Bone Graft 2

34
BAB I PENDAHULUAN Tatalaksana tulang paska trauma seperti delayed unions, non union, dan malunion, dan masalah kehilangan tulang lainnya merupakan suatu komplikasi yang cukup menantang. Dalam sebagian besar kasus, restorasi posisi dan fiksasi stabil pada tulang sudah cukup untuk mendapatkan rekonstruksi yang baik. Namun, sering pula diperlukan bone grafting untuk menstimulasi penyembuhan tulang dan mengisi defek tulang 1 . Adanya defek pada tulang wajah khususnya rahang disebabkan oleh berbagai macam faktor seperti dari keaadaan patologis, trauma, infeksi, dan deformitas kongenital 2 . Deformitas dan defek mandibula disebabkan oleh keadaan kongenital hingga dapatan. Penyebab yang paling sering adalah bedah onkologi, trauma yang parah, dan osteoradionekrosis. Kerusakan dapat juga disebabkan oleh inflamasi seperti osteomielitis atau gangguan perkembangan. Penyembuhan fraktur terselesaikan selama tahap remodeling, ketika tulang yang menyembuh terbentuk kembali pada bentuk, struktur, dan kekuatan mekanis aslinya. Remodeling tulang berlangsung perlahan selama 1

description

bone graft

Transcript of Bone Graft 2

Page 1: Bone Graft 2

BAB I

PENDAHULUAN

Tatalaksana tulang paska trauma seperti delayed unions, non union, dan

malunion, dan masalah kehilangan tulang lainnya merupakan suatu komplikasi yang

cukup menantang. Dalam sebagian besar kasus, restorasi posisi dan fiksasi stabil pada

tulang sudah cukup untuk mendapatkan rekonstruksi yang baik. Namun, sering pula

diperlukan bone grafting untuk menstimulasi penyembuhan tulang dan mengisi defek

tulang 1.

Adanya defek pada tulang wajah khususnya rahang disebabkan oleh berbagai

macam faktor seperti dari keaadaan patologis, trauma, infeksi, dan deformitas

kongenital 2. Deformitas dan defek mandibula disebabkan oleh keadaan kongenital

hingga dapatan. Penyebab yang paling sering adalah bedah onkologi, trauma yang

parah, dan osteoradionekrosis. Kerusakan dapat juga disebabkan oleh inflamasi

seperti osteomielitis atau gangguan perkembangan.

Penyembuhan fraktur terselesaikan selama tahap remodeling, ketika tulang

yang menyembuh terbentuk kembali pada bentuk, struktur, dan kekuatan mekanis

aslinya. Remodeling tulang berlangsung perlahan selama berbulan-bulan sampai

bertahun-tahun dan dipengaruhi oleh tekanan mekanis pada tulang. Pada umumnya

kekuatan yang adekuat dicapai dalam 3 sampai 6 bulan. Bone graft seperti juga

penyebuhan fraktur, dipengaruhi oleh tekanan mekanis lokal selama proses

remodeling. Maka diperlukan perhatian khusus dalam penggunaan bone graft pada

berbagai kasus.

Ketika berhadapan dengan kasus yang membutuhkan bone graft, operator

dapat menggunakan berbagai macam pilihan bone graft dan penggantinya sehingga

kebutuhan bone graft agar penyembuhan tulang berhasil. Pilihan operator terhadap

graft tergantung pada kebutuhan, kondisi resepien, kondisi donor, dan biaya.

1

Page 2: Bone Graft 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Bone graft adalah tulang yang ditransplantasikan dari satu area di skeletal ke

area lainnya untuk membantu penyembuhan, penguatan dan perbaikan fungsi 1.

Bone grafting adalah suatu prosedur pembedahan penempatan tulang baru ke

ruang di sekitar tulang yang patah atau di antara lubang dan defek tulang. Tulang baru

tersebut dapat diambil dari tulang sehat pasien sendiri (autograft) atau tulang donor

yang telah dibekukan (allograft) 1.

Insisi dilakukan di atas defek tulang dan bone graft dibentuk kemudian

dimasukkan ke dalam dan ke sekitar defek. Graft difiksasi dengan pin, plat atau

screw. Insisi dijahit rapat. Umumnya digunakan splint atau cast untuk mencegah

cedera atau pergerakan saat masa penyembuhan 1.

2.2. Tipe bone graft

Terdapat beberapa tipe bone graft yang dikenal sampai saat ini :

1. Autograft

Autograft adalah bone graft yang ditransplantasikan langsung dari satu area

skeletal seorang individu ke area skeletal lain ditubuhnya. Sering juga dikenal sebagai

autogenous atau autologous bone graft. Pada sebagian besar kasus, termasuk regio

maksilofasial, tipe ini yang paling diminati. Tulang untuk graft dicangkok atau

diambil dari tulang kalvaria, panggul, iga, atau kaki. Tulang autograft paling aman

digunakan karena beresiko rendah terhadap transmisi penyakit. Selain itu juga dapat

diterima dengan baik dan efektif pada daerah transplan (transplan site) karena

mengandung sejumlah besar sel tulang pasien sendiri dan protein. Tulang autograft

menghasilkan rangka kuat bagi tulang baru yang tumbuh ke dalamnya 1.

