi, dari 12 operasi yang sukses di grup A, 11

(91,7%) menunjukkan gambara timpanogram tipe A dan satu (8,3%)

menunjukkan gambaran timpanogram tipe B. di grup B, dari 11 operasi yang

sukses, 9 (81,1%) menunjukkan gambaran timpanogram tipe A, satu (9,1%)

menunjukkan gambaran timpanogram tipe B dan satu (9,1%) menunjukkan

gambaran timpanogram tipe C. tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara

dua kelompok penelitian sehubungan dengan timpanometri pasca operasi

(Gambar 3).

5

Terdapat hubungan yang signifikan antara ukuran perforasi dengan tingkat

kesuksesan. Ditemukan bahwa ada 20 pasien yang ukuran perforasinya sama

dengan atau kurang dari 2 mm dan 10 pasien dengan perforasi lebih dari 2 mm.

Dari 20 pasien dengan ukuran perforasi sama atau kurang dari 2 mm, 18 pasien

(90%) menjalani operasi yang sukses dan hanya 2 (10%) yang mengalami

kegagalan. Sementara dalam 10 pasien dengan ukuran perforasi lebih dari 2 mm,

5 pasien (50%) menjalani operasi yang sukses dan sisanya 5 (50%) mengalami

kegagalan (Gambar 4).

6

Di grup A, didapatkan bercak sklerotik pada sisa membrana timpani dari 6

pasien, 5 diantaranya operasinya berhasil dilakukan dan satu pasien mengalami

kegagalan. Di grup B, didapatkan bercak sklerotik pada 5 pasien di sisa membrana

timpaninya, 4 diantaranya mengalami keberhasilan operasi dan satu pasien

mengalami kegagalan. Dalam dua kelompok penelitian, hanya terdapat satu

pasien dari masing-masing kelompok yang memiliki daerah atrofik di sisa

membrana timpaninya dan kedua pasien tersebut mengalami kegagalan operasi.

Disisi lain di grup A, 8 pasien memiliki sisa membrana timpani yang

masih terlihat normal, hanya satu yang mengalami kegagalan. Di grup B, 9 pasien

memiliki sisa membrana timpani yang terlihat normal, dua diantaranya mengalami

kegagalan operasi. Tidak terdapat hubungan yang signifikan antara sisa membrana

timpani dengan tingkat keberhasilan pada kedua kelompok.

Tidak ditemukan adanya komplikasi operasi diantara kasus-kasus yang

kami operasi dari kedua kelompok. Tidak ditemukan kejadian morbiditas pada

lokasi graf terkecuali, pada tiga kasus yang dioperasi dengan menggunakan lemak

lobulus telinga, ditemukan adanya kerutan minimal pada lobulus. Namun

demikian, tidak satupun pasien mengeluh dengan deformitas kosmetika

sehubungan dengan kerutan tersebut.

Pembahasan

Penelitian pertama yang dilakukan sehubungan dengan miringoplasti graf

lemak dilaporkan oleh Ringenberg pada tahun 1962 dan Sterkers pada tahun 1964.

Keduanya menggunakan lemak yang dipipihkan baik dengan teknik underlay

maupun overlay. Sterkers melaporkan adanya 10 keberhasilan penutupan dari 13

kasus.

Pada tahun 1978, Ringenberg mempublikasikan sebuah laporan

penelitiannya mengenai 350 prosedur dengan tingkat penutupan primer

keseluruhan sebesar 86%. Ukuran perforasi tidak dipertimbangkan sebagai

kriteria pemilihan.

7

Laporan berikutnya mengenai miringoplasti graf lemak telah

menggunakan teknik sumbat yang serupa dengan teknik yang digunakan pada

penelitian saat ini.

Perbandingan antara sumber-sumber sumbat telinga yang berbeda:

Ringenberg membandingkan lemak dari lobulus telinga, dinding abdomen, dan

lemak gluteus. Perbandingan yang dilakukan menunjukkan bahwa sel-sel lemak

dari lobulus telinga terlihat lebih padat dan mengandung lebih banyak jaringan

fibrosa dibandingkan dengan lemak gluteus atau lemak pada abdomen. Hal

tersebut seharusnya, menurut Ringenberg memberikan dukungan dan kekuatan

yang lebih bagi retensi graf yang lebih tinggi selama epitelisasi.

Penelitian yang dilakukan oleh Gross dkk, Deddens dkk, dan Mitchell dkk,

menggunakan lemak lobulus telinga dengan tingkat kesuksesan sebesar 79%,

89%, dan 92%, secara berurutan. Penelitian yang dilakukan oleh Ayache dkk

menunjukkan tingkat kesuksesan sebesar 91% pada kasus-kasus operasi yang

menggunakan lemak dari dinding perut yang diambil dari daerah periumbilikal.

Tidak satupun dari penelitian tersebut yang mencoba membandingkan sumber-

sumber yang berbeda untuk sumbat lemak.

