SKIN FLAP M.GASTRONEMIUS

Oleh :

NUR ANIZA

070111336

Pembimbing :

Dr. Mendy Hatibie SpBP

Fakultas Kedokteran

Universitas Sam Ratulangi

Manado

2012

2

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul :

SKIN FLAP M.GASTRONEMIUS

telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada Desember 2012

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Mendy Hatibie Oley, SpBP

3

BAB I

PENDAHULUAN

Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan

sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya

ke daerah lainya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan

ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak

menunjukan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka luas,

luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus

pembuluh darah, yang berfungsi mencegah hilangnya cairan, mencegah infeksi, mencegah

perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.

Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer

mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft

adalah jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan baskularisasi yang cukup seperti

otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. Luka

yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft, misalnya tulang,

tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang

seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan

vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang, sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft.

Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya

untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian

4

tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, bokong, punggung, atau perut. Keberhasilan

skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre-operatif dan post-operatif dari tindakan skin graft.

ANATOMI KULIT

Kulit adalah organ tubuh yang terluas yang terletak paling luar dan membatasi dari

lingkungan hidup manusia, yang memiliki fungsi sebagai proteksi terhadap trauma, radiasi,

perubahan suhu dan infeksi, sebagai termoregulator melalui vasokonstriksi dan vasodilatasi,

absorbsi, ekresi, pengindraan sensori, pembentukan pigmen, serta produksi vitamin D. Luas

kulit rata-rata orang dewasa adalah satu setengah sampai dua persegi. Tebalnya antara satu

setengah sampai lima millimeter, tergantung dari letak, dimana letak kulit paling tebal ada di

telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berada di kelopak mata dan regio post

aurikuler. Umur, jenis kelamin, dan keadaan gizi juga berpengaruh terhadap ketebalan kulit.

Gambar 1. Anatomi Kulit

5

Secara histologis, kulit tersusun atas beberapa lapis yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis serta

lapisan subkutis.

1. Epidermis

Epidermis merupakan lapisan terluar kulit yang tersusun atas epitel skuamous yang

terutama terdiri oleh keratinosit. Epidermis tidak memiliki pembuluh darah sehingga

mendapat vaskularisasi melalui difusi dari dasar dermis menuju ke ke membran basalis

yang memisahkan epidermis dan dermis.

Stratum Korneum

Disebut juga lapisan tanduk. Merupakan lapisan kulit yang paling luar, terdiri

atas sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasma berubah menjadi keratin (zat

tanduk)

Stratum Lusidum

Merupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel gepeng tidak berinti dengan

protoplasma yang berubah menjadi protein eleidin. Lapisan ini tampak jelas pada telapak

tangan dan kaki.

Stratum Granulosum

Terdiri dari dua sampai tiga lapis sel gepeng dengan sitoplasma yang kasar yang

terdiri atas keratohialin.

Stratum Basalis

Merupakan dasar epidermis, berproduksi dengan cara mitosis. Terdiri atas dua

jenis sel yaitu sel kolumner dan melanosit.

6

2. Dermis

Lapisan dermis jauh lebih tebal dari pada epidermis, terbentuk oleh jaringan elastik dan

fibrosa dengan elemen selular, kelenjar dan rambut sebagai adneksa kulit. Terdiri atas dua

bagian yaitua pars papilaris dan pars retikularis.

3. Subkutis

Lapisan ini merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel

lemak.

Pembagian skin graft

1. Autograft

Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan

jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan

tambahannya yaitu perawatan donor.

2. Allograft

Graft berasal dari individu yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh orang lain)

3. Xenograft

Berasal dari makluk lain berbeda spesies (binatang).

Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas :

1. Split thickness skin grafting (STSG), graft ini mengandung epidermis dan sebagian

dermis. Daerah donor diharapkan dapat sembuh sendiri/epitelialisasi.

7

2. Full thickness skin grafting (FTSG), graft ini meliputi epidermis dan seluruh

ketebalan dermis. Daerah donor perlu dilakukan penutupan.

SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)

STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya

sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang definitif. Tindakan ini

dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup

struktur vital tubuh.

STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada saat

kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak

dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak

sembuh-sembuh serta menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi

tubuh dari kehilangan cairan. Kontra indikasi penggunaan STSG yaitu tidak digunakan jika dari

segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher.

Keuntungan dari STSG :

- Kemungkinan pengambilan sampel lebih besar

- Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

- Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

- Daerah donor dapat sembuh sendiri/ re-epitelisasi

Kerugian dari STSG :

- Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar

8

- Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

- Permukaan kulit mengkilat

- Secara estetik kurang baik

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)

FTSG sering dijumpai sebagai tindakan definitif untuk memperbaiki kerusakan pada kulit

wajah. Hal ini disebabkan karena kecenderungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap trauma

lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Daerah donor FTSG meliputi

kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau

paha.

Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak bebas,

juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan

menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung,

dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.

Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :

- Kecenderungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil

- Kecenderungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil

- Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

- Secara estetik lebih baik dari STSG

Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :

- Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG

9

- Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

- Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak

dapat ditutupi primer.

- Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT

Split Thickness Skin graft

- Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa

juga jahitan dilakukan untuk mengecilkan ukuran defek supaya donor STSG juga

diminimalisir.

- Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, bokong, atau aspek

medial dari tangan. Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan

yang rata.

- Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian

dan mudah untuk terapinya pasca donor

- Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa

dikembungkan untuk pengangkatan.

- Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered dermatom,

razor blade, pisau bedah biasa (no 22) atau pisau humby.

- Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan

graft yang diambil harus sama.

- Setelah pemilihan alat yang sesuai, lokasi donor dibersihkan dengan NaCl :

10

o Dimulai dengan melukis “sterile tongue depressor” di area donor di depan ahli

bedah, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit)

untuk menyediakan permukaan yang rata.

o Kemudian ahli bedah mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada

permukaan kulit dengan sudut 300

– 45o . Gerakan dermatom harus dalam arah

taking off/ landing pesawat.

o Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril.

- Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi ahli bedah. Graft diletakkan hati-hati pada

area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa

jahitan kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft

seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama 5-7

hari untuk mencegah infeksi.

- Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga

kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10

hari. Pada keadaan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu supaya

jaringan bisas bergranulasi terutama untuk transplatasi jaringan yang avaskuler.

- Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal

disekitarnya.

11

Gambar 2. Teknik pengambilan skin graft

12

Graft meshing machine Devol dermatome

Gambar 3. Alat- alat skin graft

Indikasi Skin Graft

1. Luka yang luas

2. Luka bakar

3. Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan

4. Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss

5. Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi

Split thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer.

13

FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS

Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :

1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft )

Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma

dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki

kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.

2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)

Kelenjar limfe yang terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft

akan dimulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut:

a. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen

(autoinokulasi). (48 jam)

b. Pertumbuhan dari pembuluh darah resipen ke dalam saluran endothelial graft. (72

jam)

c. Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft. (4-7 hari)

Faktor- faktor penyebab Kegagalan Skin Graft

- Hematoma

Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma dapat

dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil multiple dengan jarak teratur

untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit.

14

- Faktor mekanik berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser dan

revaskularisasi tidak terjadi

- Infeksi

- Teknik yang salah dimana diantaranya :

o Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel.

o Skin graft terbalik

o Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak akan ada

reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.

KOMPLIKASI

Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu :

- Pendarahan

- Infeksi

- Hematoma

- Kontraktur

- Penyembuhan tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

15

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : KLT

No. CM : 34.19.80

Tanggal Masuk : 20/10/12

Tempat & Tanggal Lahir : Pusian, 18/08/1998

Pendidikan : SMP

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Belum Kawin

Agama : Protestan

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Bintareng Sanger Talaud

II. KELUHAN

Keluhan Utama : Luka di kepala akibat kll.