Autograft memiliki sifat osteogenik, osteokonduktif dan osteoinduktif. Bone

graft autograft meliputi graft kanselus, kortikal , vaskular, avaskular, dan sumsum

2

Page 3: Bone Graft 2

tulang. Pembentukan tulang pada graft autograft terjadi dalam dua fase. Selama fase

pertama, berkisar sampai 4 minggu, kontribusi utama pembentukan tulang berasal

dari sel graft. Selama fase kedua, sel dari host mulai terlibat dalam proses. Sel lapisan

endosteal dan stroma sumsum memproduksi setengah dari tulang baru, sedangkan

osteocyte hanya sedikit terlibat (10%). Sel hematopoietic bebas dari sumsum terlibat

minimal 3.

Keuntungan autograft kanselus atau kortikal adalah rata-rata keberhasilan

tinggi, resiko transmisi penyakit rendah, dan histokompatibilitas. Namun, kuantitas

autograft terbatas dan berpotensi terjadi morbiditas donor site 3.

a. Autograft kanselus

Tulang kanselus autograft mudah mengalami revaskularisasi dan

sangat cepat bersatu dengan recipient site. Graft kanselus adalah pengisi

ruang yang baik, namun tidak dapat membangun struktur pendukung yang

penting. Karena hanya osteoblas dan sel lapisan endosteal pada permukaan

graft yang bertahan hidup saat transplan, graft kanselus umumnya hanya

bertindak sebagai substrak osteokonduktif dimana secara efektif mendukung

pertumbuhan pembuluh darah baru dan infiltrasi osteoblas baru dan prekursor

osteoblas 1. Faktor osteokonduktif dilepaskan dari graft selama proses resorpsi

sebagaimana sitokin dilepaskan selama fase inflamasi, juga terlibat dalam

penyembuhan tulang. Walaupun graft kanselus tidak menghasilkan struktur

pendukung yang cepat, namun graft ini bersatu dengan cepat dan mencapai

kekuatan yang sama dengan graft kortikal setelah 6 sampai 12 bulan 3.

Autograft kanselus umumnya dicangkok dari kresta iliaka yang menyediakan

banyak suplai tulang (terutama kresta iliaka posterior). Sumber lain adalah

tuberkel Gerdy, distal radius, dan distal tibia. Autograft kanselus adalah

pilihan tepat untuk kasus nonunion dengan kehilangan tulang < 5-6 cm dan

tidak memerlukan integritas struktural graft. Juga dapat digunakan untuk

mengisi kista tulang atau tulang kosong setelah reduksi permukaan artikular

yang depres misalnya pada fraktur plat tibia 3.

3

Page 4: Bone Graft 2

b. Autograft kortikal

Sumber autograft kortikal adalah kalvaria, fibula, iga, dan kresta

iliaka. Graft ini dapat ditranplantasikan dengan atau tanpa pedikel

vaskularnya. Autograft kortikal memiliki sedikit atau tidak ada sifat

osteoinduktif dan lebih banyak osteokonduktif, namun osteoblas yang

bertahan mengandung sifat osteogenik. Autograft kortikal memberikan

dukungan struktural yang baik pada recipient site. Di samping kekuatan

awalnya, graft kortikal harus didukung dengan fiksasi internal atau eksternal

untuk melindunginya dari fraktur. Sedangkan hipertrofi terjadi berkenaan

respon terhadap hukum Wolff dan beban mekanik 3. Autograft kortikal

merupakan pilihan yang baik untuk defek tulang segmental <5-6 cm yang

memerlukan dukungan struktural cepat.

c. Autograft vaskular

Bone graft vaskular diambila beserta pedikelnya dan ditransfer

lengkap dengan pembuluh darahnya. Kemudian dilakukan anastomose dengan

pembuluh darah recipient site lewat metode bedah mikro. Graft ini sembuh

dengan cepat pada permukaan host-graft dan remodelling-nya sama dengan

tulang normal. Tidak seperti graft avaskular, graft ini tidak mengalami

resorpsi dan revaskularisasi sehingga kekuatannya dicapai dalam 6 minggu

pertama 1. Untuk defek >12 cm, graft vaskular lebih baik daripada graft

avaskular dengan rata-rata kegagalan 25% dan 50%3.

d. Autograft avaskular

Pada bone graft avaskular yang umumnya dicangkok dari kresta iliaka,

iga dan outer table kalvaria, sel tulang bertahan selama difusi lima hari

pertama dimana mulai terjadi pembentukan tulang (periode osteoblastik).

