TINJAUAN PUSTAKA

SKIN FLAP

G.A. DIAN PUSPITHA CANDRA (0702005026)

WAYAN ADE PUNARBAWA (0702005028)

GEDE AGUS SUWIRYAWAN (0702005157)

DIAN SULISTYA EKAPUTRI (0802005048)

NI MADE INTEN LESTARI (0802005068)

MADE ARYA SUARSA (0802005123)

PRAYOGA SETIAWAN (0802005151)

FAKULTAS KEDOKTERAN, UNIVERSITAS UDAYANA

2012

TINJAUAN PUSTAKA0

SKIN FLAP

1.1. Definisi

Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor

site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem

aliran darahnya sendiri.

1.2. Sejarah flap

Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama

ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal

tentang sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah

kitab suci agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600bce. Perkembangan

flap sebagian besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal

dari keturunan pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan

Budha di India sampai dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi

menyempurnakan arm-pedicled technique untuk rekonstruksi nasal yang

kemudian dikenal sebagai metode Italia. Metode Hindu tersebut diperkenalkan

kepada komunitas masyarakat yang berbahasa Inggris dengan sebutan “B.L”

dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada Gentleman’s Magazine di London

pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru dan disinyalir sebagai kelahiran

kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John Wood melaporkan pertama

kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada tangan akibat luka

bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade kemudian, seorang

ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali memperkenalkan tindakan

latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae yang telah

dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa flap

kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang hingga

termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain. Flap kulit

dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka menutup defek

jaringan yang ada pada daerah resipien.  Flap kulit digunakan sebagai penutup

luka saat kemampuan vaskuler dari dasar luka dianggap tidak mencukupi 

kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.

1

1.3. Indikasi Dilakukan Flap Kulit

Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan

rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan

tulang, pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang

terpapar kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana

terdapat tulang yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung

tidak direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan

tulang yang dapat menghambat penyembuhan luka.

1.4. Klasifikasi Flap Kulit

Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1) Anatomi vaskularisasinya

2) Metoda penggunaannya

3) Komponen jaringannya

  

1) Klasifikasi Berdasarkan Anatomi Vaskularisasinya

a. Axial pattern flap

b. Neurocutaneus flap

c. Musculocutaneus flap

2) Klasifikasi Berdasarkan Metode Penggunaannya

a. Free flap

Ukurannya bervariasi

Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang

Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya

Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal

b. Peninsular flap

Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun

distal

Digunakan sebagai rotasional flap

2

Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.

c. Island flap

Ditandai dengan adanya vaskular pedikel

Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh

jaringan seluler.

3) Klasifikasi Berdasarkan Komponen Jaringannya

a.  Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis

subkutaneus sebagai  pelindung jaringan suprafascial plexiform.

b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan

suprafascial. Merupakan

    vaskularisasi dengan pola axial.

c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial atau

aponeurosis

    muscular (contoh groin flap atau scapular flap).

d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya

kulit, jaringan

    subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.

Klasifikasi Fasciocutaneus Flap

Tipe A (gambar 1)

3

Gambar 1.

Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap

Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah

Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap

Tipe B (gambar 2)

Gambar 2.

Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator

Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap

Tipe C (gambar 3)

4

Gambar 3. Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari

sepanjang pedikel kulit.

Tipe D (gambar 4)

Gambar 4.

Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang

berdekatan.

1.5. Anatomi Aliran Darah Flap

Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari vaskularisasi kulit dan

tipe dari aliran darah yang membedakan flap.

1) Vaskularisasi langsung

a. The long course arteries (contoh groin flap)

Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.

Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti

jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).

Gambar 5.

5

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa

khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada

ekstremitas bawah (gambar 6).

Gambar 6. The neurocutaneous arteries

c.  The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut

‘meso’) (gambar 7).

Gambar 7. The interstitial arteries

2) Indirect vascularization

Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri

otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit

(gambar 8).

6

Gambar 8. Indirect vaskularisation

1.6. Groin Flap

            Groin flap merupakan flap yang mudah digunakan dan reliable. Pertama

kali digambarkan oleh Mc Gregor dan Jackson pada tahun 1972 dan ini menjadi

sumber utama flap untuk menutup defek pada tangan.