Dalam penelitian saat ini, tingkat keberhasilan dari lobulus telinga adalah

80% sementara untuk lemak dari abdomen adalah sebesar 73,3%. Namun

demikian tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik diantara kedua

kelompok. Menurut hasil yang kami peroleh, kami dapat mendeduksikan bahwa

tingkat keberhasilan tidak tergantung pada sumber sumbat telinga secara

signifikan.

Pengambilan lemak dari dinding abdomen secara teknik lebih mudah jika

dibandingkan dengan lemak dari lobulus telinga. Namun demikian, hal ini

meningkatkan kebutuhan penutupan lapangan pembedahan lain dalam prosedur

operasi. Pasca operasi untuk insisi abdomen memerlukan perawatan yang lebih,

sehingga tidak terlalu nyaman untuk dilakukan di klinik THT rawat jalan

umumnya.

Lobulus telinga memiliki keuntungan dalam hal bidang operasi yang

berada dalam satu lokasi. Namun demikian lemak tersebut lebih sulit diambil

8

khususnya jika diperlukan jumlah yang lebih banyak dikarenakan adanya

kemungkinan mencederai kulit anterior lobulus. Adanya tindik untuk anting-

anting pada pasien perempuan mengurangi ketersediaan wilayah lobulus dimana

graf lemak dapat diambil.

Hubungan dengan ukuran perforasi:

Ukuran perforasi dalam penelitian ini terbatas pada 30% pars tensa. Perforasi

yang berukuran diameter kurang dari 2 mm menunjukkan tingkat keberhasilan

yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan perforasi dengan diameter lebih dari 2

mm. Tingkat keberhasilan untuk perforasi yang berukuran kurang dari 2 mm

adalah 90% (18 keberhasilan dari 20 kasus), untuk perforasi yang berdiameter

lebih dari 2 mm adalah 50% (5 keberhasilan dari 10 kasus). Perbedaan tingkat

kesuksesan tersebut signifikan secara statistik. Hasil tersebut mendukung konsep

bahwa miringoplasti dengan graf lemak lebih tepat dilakukan untuk perforasi yang

kecil. Usaha yang dilakukan pada perforasi dengan ukuran yang lebih besar tidak

menunjukkan hasil yang sama memuaskan.

Dalam penelitian yang dikerjakan oleh Terry dkk, tingkat keberhasilan

pada perforasi yang berukuran kurang dari 10% dari area pars tensa adalah 77,8%,

untuk perforasi <50% ukuran gendang adalah 79,4%, sementara untuk perforasi

>50% ukuran gendang tingkat keberhasilannya menurun hingga 57,1%.

Hubungan dengan kondisi sisa membran timpani :

Kasus-kasus dengan sisa membran timpani yang terlihat normal menunjukkan

adanya 14 keberhasilan prosedur dari 17 kasus (82,3%). Kasus-kasus yang disertai

dengan bercak sklerotik, yang berada jauh dari tepi, menunjukkan tingkat

keberhasilan sebanyak 9 dari 11 kasus (81,8%). Dua kasus menunjukkan adanya

daerah atrofik di sisa gendang telinga dan keduanya mengalami kegagalan graft.

Meskipun jumlah kasus-kasus MT atrofik sangat sedikit untuk dinilai

signifikansinya sehubungan dengan kasus yang lain. Kegagalan dari dua kasus

tersebut kemungkinan disebabkan oleh suplai darah yang lebih buruk pada area

graf pada kasus-kasus sisa MT atrofik.

9

Evaluasi audiologi :

Evaluasi audiologi preoperatif dilakukan dengan audiometri nada murni,

timpanometri. Evaluasi audiologik pasca operasi dikerjakan pada bulan keenam

pasca operasi dengan menggunakan tes serupa.

Audiometri nada murni:

Audiometri nada murni merupakan salah satu kriteria pemilihan penelitian ini.

Pemilihan kasus terbatas pada air bone gap yang tidak lebih dari 25 dB untuk

memastikan mobilitas ossikuler bebas pada subyek penelitian karena eksplorasi

telinga tengah tidak dilakukan pada teknik sumbat lemak. Air bone gap

preoperatif dari kedua kelompok berkisar antara 10 hingga 25 dB dengan mean

15,4 dB untuk grup A dan 18,2 dB untuk grup B.

Diantara 12 kasus yang berhasil dalam grup A, 11 kasus mengalami

pemulihan air bone gap dan satu pasien masih memiliki residu air bone gap 10

dB. Di grup B, diantara 11 kasus yang berhasil, 7 pasien mengalami pemulihan

air bone gap, 3 pasien dengan residu 5 dB, dan satu pasien dengan residu 10 dB.