Bagian pusat bone graft avaskular yang besar akan menjadi nekrotik dan

4

Page 5: Bone Graft 2

mengalami revaskularisasi dalam beberapa minggu atau bulan tergantung

pada vaskularisasi donor site dan recipient site. Sumber tulang baru yang

terbentuk adalah sel osteoprogenitor perivaskular dan sel mesenkim tidak

terdiferensiasi yang masuk ke tulang beserta proliferasi pembuluh darah. Sel-

sel tersebut berdiferensiasi menjadi sel yang memproduksi tulang karena efek

osteogenik matriks utama dari bagian graft yang nekrotik. Pembentukan

tulang selama periode induktif menghasilkan ”creeping subtitutions ” pada

recipient site. Fiksasi graft yang baik dan kontak rapat dengan recipient site

penting agar revaskularisasi berhasil. Pergerakan antara graft dan recipient

site akan mencegah proliferasi vaskular 4.

Secara umum proses remodelling resorpsi grafted bone dan aposisi

tulang baru yang terbentuk, sama pada graft vaskular dan avaskular. Namun,

proses tersebut lebih cepat pada graft vaskular karena mayoritas sel

pembentuk tulang dalam graft bertahan menembus suplai darah, yang

kemudian akan dipertahankan dan distabilkan kembali setelah vaskularisasi

segmen tulang 4.

Walaupun graft kortikal avaskular menghasilkan dukungan struktural

yang cepat, namun akan menjadi lebih lemah dari graft kortikal vaskular

selama 6 minggu pertama setelah transplantasi akibat resorpsi dan

revaskularisasi. Dalam 6 sampai 12 bulan hanya didapatkan sedikit perbedaan

kekuatan antara graft kortikal vaskular dan avaskular .

2. Allograft

Bone graft yang berasal dari donor lain (individu lain) disebut tulang

allograft. Tulang allograft umumnya berasal dari bank tulang yang dicangkok dari

tulang kadaver. Tulang dibersihkan dan disinfeksi untuk menurunkan kemungkinan

transmisi penyakit dari donor ke resipien. Allograft, seperti juga autograft,

menghasilkan rangka bagi tulang baru untuk tumbuh di atas dan ke dalamnya. Tidak

seperti autograft, tulang allograft tidak selalu memiliki sifat yang sama kuat atau sel

5

Page 6: Bone Graft 2

dan protein yang dapat mempengaruhi pertumbuhan tulang baru. Keuntungan tulang

allograft adalah pengurangan daerah operasi pencangkokan, nyeri post operatif

berkurang dan pengurangan biaya operasi kedua. Kerugian allograft adalah

berkemungkinan kecil terjadi transmisi penyakit dan kurang efektif karena sel

pertumbuhan tulang dan protein hilang saat proses pembersihan dan disinfeksi 1.

Allograft merupakan material komposit sehingga memiliki spektrum antigen

potensial. Mekanisme primer penolakan adalah seluler. Sel tulang sumsum allograft

menghasilkan respon imun terbesar. Antigen seluler kelas I dan II dalam allograft

dikenali oleh Limfosit T host. Komponen seluler yang terlibat dalam antigenisitas

termasuk yang berasal dari sumsum, endotelium, dan sel aktivasi retinakular. Baik

komponen seluler dan matriks ekstraseluler menghilangkan respon antigenik.

Kolagen tipe I (matriks organik) menstimulasi mediated-cells dan respon humoral.

Porsi matriks nonkolagen (proteoglikan, osteopontin, osteocalcin, dan glikoprotein

lain) juga menstimulasi respon imunogenik 5.

Karena bone grafting dengan allograft telah luas digunakan, metode

screening donor, preparasi dan penyimpanan tulang terus berkembang seiring upaya

untuk menghilangkan kejadian transmisi penyakit. Penelitian menunjukkan resiko

kontak infeksi HIV pada penggunaan allograft adalah kurang dari 1 per 1 juta

prosedur 1.

Terdapat beberapa tipe allograft, yaitu 5 :

a. Fresh – immunogenisitas meningkat

b. Fresh Frozen – kurang imunogenik dibandingkan dengan fresh. Mengandung

BMP.

c. Freeze-Dried (Lyophilized) – Integritas struktural hilang dan BMP berkurang,

imunogenisitas sedikit, osteokonduktif murni, resiko kemungkinan transmisi virus

terendah , sering dikenal sebagai “croutons“.

d. Bone Matrix Gelatin

6

Page 7: Bone Graft 2

3. Xenograft

Tulang xenograft telah menunjukkan keberhasilan dalam memperlambat tingkat

resorpsi dari linggir alveolar. Material ini diperoleh dari hewan dan diproses untuk

menghilangkan semua bahan organik sehingga hanya meninggalkan bagian

anorganik yang sebagian besar adalah hidroksiapatit, tetapi mungkin juga

mengandung bahan anorganik lainnya. Karena produk anorganik ini memiliki porositas

seperti tulang normal dan mengandung karbonat serta trikalsium fosfat sebagai

tambahan komponen hidroksiapatit, bahan ini memiliki kecenderangan bagi osteoklas

untuk meresorpsi material.

