FARMAKOLOGI GERIATRIKBatasan lansia ?Pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien lansia berbeda dengan pasien dewasa mudaKarakteristik pasien geriatri : multipatologi daya cadang faal rendah gejala dan tanda klinis yang menyimapang menurunnya status fungsionalGangguan nutrisiPerbaikan kondisi medis kadangkala kurang dramatis dan lebih lambat

Sebagai praktisi kesehatan waspada terhadap perubahan yang mungkin terjadiPerubahan farmakologi yang dihubungkan dengan penuaan berkaitan dengan penurunan fungsi ginjal, fungsi paru, dan jantungPenyakit yang timbul bersamaan mungkin dapat mengubah sifat farmakodinamika yang khas pada pasien

Perubahan farmakokinetik

Absorpsi Kondisi yang terjadi berhubungan dengan usia dapat mengubah kecepatan absorpsi beberapa obat.Kondisi yang dimaksud termasuk perubahan kebiasaan makan, peningkatan penggunaan obat tanpa resep, perubahan waktu pengosongan lambung

Distribusi Dibandingkan dewasa muda, lansia mengalami penurunan massa tubuh tanpa lemak, penurunan jumlah total dan presentasi kadar air dalam tubuh, peningkatan lemak sebagai persentase dari massa tubuh terjadi perubahan rasio obat yang terikat terhadap obat bebas

Metabolisme Dari beberapa penelitian klinis menunjukkan obat tertentu dimetabolisme lebih lambat.Diduga perubahan terbesar terjadi pada reaksi fase I yang disebabkan adanya penurunan aliran darah ke hati.

Sebagai tambahan terdapat penurunan kemampuan hati untuk pulih dari jejas seiring dengan pertambahan usia riwayat penyakit hati dijadikan pegangan untyk menentukan dosis obat yang klirensnya di hati.Keadaan malnutrisi dan penyakit yang mempengaruhi hati mis, gagal jantung kongestif dapat mengubah kemampuan hati dalam metabolisme obat

Eliminasi Oleh karena ginjal adalah organ utama untuk klirens obat dari dalam tubuh, penurunan alamiah kapasitas fungsi ginjal merupakan hal yang sangat penting.2/3 populasi mengalami penurunan klirens kreatinin seiring dengan usia.

Praktis terjadi pertambahan panjang waktu paruh sebagian besar obat dan kemungkinan terjadi akumulasi sampai mencapai kadar toksik jika pemberian dosis obat tidak dikurangi jumlah maupun frekuensinya.Koreksi kasar dengan menggunakan formula Cockroft-GaultCC = (140-usia) x (BB dlm Kg)(mL/min) 72x Creatinin serum dlm mg/dL

Bagi wanita, hasilnya harus dikalikan dengan 0,85.Seorang pasien dengan dehidrasi yang parah (biasanya pada pasien stroke atau ganguan motorik) dapat terjadi penurunan pada klirens obat di ginjal yang sifatnya reversibel.

Paru merupakan organ penting untuk ekskresi obat yang mudah menguap. Akibat penurunan kapasitas pernafasan dan peningkatan terjadinya penyakit paru aktif pada lansia, maka penggunaan anestesi yang dihirup merupakan sesuatu yang kurang lazim dan agen parenteral menjadi lebih lazim pada lansia.

Beberapa perubahan yang dikaitkan dengan penuaan

variabelDewasa muda (20-30th)Dewasa tua (60-80 th)Air tubuh (% dari BB)6153Massa tubuh tanpa lemak (%dari BB)1912Lemak tubuh (% dari BB)26-33 (wanita)18-20 (pria)38-4536-38Albumin serum (g/dL)4,73,8Berat ginjal (% dari dws muda)10080Aliran darah hati (% dari dws muda)10055-60