Primary Survey : A : Clear

B: 20x/ menit + O2 4L/mnt

C: 82x/mnt, reguler, isi cukup, akral hangat

D: Verbal respon

E: Kepala

Anamnesis :

Luka di kepala akibat KLL dialami penderita ± 36 jam SMRS. Awalnya penderita

sedang dibonceng motor, karena kehilangan keseimbangan, motor yang ditumpangi

16

menabrak pembatas jalan sehingga penderita jatuh dengan kepala membentur beton,

pingsan (+), lamanya tidak diketahui, muntah (-), kemudian penderita dibawa ke RS

Tahuna dan dirujuk ke RSUP Prof. Kandou dengan x foto skull.

A: (-) M: IVFD Asering P: (-) L(-) E: Tahuna

III. PEMERIKSAAN FISIK

GCS : E4V5M6

T : 120/80 N: 82x/ menit R: 20x/menit SB: 36.7o C

Kepala : Conj Anemis (-), pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm, refleks cahaya

(+) normal ki=ka.

Regio fronto parietal : tampak avulsi jaringan dasar os calvaria, d : 10 cm.

Leher : TAK

Thorax : TAK

Abdomen : TAK

Extremitas superior et inferior : TAK

IV. HASIL LAB 20/10/2012

Leukosit : 9300 mm3

Eritrosit : 2.81 (106) mm

3

Hemoglobin 8.3 g/dL

Hematokrit 24.7 (103) mm

3

Trombosit 276 (103) mm

3

Glukosa Darah Sewaktu : 73 mg/dL

17

Natrium Darah : 141 mmol/L

Kalium Darah: 3.86 mmol/L

Chlorida Darah : 100.9 mmol/L

V. DIAGNOSIS KERJA

Comotio Cerebri dengan avulsi jaringan regio fronto parietal

VI. PENATALAKSANAAN

o IVFD Asering 5

o Antrain 3x1 amp

o Ceftriaxone 3x1 gr IV

o Ranitidine 2x1 amp IV

o Ergotika 3x1 amp IV

o Tetagam inj

VII. LAPORAN OPERASI

Diagnosa Pra-operatif : Avulsi Jaringan regio fronto parietal

Diagnosa Post-operatif: Post STSG regio fronto parietal ec avulsi jaringan

Tanggal Operasi : 20/10/2012

Jam Operasi : 20.00

Jam Operasi Selesai : 00.30

Lama Operasi : 4 1/2 jam.

Laporan Operasi :

Penderita terlentang di meja operasi dalam GA

18

Asepsis dan antiseptik lapangan operasi

Dilakukan debridement pada regio franto parietal, pendarahan dikontrol

Dilakukan flap pada otot untuk menutup tulang yang terekspose

Kulit diambil dari donor site di aspek anterior femur sinistra

Defek pada regio franto parietal ditutup dengan kulit/ split thickness

Ditutup dengan kassa daryantulle, ditambah kassa lembab.

Dibalut dengan elastik verban

Rawat luka donor

Operasi selesai

Terapi Post op :

IVFD RL 20 gtt/m

Ceftriaxone 2x1 gr IV

Ranitidine 3x1 amp IV

Ketorolac 3x1 amp IV

Metronidazole 3x500 mg IV drip

Boleh minum bila sadar penuh

VIII. FOLLOW UP

21/10/2012-28/10/2012

S : Nyeri luka operasi (+)

O: VS dbn

A: Avulsi soft tissue regio parietal post debridement + STSG

19

P: IVFD RL

Ceftriaxone 2x1 gr IV

Ketorolac 3% 3x1 amp IV

Ranitidine 2x1 amp IV

Metronidazole 3x100 mg IV

29/10/12 – 20/11/12

S : (-)

O : VS dbn, St Lokalis R/ parietalis : skin graft attached baik

A: Post STSG ec avulsi soft tissue Regio parietal

P : Cefadroxil 2x 500 mg

Vit C 3x1 tab

Rawat luka

20

BAB III

PEMBAHASAN

Perempuan 14 tahun dengan inisial KLT masuk ke RSUP Prof Kandou dengan keluhan

utama luka di kepala akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien kemudian didiagnosa dengan comotio

cerebri dengan avulsi jaringan regio fronto parietal dengan diameter 10 cm. Avulsi jaringan

ialah sebuah cedera atau trauma, dimana struktur tubuh di terlepas secara paksa. Pada umumnya

permukaan trauma terdapat semua lapisan kulit robek, sehingga mengekspos struktur bawahnya

seperti jaringan subkutan, otot, tendon, dan tulang.