4. Pengganti bone graft (bone graft subtitutes)

Karena terbatasnya suplai autograft, maka sejak lama para peneliti telah

mencari bahan lain yang dapat digunakan sebagai pengganti. Walaupun banyak bahan

pengganti yang memiliki sifat positif seperti autograft , tidak satu pun yang memiliki

sifat seperti tulang individu itu sendiri. Terdapat beberapa kategori bahan pengganti

bone graft yang meliputi variasi materi, sumber, dan origin (natural vs sintetik).

Bahan pengganti bone graft terdiri dari variasi material dan banyak yang dibentuk

dari satu atau lebih tipe komposit. Namun, pada tiap kasus, komposit umumnya

terdapat pada material dasar.

2.3.Dasar Biologis Rekonstruksi Tulang4

Penyembuhan tulang dan graft tulang terjadi diantara jaringan ikat sebab

pembentukan tulang baru terjadi dari regenerasi jaringan. Proses penyembuhan

memerlukan dua elemen proliferasi seluler yaitu osteoblas dan elemen sintesa

kolagen. Dua proses dasar terjadinya tranplantasi tulang dari satu area ke area lainnya

dalam satu individu. Proses pertama menyebabkan terbentuknya regenerasi tulang

awal dari sel-sel yang ditranplantasikan didalam graft sehingga menyebabkan

proliferasi dan pembentukan osteoid baru. Diantara regenerasi tulang selama fase ini,

tergantung sel-sel tulang yang ditranplantasikan untuk kehidupan graft. Bila graft

7

Page 8: Bone Graft 2

diambil dari tubuh, maka terjadi vaskularisasi pada daerah tersebut jadi sel-sel

didalam graft tulang tergantung atas difusi nutrisi dari sekeliling graft bed.

Terjadinya kematian sel selama prosedur graft dan pada fase pertama regenerasi

tulang disebabkan oleh karena tidak adanya regenerasi tulang seperti yang

diharapakan. Pada fase pertama merupakan respon untuk pembentukan tulang baru.

Didalam graft bed juga terjadi perubahan yang menyebabkan terjadinya fase

kedua regenerasi tulang yang dimulai pada minggu kedua. Angiogenesis dan

proliferasi fibroblastik secara intensif dari graft bed dimulai setelah graft ditempatkan

dan osteogenesis dari jaringan ikat host segera dimulai. Fibroblas dan sel-sel

mesensimal lainnya berdiferensiasi kedalam osteoblas dan mulai membentuk tulang

baru. Ini membuktikan bahwa protein yang dijumpai didalam tulang meningkatkan

reaksi disekitar jaringan lunak dari graft bed. Fase kedua ini juga memberi respon

untuk penyatuan graft kedalam host bed diteruskan terjadinya resorbsi, penggantian

dan remodeling.

2.4.Karakteristik graft

Bone graft memiliki empat karakterikstik penting, yaitu 1, 5 :

1. Matriks osteokonduktif – bertindak sebagai rangka pertumbuhan tulang baru.

Osteokonduksi menunjukkan kemampuan graft bertindak sebagai rangka tempat

menempelnya sel tulang., bermigrasi, tumbuh dan membelah. Lewat cara ini respon

penyembuhan tulang dikonduksi lewat daerah graft, dapat dikatakan bahwa

elektrisitas dikonduksikan lewat kawat. Sel osteogenik bekerja lebih baik bila

terdapat matriks atau rangka untuk menempel 6.

2. Protein osteoinduktif – berfungsi menstimulasi dan mendukung mitogenesis sel

perivaskular undifferentiated untuk membentuk sel osteoprogenitor. Meliputi faktor

pertumbuhan seperti bone morphogenetic bone (BMP) dan transforming growth

factor beta (TGF-β) yang mengeluarkan sinyal faktor lokal untuk menstimulasi

pembentukan tulang.

8

Page 9: Bone Graft 2

3. Sel osteogenik – berkemampuan untuk membentuk tulang bila ditempatkan di

lingkungan yang tepat. Meliputi sel mesenkim primitif, osteoblas, dan osteosit.

Hanya sel hidup yang dapat menumbuhkan tulang baru, keberhasilan bone grafting

tergantung dari kecukupan pembentukan tulang atau sel osteogenik di area. Pada

beberapa situasi, jaringan sehat di sekitar graft mengandung sel pembentuk tulang

yang cukup. Namun, banyak pula kondisi dimana sel tersebut sangat terbatas, seperti

pada area jaringan parut, infeksi bedah sebelumnya, celah antar tulang, dan area

radioterapi 6.

Saat ini, sel pembentuk tulang dapat ditambahkan ke daerah graft melalui dua

sumber. Umumnya, tulang sehat dibuang dari daerah yang berkemungkinan

menyebabkan disabilitas dan kemudian ditransfer ke daerah graft. Penelitian

menunjukkan bahwa sumsum tulang dapat digunakan untuk mentransfer sel

pembentuk tulang yang didapatkan dengan menggunakan jarum, tanpa operasi.