Efek usia pada klirens beberapa obat di hati

Ditemukan peningkatan terkait usia dalam klirens hatiDitemukan perbedaan yang tidak terkait usiaAlprazolamBarbituratCarbenoxolonChlordiazepoxideChlormethiazolClobazamDesmethyldiazepamDiazepam FlunazepamImipraminMeperidinNortriptilynPhenilbutazonPropanololQuinidin, quininTheophyllinTolbutamid EthanolIsoniasidLidocainLorazepamNitrazepamOxazepamPrazosinSalicylatWarfarin

Perubahan FarmakodinamikSudah lama diyakini bahwa pasien geriatrik jauh lebih sensitif pada aksi berbagai macam obat, yang merupakan suatu perubahan dalam interaksi farmakodinamika obat dengan reseptornya

Sekarang diketahui bahwa banyak perubahan tersebut disebabkan oleh perubahan farmakokinetik atau penurunan respon homeostasis

Penelitian klinis menunjukkan bahwa lansia lebih sensitif terhadap beberapa sedatif hipnotik dan analgesik.

Beberapa mekanisme kontrol homeostasis diduga lebih tumpul pada lansia.

Oleh karena respon homeostasis seringkali merupakan komponen penting dari respon keseluruhan terhadap suatu obat perubahan fisiologis dapat mengubah pola atau intensitas respon obat. Tekanan darah meningkatTerjadinya hipotensi ortostatik simtomatisGula 2PP meningkat rata-rata 1 mg/dLRegulasi suhu tubuh terganggu dan hipotermi sulit ditoleransi lansia

KELOMPOK OBAT UTAMAOBAT SISTEM SARAF PUSATSedatif-HipnotikWaktu paruh berbagai macam benzodiazepin dan barbiturat meningkat 50-150%Penurunan fungsi ginjal dan penyakit hati memperbesar penurunan eliminasi senyawa tersebut

Dilaporkan juga adanya peningkatan Volume Distribusi dari beberapa obat tersebut

Selain faktor farmakokinetik, secara umum sensitivitas lansia pada obat sedatif-hipnotik bervariasi berdasarkan farmakodinamiknya.

Analgesik Seiring pertambahan usia, analgesik opioid menunjukkan perubahan farmakokinetika yang tidak menentu.

Pada lansia seringkali sangat sensitif terhadap efek respiratorik. Hal ini disebabkan menurunnya fungsi pernafasan kelompok obat tersebut digunakan secara hati-hati sampai sensitivitas pasien diketahui.

Obat Antipsikosis dan Antidepresan

Agen antipsikosis (phenothiazine dan haloperidol) sangat banyak digunakan untuk pengelolaan berbagai macam penyakit psikiatri pada lansia.

Tidak diragukan lagi obat tersebut berguna untuk pengelolaan schizoprenia pada lansia

Obat tersebut juga berguna untuk mengobati beberapa gejala yang dihubungkan dengan delirium, demensia, agitasi, perlawanan (combativeness), dan gejala paranoid yang terjadi pada beberapa pasien geriatri.

Untuk demensia Alzheimer, obat tersebut tidak bermanfaat bahkan kemungkinan dapat menyebabkan gangguan memori semakin parah serta terjadinya disfungsi intelektual

Untuk antipsikosis sedatif, dapat diberikan suatu phenotiazin, thioridazin adalah obat yang sesuai.

Jika ingin menghindari sedasi, maka dapat diberikan haloperidol, namun haloperidol meningkatkan toksisitas extrapiramidal sehingga harus dihindari pemeberian pada pasien dengan penyakit ekstrapiramidal.

Phenothiazin, terutama obat lama seperti chlorpromazin cenderung menginduksi hipotensi ortostatis pada lansia.

Peningkatan respon terhadap semua obat tersebut diatasi dengan cara memberikan dosis selalu dimulai dari dosis untuk dewasa muda

Lithium, seringkali digunakan untuk mengobati mania pada lansia, namun karena klirens lithium terjadi di ginjal maka pemberian dosis harus disesuaikan dengan tepat.