Timpanometri:

Di grup A, 11 kasus menunjukkan gambaran timpanogram pasca operasi tipe A

dan 1 kasus menunjukkan gambaran tipe B. Di grup B, 9 kasus menunjukkan

gambaran timpanogram tipe A, 1 kasus dengan timpanogram tipe B, dan 1 kasus

dengan timpanogram tipe C dengan puncak -300 mmH2O. Predominan

timpanogram tipe A (20 kasus dari 23 operasi yang sukses) dapat dijelaskan

dengan ukuran perforasi yang kecil dari subyek penelitian. sisa gendang menutupi

sebagian besar permukaan membrana timpani pasca rekonstruksi. Dua kasus

dengan timpanogram tipe B memiliki residu ABG 5 dB dan 10 dB. Dua kasus

tersebut menunjukkan gambaran bercak miringosklerosis yang mungkin dapat

mempengaruhi komplians membrana timpani. Kasus dengan timpanogram tipe C

sebagian besar disebabkan oleh disfungsi Eustachii karena pasien mengalami

episode infeksi saluran napas atas beberapa hari sebelum penilaian audiologik

pasca operasi.

10

Sebuah penelitian yang sebelumnya dilakukan di departemen THT

Alexandria terhadap 30 kasus miringoplasti yang sukses dengan fasia temporalis

yang menunjukkan bahwa pada enam bulan pasca operasi, 21 kasus (70%)

menunjukkan gambaran timpanogram tipe A, 6 kasus (20%) menunjukkan

gambaran tipe B, dan 3 kasus (10%) dengan gambaran tipe C.

Mandour dkk, menyebutkan bahwa timpanogram tipe B yang ditemukan

pasca timpanoplasti dapat serupa dengan yang terlihat pada kondisi kelainan

telinga tengah yang lain seperti otitis efusi atau adhesiva. Namun demikain, pada

otitis efusi dan adhesiva, timpanogram tipe B berhubungan dengan kurang

pendengaran tipe konduktif kurang lebih 30-30 dB.

Keuntungan dari fat miringoplasti:

1. Lemak lebih mudah diambil dengan morbiditas yang lebih kecil

sehubungan dengan cara pengambilannya.

2. Teknik tersebut mudah dilakukan bahkan oleh dokter bedah yang relatif

kurang berpengalaman.

3. Karena secara jelas tidak dilakukan manipulasi pada struktur telinga

tengah, risiko trauma otologik iatrogenik sangat rendah.

4. Waktu operasinya pendek. Ini berarti operasi memerlukan anestesi yang

lebih singkat dan perawatan pasca operasi yang lebih ringan.

5. Dapat dikerjakan sebagai prosedur rawat sehari.

6. Prosedur bilateral cukup aman untuk dikerjakan.

Namun demikian, miringoplasti dengan graf lemak tidak cocok untuk

semua kasus. Pasien-pasien dengan kurang pendengaran yang tidak dapat

dijelaskan hanya dengan perforasi saja, sebaiknya ditawarkan untuk menjalani

timpanoplasti formal, sementara eksplorasi rangkaian ossikuler dapat dilakukan.

Kasus-kasus dengan perforasi yang berukuran lebih besar atau dimana sisa

gendangnya atrofik, menunjukkan hasil yang kurang baik, oleh karena itu lebih

baik dieksklusikan.

11

Sebagai kesimpulan, miringoplasti graf lemak dapat dikerjakan dengan

aman pada kasus-kasus dengan perforasi kecil dan kering khususnya pada ukuran

diameter terbesar hingga 2 mm dan dengan air bone gap yang kecil. Lobulus

telinga memberikan sumber sumbat lemak yang memudahkan prosedur.

Pemilihan kasus yang tepat diperlukan agar mendapatkan hasil yang memuaskan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Ringenberg JC. Fat graft tympanoplasty. Laingoscope 1962; 72:188-192

2. Kaddour HS. Myringoplasty under local anaesthesia: day case surgery. Clin

Otolayngol 1992; 17: 576-568.

3. Deddens AE, Muntz HR, Lusk RP. Adipose myringoplasty in children.

Laryngoscope 1993; 103: 216-9

4. Ayache S, Bracini F, Facon F et al. Adipose graft: An original option in

myringoplasty. Otol and Neurotol 2003; 24: 158-164.

5. Mitchell RB, Pereira KD, Younis T et al. Bilateral fat gaft myringoplasty in

children. Ear Nose Throat J 1996; 75: 652, 655-6.

6. Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children- a

safe and successful day-stay procedure. J.Layngol Otol 1997; 111: 106-8

7. Sterkers JM. Greffe adipogene ultramince pour tympanoplastie. Ann

Otolaryng (Paris) 1964; 81: 265-270.

8. Ringenberg JC. Closure of tympanic membrane perforation by the use of fat.

Laryngoscope. 1978; 88: 982-93.

9. Gross CW, Bassila M, Lazar RH, et al. Adipose plug myringoplasty: an

alternative to formal myringoplasty techniques in children. Otolayngol Head

Neck Surg 1989; 101: 617-20

10. Terry RM, Bellini MJ, Clayton MI et al. Fat graft myringoplasty-a

prospective trial. Clin Otolaryngol 1988; 13: 227-9.

11. Dawaba S. Mutifrequency tympanometry after myringoplasty with intact

mobile ossicular chain. Thesis MSc, Alexandria University, Faculty of of

Medicine, 2003. P 80.

12. Mandour M, Mourad M, Soliman Y. Tympanometric measurement after

successful myringoplasty. Bull Alexandria Fac Med 1990; 36(5): 899-904.

13