Sumsum tulang diinjeksikan ke dalam daerah graft atau dicampur dengan komponen

lain sebagai graft composite 6.

2.5.Tahap penyembuhan graft1

Penyembuhan graft terjadi dalam 5 tahap, terdiri dari :

1. Tahap inflamasi – kemotaksis distimulasi oleh debris nekrotik.

Pada tahap ini terjadi aktivasi jaringan sekitar host untuk mendukung

pertumbuhan jaringan osteogenik host. Daerah graft mengalami beberapa fase yang

meliputi agregasi dan degranulasi platelet, pelepasan sitokin dan faktor pertumbuhan,

serta proses inflamasi. Netrofil, makrofag dan fibroblas ditarik oleh chemical

messenger. Makrofag dan giant cells akan membersihkan luka. Osteosit akan

melepaskan enzym lisosom sehingga terjadi destruksi osteoid.

2. Tahap differensiasi osteoblast – berasal dari prekursor

Sel mesenkin berproliferasi pada hari ke-3 kemudian berdifferensiasi menjadi

kondroblas pada hari ke-5 dan menjadi osteoblas pada hari ke-10

3. Tahap osteoinduksi – terjadi fungsi osteoblas dan osteoklas

9

Page 10: Bone Graft 2

Pada minggu 1 sampai minggu ke-2 terjadi osteoinduksi stem cells pluripoten

oleh BMP dan TGF-β. Pertumbuhan vaskular yang disertai aktivitas osteoklas akan

memulai terjadinya resorpsi graft. Osteoklas meresorbsi tulang mati, sedangkan

osteoblas mendepositkan osteoid yang kemudian bermineralisasi dalam tulang host

baru sehingga trabekula graft secara bertahap digantikan dengan tulang host baru.

4. Tahap osteokonduksi – terjadi pembentukan tulang baru diatas rangka tulang

Osteokonduksi bertahan selama beberapa bulan pada graft kanselus dan

beberapa tahun pada tulang kortikal.

e. Tahap remodelling – proses ini berjalan bertahun-tahun.

10

Page 11: Bone Graft 2

BAB III

PEMBAHASAN

3.1.Penggunaan graft untuk rekonstruksi mandibula

Sampai awal abad terakhir, bahan aloplastik digunakan untuk mengurangi

sekuele reseksi mandibula. Transfer tulang autogenous pertama untuk rekonstruksi

mandibula dilakukan oleh Sykoff pada tahun 1900. Penggunaan antibiotik dengan

prosedur graft telah menurunkan rata-rata infeksi graft dan meningkatkan

keberhasilan bone grafting. Untuk alasan inilah maka penggunaan autogenous bone

graft untuk rekonstruksi mandibula menjadi teknik yang terus dipergunakan selama

lebih dari 40 tahun 4.

Graft untuk defek mandibula dapat diambil dari tulang iliaka, rusuk dan

implan aloplastik sedang graft untuk defek mandibula dapat diambil dari bagian

mandibula sendiri yaitu dari ramus, torus mandibula, dan dagu 7,8. Bahan donor graft

yang paling banyak dipilih adalah iliaka, rusuk, tulang kalvaria, tibia, mandibula dan

tulang alogenik. Iliaka tetap menjadi “gold standart” sebagai graft tulang untuk celah

alveolar 9.

Ivy tahun 1951 orang pertama kali melaporkan melakukan rekonstruksi

mandibula dengan menggunakan tulang autogenus yang dihasilkan dari tulang

panjang seperti femur dan tibia 7. Graft lainnya dapat diambil dari rusuk, kortikal

strip tulang iliaka, dan ke.empat metatarsal digunakan untuk penggantian kepala

kondilar7.

1. Tulang iliaka

Tulang iliaka merupakn donor terbaik sebab memiliki bahan yang cukup

untuk mendapatkan tulang kanselus, kortikal strip, dan blok kortikokanselus yang

dapat diambil menggunakan pahatan tulang (bone mill) untuk mendapatkan chip

tulang kotikokanselus. Tulang iliaka dapat diambil dari bagian anterior hingga

posterior. Bila kebutuhan dalam jumlah kecil maka bagian tulang dapat diambil

dengan insisi kulit kecil untuk mendapatkan tulang kanselus dari regio puncak illiaka

11

Page 12: Bone Graft 2

anterior. Dengan menggunakan teknik terbuka, kira-kira 50 cc tulang kanselus dapat

diambil dari bagian anterior tulang iliaka. Dapat juga dilakukan dari bagian lateral

dan medial untuk mendapatkan bagian anterior tulang iliaka. Tetapi pada umumnya

menggunakan approach dari anteromedial untuk meminimalkan gangguan

postoperatif. Graft dari iliaka dapat dilihat pada gambar 1. Panjang insisi tergantung

dari jumblah bone graft yang diperlukan. Untuk bone graft yang luas buat incise 8 cm

parallel terhadap Krista illiaca dan ditengah-tengah diatas dari iliac tubercle.