Penggunaan diuretik thiazid secara bersamaan menurunkan klirens lithium turunkan dosis

Adanya gejala depresi psikiatri : apati, afek datar dan penarikan diri dari lingkungan sosial mungkin disalahartikan sebagai demensia senilis.

Respon lansia terhadap antidepresan (semua tipe) cenderung mengalami efek toksik pentingnya pemberian dosis secara hati-hati dan perhatian yang ketat terhadap kemungkinan timbulnya efek toksik

Obat yang digunakan pada penyakit AlzheimerPenyakit Alzheimer ditandai dengan gangguan progresif pada fungsi memori dan kognitifTerdapat bukti tentang penurunan mencolok pada cholin acetyltransferase dan aktivitas neuron kolinergik lainnya neuron kolinergik dan neuron lain mati atau hancurSSP pasien Alzheimer sensitif terhadap efek toksisk obat dengan efek antimuskarinik

Tacrin, suatu inhibitor cholinesterase dapat menyebabkan toksisitas hati dengan manifestasi peningkatan reversibel pada kadar serum AST atau ALT yang cukup besar sehingga diperlukan penurunan dosis ataupun penghentian dosis pada 40-50% pasien.

Donepezil, merupakan inhibitor cholinesterase yang baru dengan penetrasi yang memadai ke dalam SSP.Bioavailabilitasnya sangat baik dan waktu paruh eliminasi 70 jam.Dikarenakan metabolisme oleh CYP2D^ dan CYP3A4 hati-hati pemberian bersamaan dengan obat lain yang menghambat enzim tersebut (mis : ketokonazol, quinidin)

OBAT KARDIOVASKULARObat AntihipertensiPrinsip dasar terapi pada lansia tidak berbeda dengan prinsip dasar terapi pada umumnya.Terapi tanpa obat (penurunan BB dan pembatasan konsumsi garam) sebaiknya ditekankan.

Pemberian thiazidmerupakan suatu langkah awal yang masuk akal untuk memulai terapi dengan menggunakan obat.Awasi terjadinya hipokalemi, hipoglikemi dan hiperurisemi karena pada lansia insiden aritmia, diabetes tipe 2 dan gout.Penting untuk memberikan dosis antihipertensi yang rendah daripada dosis diuretik yang maksimal.

Ca antagonis efektif dan aman jika dititrasikan pada respon yang sesuai, terutama jika diberikan pada pasien yang mengalami atherosklerosis angina.

Pemberian -bloker potensial membahayakan pasien dengan penyakit saluran pernafasan obstruktif dan dianggap kurang bermanfaat dibandingkan dengan Ca antagonis pada pasien lansia

ACE inhibitor juga dianggap kurang bermanfaat bagi lansia.Untuk hipertensi yang lebih parah, methyldopa dan hydralazin terbukti efektif dan aman.Obat yang sangat kuat seperti guanethidin dan minoxidil jarang diperlukan.

Agen inotropik positifGagal jantung kongestif merupakan penyakit yang lazim dan sangat mematikan pada lansia.

Ketakutan akan keadaan tersebut diduga menjadi suatu alasan mengapa para dokter menggunakan terlalu banyak glikosida jantung pada lansia

Dalam suatu penelitian, 90% kelompok pasien lansia yang menghentikan terapi digoxin tidak mengalami gejala kambuh atau kegagalan.

Efek toksik dari obat kelompok ini sangat berbahaya bagi lansia karena lansia lebih peka terhadap antiaritmia.

Klirens digoxin diduga menurun pada kelompok lansia, sementara Volume Distribusi juga menurun, maka waktu paruh obat dapat meningkat 50% atau lebih.

Oleh karena klirens terjadi di ginjal, fungsi ginjal harus dipertimbangkan.