Groin flap merupakan fasiokutan flap tipe A yang berasal dari arteri

sirkumflexa superfisialis. Wilayah kulitnya terdiri dari bagian atas paha, bagian

bawah abdomen dan bagian iliaka. Di mana kulit di daerah tersebut dipersarafi

oleh Thorakalis 12 dari nervus kutaneus lateralis. Flap ini utamanya digunakan

sebagai flap rotasi yang digunakan untuk menutup dinding abdomen dan

perineum. Flap ini juga sering digunakan untuk rekonstruksi ektremitas atas dan

diindikasikan pada defek jaringan lunak akibat kerusakan atau devitalisasi

jaringan lunak pada tangan, pergelangan tangan, dan distal lengan bawah . Dapat

juga digunakan sebagai flap bebas untuk menutup defek yang luas. Flap kulit

tersebut biasanya berukuran di atas 25 x 10 cm. Di mana pedikelnya berasal dari

arteri femoralis yang melalui kanalis femoralis.

Groin flap ini memiliki tumpukan jaringan yang minimum dengan warna

kulit dan tekstur yang baik, ini menyediakan ukuran lebar dan panjang dalam

jumlah yang cukup, yang mana biasanya cukup untuk memperbaiki permukaan

bagian dorsal atau palmar dari tangan. Tangan dapat ditempatkan pada posisi yang

nyaman tanpa membuat ketidaknyamanan pada shoulder, elbow, maupun wrist

joint. Defek pada daerah donor dapat di tutup secara primer tanpa memberikan

morbiditas yang berarti pada pasien. Groin flap digunakan pada kondisi  terjadi

ekspose jaringan tulang dan atau tendon akibat berbagai jenis trauma ( crush

injury, luka tembak, luka bakar ) yang tidak dapat di tutup dengan menggunakan

graft. Flap ini juga dapat digunakan pada operasi elektif seperti pada  kontraktur, 7

hipertropik skar, atau pada carpal tunnel syndrome yang rekuren. Pada kasus

trauma, groin flap digunakan untuk delayed primary coverage. Flap dilakukan

bila lokasi resipien di anggap bersih  dan sehat, apabila hal tersebut belum

tercapai, maka harus dilakukan debridement serial hingga lokasi resipien

dinyatakan sehat dan bebas kontaminasi mikroba. Secara umum, sebagian besar

penulis menyatakan memilih untuk menutup luka secara delayed primary

closure dalam rentang waktu 48  hingga 72 jam post trauma. Beberapa berusaha

melakukan flap dalam rentang waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga 48 jam

post trauma) namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan

dehisensi yang lebih tinggi.

Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah pembedahan

sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel dari flap berdekatan dengan

genitalia eksterna sehingga memiliki potensi untuk terjadinya infeksi.

Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin flap, diantaranya

adalah pasien yang tidak kooperatif dengan prosedur pembedahan atau pasien

yang tidak dapat mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2

hingga 3 minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang sesuai untuk

dilakukan prosedur ini karena resiko adanya kekakuan sendi bahu dan siku,

namun hal ini tidak terbukti dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa

orang tua mampu mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila

dibandingkan usia muda. Pasien perokok aktif juga perlu di perhatikan pada

prosedur flap, karena adanya resiko nekrosis marginal pada flap. Riwayat

pembedahan sebelumnya pada area ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat

diseksi limphonodi pada area ini merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini

karena di anggap tidak aman.

8

Gambar 9

1.7. Prosedur Operasi

Yang harus diperhatikan pada persiapan operasi penggunaan flap pada

kasus  trauma akut adalah preparasi luka. Harus dilakukan tindakan reparasi yang

diperlukan pada fase akut seperti, reduksi dan fiksasi fraktur, repair tendon,

pembuluh darah dan serabut saraf.  Debridemen penting dilakukan untuk

meminimalisasi resiko infeksi setelah daerah luka di tutup dengan flap.

Debridemen luka mungkin perlu dilakukan beberapa kali dalam ruang operasi

sebelum dilakukan penutupan dengan flap untuk menjamin bahwa daerah luka

memiliki kondisi yang optimal untuk dilakukan flap.

Pasien dalam posisi supine. Ukur luas daerah resipien dan simulasikan di

daerah donor. Jika menginginkan suatu flap yang panjang, suatu bahan pengisi

yang lembut dapat diletakkan dibawah hip ispilateral untuk membantu

memudahkan eksposure aspek lateral dari flap. Otot Sartorius, ligamentum

inguinal dan puncak dari iliaka semuanya dapat diidentifikasi dan ditandai untuk

menentukan desain flap. Saat mendesain penting untuk mengetahui posisi anatomi

arteri. Suatu pensil doppler dapat digunakan untuk menandai lokasi arteri pedikel,

biasanya lebih kurang seukuran lebar jari dibawah ligamentum inguinal. Lebar

9

maksimum desain ditandai dengan menjepit kulit untuk menilai potensial

tegangan dari penutupan setelah flap selesai.