Gambar 1: Graft dari iliaka 7

Gambar 2. Insisi pengambilan graft dari iliaka 7.

2. Tulang rusuk

12

Page 13: Bone Graft 2

Rusuk tetap popular untuk bahan graft tulang. Pada umumnya digunakan

dalam hubungan junction osteokondral untuk penggantian kondilar. Khususnya untuk

pasien yang masih dalam pertumbuhan, dimana transfer dari pusat pertumbuhan dapat

membantu untuk pertumbuhan mandibula. Potongan graft rusuk kortikokanselus

digunakan sebagai bahan graft autogenus didalam bedah kraniofasial seperti

osteotomi untuk defek maksilaofasial dan biodegradebel autogenus ketika

dikombinasi dengan kortikokanselus.

Rusuk kelima, keenan dan ketujuh yang biasanya digunakan untuk graft. Bila

lebih dari satu rusuk yang diperlukan maka rusuk alternatif dapat diambil secara

aman tanpa resiko kerusakan dada. Penutupan periosteun rusuk menyebabkan

regenerasi komplit rusuk dalam beberapa tahun kemudian. Graft dari rusuk pada

gambar 3.

Gambar 3 :Graft dari rusuk 7

3. Ramus mandibula

Pengambilan graft pada ramus mandibula ini diindikasikan untuk kebutuhan

graft tulang yang kecil (Gambar 4). Anastesi lokal yang digunakan sama dengan

pengambilan gigi mandibula ditambah infiltrasi lokal pada daerah yang akan diambil.

Infiltrasi lokal akan meningkatkan homeostasis dan memperluas lapangan pandang

ahli bedah. Anastesi lokal yang digunakan adalah lidokain 2 % dengan epineprin

1:100.000. Tahap-tahap yang dilakukan adalah:

13

Page 14: Bone Graft 2

a. Pisau nomer 15 digunakan untuk membuat insisi dimulai dari batas lateral

ramus kira-kira 1,5 cm diatas oklusal plan mandibula dan berakhir hingga

regio molar kedua. Untuk memudahkan penutupan secara komplit insisi

sebaiknya tidak pada vestibulum bukalis. Insisi sebaiknya diperpanjang 1 cm

kearah lateral hingga vestibulum. Insisi harus full tickness hingga mencapai

tulang.

b. Menggunakan elevator periosteal untuk melepaskan full tickness

mukoperiosteal flap dari arah lateral ke ramus mandibula sehingga daerah

yang tersebut terekspos untuk pengambilan graft tulang sebanyak yang

dibutuhkan.

c. Menggunakn high speed handpiece dengan bur tulang untuk membuat pola

graft tulang yang dibutuhkan. Setelah osteotomi maka tulang kortikal diambil

dengan menggunakan chisel monoplane kecil dengan bevel mengarah

kemedial ( diatas tulang kanselus). Beberapa ketukan palu digunakan untuk

memotong kortek dari tulang medula bagian dalam.

d. Tulang yang diambil segera diletakkan pada temperatur ruang pada larutan

0,9 % sodium klorit. Luka diirigasi dengan salin normal dan luka dijahit

dengan vicril 3.0.

e. Tulang yang diambil dibentuk menjadi potongan kecil atau digunakan sebagai

block. Graft dari ramus mandibula pada gambar 4 dan 8.

Gambar 4 : Graft dari ramus mandibula8

14

Page 15: Bone Graft 2

4. Torus mandibula sebagai donor

Torus mandibula digunakan hanya untuk tambahan dan jarang dipakai tunggal

sebagai donor. Donor ini dapat dipakai untuk pada penempatan implan. Tahap –

tahap pengambilannya adalah:

a. anastesi lokal dengan menggunakan blok alveolaris inferior. Infiltrasi pada

bagian torus untuk homeostasis dan disksi mukosa

b. insisi menggunakan pisau nomer 15 pada bagian lingual mandibula

c. menggunakan elevator untuk memisahkan mukoperiosteal flap pada bagian

lingual. Yang perlu diingat bahwa diseksi tidak melewati mideline untuk

menghindari terjadinya hematoma

d. menggunakan bur kecepatan tinggi untuk memotong torus serta bagian

lingual tulang kortikal mandibula. Kedalaman pengeboran sebaiknya tiga

perempat lebar torus

e. menggunakn chisel monobevel untuk pengambilan secara komplit dengan

menempatkan bevel pada kortek lingual torus disertai ketukan palu.

f. meletakkan segera tulang yang diambil ke sodium klorit pada temperatur

ruang hingga graf diletakkan pada resipien.

g. luka diirigasi dengan salin dan dijahit dengan vikril 3.0. graft dari torus

mandibula pada gambar 5.