Diagnosa avulsi jaringan dapat di tegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Pada anamnesis, pasien mengalami kecelakaan dimana motor yang ditumpangi menabrak

pembatas jalan sehingga penderita jatuh dengan kepala membentur beton. Pada pemeriksaan

fisik ditemui kulit robek pada regio fronto parietal pasien dan mengekspos struktur di

bawahnya.

Secara umum, terapi pada avulsi scalp mempunyai efek yang luas terhadap pasien.

Terapi melibatkan perawatan di RS dengan jangka waktu yang panjang, masalah ekonomi pada

pasien, kecacatan kosmetik, dan efek psikologis. Anti tetanus atau bila pasien sudah pernah

diimunisasi, tetanus toxoid dan broad spectrum antibiotik harus diberikan. Pada pasien ini,

tetagam dan ceftriaxone diberikan.

Flap yang masih utuh dijahit kembali ke posisi anatomi yang benar. Pada pasien ini

dilakukan flap pada otot untuk menutup tulang yang terkepos. Apa bila periosteum masih intact,

STSG dapat dilakukan. Pada pasien ini periosteum masih intact, sehingga dapat dilakukan

STSG. Donor site di ambil dari anterior femur sinistra. Graft difiksasi dengan menjahit kulit

21

dari donor site ke ujung defek. Luka kemudian ditutup dengan kassa daryantulle, ditambah

dengan kasa lembab dan ditutup dengan elastik verban. Menurut perkembangannya, dressing

graft biasanya diganti pada 5-7 hari, dan jahitannya dicabut. Pada pasien ini, dressing graft

diganti setelah 5 hari.

Komplikasi seperti pendarahan, infeksi, hematoma dan kontraktur tidak ditemukan pada

pasien ini, sehingga pasien ini diijinkan pulang pada tanggal 20 November 2012, dengan terapi

cefadroxil 2x500 mg dan Vit C 3x1 tablet. Pasien juga dianjurkan untuk kontrol luka ke poli

bedah plastik.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Anbar RA, Gomes K, De Almeida, et al. (2010). Scalp reconstruction procedures.

Brazilian journal of plastic surgery.

2. Charles, F. B. Plastic and Reconstruction Surgery. In F. B. Charles, Schwartz's Principles

of Surgery. Ch 44. The McGraw-Hill Companies. 2007

3. Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment Surgery. The McGraw_Hill Companies

Inc. 2010

4. DS, P. Escharoto, Escharectomy and Skin Graftin in Burn Patients (Early Surgery in

Burn). Surabaya: Airlangga University of Medicine - Dr. Soetomo General Hospital.

5. Fuss H. Management of Skin Grafts. Surgical and Speciality Services. 2010

6. Gosman A. Principles of Flaps. Selected readings in plastic surgery. 2004.

7. Kriengsak S. Surgical Managements for Totally Avulsed Scalp : Experiences in Regional

Hospitals. pp 127-135. 2004

8. Michael H. Complete Avulsion of Scalp. S.A Medical Journal, pp 212-215. 2008

9. Reus WF, Mathes SJ: Wound closure. In Jurkeiwicz MJ, Krizek TJ, Mathes SJ, Ariyan S

(eds): Plastic Surgery: Principles and Practice. St. Louis, Mosby, 1990, pp 20–22.

10. Thorne Ch. Techniques and Principles in Plastic Surgery. In T. CH, Grabb and Smith's

Plastic Surgery (pp. 3-14) Lippincott Williams and Wilkins. 2007

11. Thornton JF. Skin Grafts and Skin Substitues. Selected readings in plastic surgery. 2004.