Gambar 10. Aksis flap selebar jari dibawah ligamentum inguinal

Gambar 11. Insisi superior dan Medial dibuat sampai fasia dalam

Diseksi flap dapat di mulai dari medial atau lateral, pilihan yang cenderung

banyak dilakukan adalah insisi superior dan di elevasi dari aspek distal superior ke

10

arah permulaan medial dari flap. Insisi sampai  fasia dalam dan diseksi di mulai di

atas dari fasia dalam,  mengidentifikasi dan ligasi vasa perforantes sebagai satu

kesatuan yang berjalan di bagian medial.

Pada level spina iliaka anterior superior (SIAS), interval antara tensor fasia

lata dan otot Sartorius dapat di identifikasi. Selain itu nervus kutaneus femoralis

lateralis dari paha di identifikasi yang keluar dari fasia dalam masuk ke jaringan

subkutaneus ke arah inferior, tergantung arah dari nervus, ia mungkin perlu

dipotong.

            Otot Sartorius merupakan suatu landmark pada diseksi. Ketika aspek

lateral dari otot di identifikasi, fasia otot di insisi sepanjang aspek lateral. Flap di

elevasi dan diteruskan ke dalam sampai ke fasia otot. Berlanjut di sebelah medial,

vasa iliaka sirkumfleksa superfisial menjadi terlihat pada bidang atas kepala

Sartorius menuju fasia otot. Pada saat berlangsung insisi, insisi kulit dapat

diteruskan ke inferior dan medial untuk mengurangi tegangan dan tanpa takut

akan transecting pedikel. Setiap cabang yang ke otot di ligasi. Pada aspek medial

Sartorius, serut fasial yang mengelilingi pedikel di insisi, arteri dan vena

dibebaskan sampai kepermulaan mereka.

Gambar 12. Fasia di atas sartorius di ikut sertakan dan di elevasi

11

Gambar 13. Flap dilepaskan dari pedikel

          Flap digerakkan pada pedikel vaskuler. Arteri dapat muncul langsung dari

vasa femoralis atau dari badan induk vasa yang menyuplai SCIA atau DCIA.

Arteri dapat juga keluar dari suatu badan bersama yang memberikan SIEA. Vena

akan muncul dari vena saphena atau dari suatu cabang akhir (branch off) dari vena

femoralis superfisial.

Area donor harus di tutup terlebih dahulu setelah

sedikit undermining superfisial sampai ke fasia dalam., hal ini dilakukan karena

penutupan defek donor akan sulit dilakukan setelah flap terpasang pada daerah

resipien. Lapisan di tutup lapis demi lapis di atas drain suction, dan mungkin

perlu ditambahkan sedikit fleksi pada sendi panggul jika memperlihatkan

tegangan yang berlebihan sehingga penutupan luka akan lebih mudah. Agar tidak

terjadi tensi atau tarikan jahitan, paha baru diekstensikan setelah beberapa hari

post operasi.

Kemudian dilakukan penutupan pada basis flap sebelum insersi flap.

Penutupan bagian basis ini bertujuan untuk mengurangi daerah yang terekspose di

bawah flap, hal ini mempermudah perawatan luka pasca operasi. Penutupan ini

dilakukan dengan melakukan penjahitan bagian superior dan inferior flap hingga

membentuk sebagai sebuah silinder. Perlu diperhatikan saat dilakukan penjahitan

agar tidak terjadi gangguan vaskuler bagian distal flap.

Kemudian, flap di pasang di daerah resipien yang sebelumnya telah

dipastikan mempunyai kondisi optimal untuk di pasang flap. 

12

Gambar 13. 1) Pengukuran

luas daerah resipien, 2) Penutupan luka inguinal,

3) Pembuatan tubbing pada donor, 4) Pemasangan flap pada daerah resipien

1.8. Keuntungan

1) Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm)

2) Tempat donor tersembunyi dengan baik

3) Dimensi besar

4) Tidak mengandung rambut

1.9. Kerugian

1) Pedikel arteri pendek

2) Anatomi arteri bervariasi

3) Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm)

4) Tebal, terutama bagian medial

5) Membutuhkan dua langkah pembedahan

6) Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi

13

1 2

34