Gambar 5 : Graft dari torus mandibula 8

Penempatan graft kortikokonselus

15

Page 16: Bone Graft 2

Graft tulang kortikokanselus ditempatkan pada saat bersamaan dengan

penempatan implan untuk mendapatkan stabilitas lama implan. Setelah implan

dipasang diikuti dengan penempatan graft tulang kortikokanselus dengan tahap –

tahap berikut:

1. graft yang dimbil dari donor dipotong menjadi bentuk kecil. Ini dapat dibuat

dengan menggunakan Rongeur atau gilingan tulang. Potongan tulang

dimasukkan kedalam syringe hipodinamik

2. graft ditempatkan disekitar perforasi apikal implan. Mukosa dijahit dengan

menggunakan vikril 3.0., yang terpenting adalah mempertahankan kondisi

steril selama tindakan tersebut, jahitan rapat dan menegah trauma selama

penyembuhan luka. Graft kotikokanselus yang dipotong-potong pada

gambar 6

Gambar 6 : Graft kortikokanselus 8

Graft tulang kortikal

Untuk daerah edentulus dengan lebar bukal lingual atau lebar palatal yang

tidak cukup maka dapat dibuat pilihan graft

1. tulang autogenus dimana donor dapat diambil dari simpisis mandibula, ramus

mandibula, kalvaria atau iliaka

2. alograft : blok tulang alograft potong beku deminirelasi (DFDBA), blok

potong beku, atau partikel

16

Page 17: Bone Graft 2

Gambar 7 : Graft dari dagu 8

Pengambilan graft dagu

1. insisi dibuat 1 cm pada daerah labial hingga vestibulum pada bagian anterior

mandibula dari kaninus kanan ke kaninus kiri menggunakan pisau nomer 15

2. diseksi flap mukosa dengan homeostat dan hati-hati pada nervus mentalis

3. periosteum ditarik kebawah hingga tepi inferior dari mandibula. menggunakan

bur bulat untuk membuat dua lubang yang ditempatkan minimal 5mm

dibawah apikal gigi anterior mandibula.

4. membuat dua lubang berikutnya yang diletakkan pada posisi bujursangkar

sesuai dengan besar graft yang dibutuhkan. Dilakukan osteotomi dan

mengambil potongan tulang kortikal

5. flap ditutup dengan vicril 3.0 dan graf segera ditempatkan dalam temperatur

ruang dalam sodium klorit 0,9 %. Graft dari dagu pada gambar 7 dan 8

17

Page 18: Bone Graft 2

Gambar 8 : Daerah donor intra oral 10

A. Daerah donor rahang atas dan bawah

B. Daerah donor mandibula tampak anterior

C. Daerah donor mandibula tampak oklusal

Fiksasi tulang kortikal

1. Sebelum fiksasi graft tulang ke resipien, kortek tulang sebaiknya dilubangi

dengan bur bulat panjang dan diirigasi. Ini dilakukan untuk mendapatkan

suplai darah hingga ke sel-sel sumsum tulang

2. menggunakan sistem fiksasi kecil ( Osteomed, Irving, Tx) pada graft tulang

kortikal kemudian diskrew satu atau dua.

3. tepi graft tulang yang tajam dihaluskan dengan bur bundar

4. flap dijahit dengan vicril 3.0 atau silk dengan ketegangan minimal. Graft

dibiarkan menyembuh selama 3 hingga 12 bulan tergantung pada ukuran dan

bentuk graft. Waktu penempatan implan, skrew fiksasi diambil untuk

mencegah gangguan penempatan implan. Fiksasi graft tulang kortikal pada

gambar 9.

18

Page 19: Bone Graft 2

Gambar 9 : Blok graft yang difiksasi dengan skrew 8

Komplikasi 8,11,12

1. Infeksi. Hal ini dapat terjadi oleh karena kemungkinan jalan masuk saliva dan

sisa-sisa makanan masuk kedalam graft, sterilisasi yang tidak adequat. Dapat

diatasi dengan pemberian profilaksis antibiotika dan antibiotika dosis tinggi

post tindakan, drainage yang baik, konsumsi makanan yang bergizi serta

perawatan yang lebih terhadap lukanya.

2. Reaksi penolakan graft oleh host. Hal ini berhubungan dengan proses

imunologis.

3. Tulang yang terbuka. Hal ini dapat terjadi karena kulit atau mukosa yang

menutupinya jarang dan tipis, menjadi robek dan tulangnya terbuka. Cara

mengatasinya dengan melakukan irigasi dengan cairan ansiteptik dan

antibiotika kemudian dibalut dengan perban. Bila gagal operasi yang lebih

cermat dibutuhkan untuk memperbaiki bagian dari graft untuk memperoleh

jaringan mukosa atau kulit yang tebal untuk menutupi graft tersebut.

4. Fraktur dari graft tulang. Graft yang sedikit berpotensi osteogenik (homograft

dan graft tulang rusuk) merupakan graft yang rentan terhadap farktur

19

Page 20: Bone Graft 2

patologis. Fraktur disebabkan oleh resorbsi dari graft, untuk itu fiksasi graft

pada tulang disekitarnya harus benar-benar adekuat.

3.2.Graft untuk rekonstruksi maksila

Dibandingkan dengan tulang mandibula yang solid, tulang sepertiga wajah

tengah dibangun oleh beberapa pilar tulang yang menyusun rangka skeletal. Tulang-

tulang wajah yang lebih rapuh bersatu menyusun sistem konstruksi skeletal dengan

beban ringan. Walaupun defek primer dapat ditutup dengan removable alloplastic

material, namun memerlukan observasi jangka panjang karena sering terjadi

kebocoran cairan 4.

Area fungsional utama sepertiga wajah tengah adalah nasal sebagai jalan

nafas, rongga mulut, dan dinding orbita. Penggunaan bone graft pada maksila

ditujukan untuk mendapatkan kestabilan jangka panjang misalnya dengan

merekonstruksi dinding orbita dan struktur nasal. Area lain seperti palatum, dinding

nasal lateral, malar bukal dapat direkonstruksi dengan jaringan lunak 4.

Bone graft yang berasal dari tulang kalvaria membranosa telah terbukti paling

tahan terhadap resorpsi dan memiliki variasi bentuk sehingga mudah diadaptasikan

pada defek sepertiga wajah tengah (midface) 3. Bagian frontal berbentuk graft lurus

dan bagian parietal dan oksipital berbentuk konveks yang bervariasi. Tulang kranial

full thickness dicangkokkan untuk mendapatkan full thickness graft. Outer table dapat

langsung dicangkokkan dan sudah memberikan tulang yang cukup untuk rekonstruksi

midfacial, teknik ini memiliki morbiditas rendah 3.

BAB IV

KESIMPULAN

20

Page 21: Bone Graft 2

Bone graft hanya digunakan sesuai dengan kebutuhan kasus. Analisa pertama

yang dibutuhkan adalah menentukan masalah yang terjadi pada kasus. kebutuhan

kasus dibedakan berdasarkan tidak adanya osteoinduksi, osteogenesis, atau

kehilangan salah satu struktur tulang yang membutuhkan bone graft. Potongan

allograft atau bahan pengganti bone graft berbahan dasar kalsium dapat digunakan

untuk kasus yang membutuhkan osteokonduktif. Bila terjadi nonunion dan

dibutuhkan stimulasi untuk pembentukan tulang baru, maka autograft kanselus dapat

digunakan. Sedangkan graft kortikal lebih baik digunakan pada daerah

bervaskularisasi baik. Pada kasus kehilangan tulang lebih dari 6 cm atau suatu

rekonstruksi lebih baik menggunakan autograft kortikal bervaskularisasi. Untuk

defek kurang dari 6 cm, tulang kanselus autologus digunakan dengan fiksasi internal.

Meskipun jenis kelamin tidak mempengaruhi pemilihan graft, usia pasien harus

menjadi suatu pertimbangan. Penggunaan bone graft dengan pertimbangan yang baik

dan sesuai indikasi diharapkan menghasilkan penyembuhan tulang yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Laurencin,C.T. 2006. Bone Graft Subtitutes. Available at :

http://www.emedicine.com/orthoped/topic611.htm

21

Page 22: Bone Graft 2

2. Ellis, E. 2003. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th ed. St Louis.Mosby : 646-659

3. Finkemeier, C. G. Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes. J Bone Joint

Surg Am. 2002;84:454-464

4. Booth. P.W, Schendel. S.A, Hausamen.J.E. 2007. Maxillofacial Surgery. 2nd

ed. Vol 2. Elsevier. St. Louis

5. Miller, M. D. 2004. Review of Orthopaedics. 4th ed. Elseviere. Philadelphia.

6. Cleveland clinic. 2008. How Do Bone Graft Works ?.

http://www.spineuniverse.com/displayarticle.php/article2021.html

7. Urken, M.L. 1993. Oromandibular Reconstruction in : Cumming, C.W., Fredrickson, J.M., Harker, L.A., Krause, C.J., Schuller, D.E. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd . St Louis. Mosby Year Book: 1499-1513

8. Vafakos, A.J. 2001. Bone Grafting for Implants. Philadelphia. W.B. Saunders Company : 208-218

9. Johnson, P.J. 1998. Alveolar Cleft in : Bentz, M.L. Pediatric Plastic Surgery. Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company: 107-120

10. Moy, P. et al. 2001. Minor Bone Augmentation Procedure. Quintenssence Co. Chicago : 141-150

11. Bailey, J.B. et al. 1987. Surgery of the Mandible. Thieme Medical Publisher. New York. Co. : 149-205

12. Cumming, C.W. et al. 1993. Otolaryngology – Head & Neck Surgery 2. 2nd ed. St Louis. Mosby Year Book Inc.

22