Adanya hipokalemi, hipomagnesemia, hipoksia (dari penyakit paru) dan aterosklerosis koroner, semuanya menyebabkan terjadinya serangan aritmia yang dipicu digitalis pada pasien geriatri

Toksisitas digitalis yang tidak terlalu lazim seperti delirium, perubahan penglihatan, dan ketidaknormalan endokrin juga lebih sering terjadi pada pasien lansia dibandingkan pasien yang lebih muda

Agen antiaritmia Pengobatan antiaritmia pada lansia sangat sulit karena kurangnya cadangan hemodinamik yang baik, frekuensi gangguan elektrolit dan tingginya kejadian penyakit jantung koroner yang parah.

Klirens quinidin dan procainamid menurun dan waktu paruhnya meningkat seiring dengan pertambahn usia

Disopyramid sebaiknya dihindari pada lansia karena toksisitas utamanya, aksi antimuskarinik, menyebabkan masalah yang tidak diharapkan pada kaum pria dan efek inotropik negatif pada jantung menyebabkan gagal jantung kongestif yang sangat tidak diinginkan pada pasien.

OBAT ANTIMIKROBABeberapa perubahan yang berhubungan dengan usia menyebabkan tingginya serangan infeksi pada pasien geriatri.Diduga terdapat suatu penurunan pertahanan tubuh yang manifestasinya terjadi peningkatan infeksi serius dan kanker.Keadaan tersebut diduga berkaitan dengan perubahan dalam fungsi limfosit T.

Pada kasus yang terjadi pada paru, usia lanjut dan ketergantungan tembakau menurunkan klirens mukosilier secara bermakna sehingga meningkatkan kepekaan pada infeksi

Pada saluran kemih, meningkatnya infeksi yang serius dikarenakan retensi urin dan keterisasi pada kaum pria.

Prinsip-prinsip dasar terapi dengan menggunakan agen tersebut pada lansia tidak berbeda penggunaannya pada pasien yang lebih muda Perubahan farmakokinetika yang utama berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal, karena sebagian besar antibiotika seperti betalaktam, aminoglikosida dan fluroquinolon diekskresi melalui jalur ini.

Hal ini penting terutama pada kasus aminoglikosida, karena agen tersebut menyebabkan toksisitas yang tergantung pada konsentrasi pada ginjal dan pada organ lainnya

Untuk gentamisin, kanamisin, dan netilmisin waktu paruhnya lebih dari 2x lipat.

OBAT ANTIINFLAMMASIOsteoartritis merupakan suatu penyakit yang paling lazim diderita oleh lansia.

Rheumatoid artritis bukan merupakan masalah geriatri yang utama, tetapi pemberian terapi obat yang sama biasanya dapat diberikan.

Agen antiinflammasi non steroid harus digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien geriatri karena agen tersebut dapat menyebabkan toksisitas dikarenakan daya tahan tubuh lansia sangat menurun.

Dalam kasus aspirin, yang terpenting adalah agen tersebut dapat menyebabkan iritasi pada saluran cerna dan perdarahan.

Dalam kasus AINS jenis baru, yang terpenting adalah kerusakan ginjal yang mungkin bersifat ireversibel.

Oleh karena klirens agen tersebut terjadi di ginjal, obat tersebut diduga lebih cepat terakumulasi pada pasien geriatri dan terutama pada pasien yang fungsi ginjalnya sudah membahayakan

Suatu lingkaran setan dapat terjadi dengan mudah karena kumulasi AINS menyebabkan lebih banyak kerusakan ginjal, yang dapat menyebabkan lebih banyak akumulasi...dan begitu seterusnya.Pasien lansia yang diberi agen AINS dosis tinggi harus dimonitor dengan seksama karena mungkin terjadi perubahan pada fungsi ginjal

Kortikosteroid sangat berguna bagi pasien lansia yang tidak tahan pada dosis penuh AINS, namun agen tersebut selalu menyebabkan suatu osteoporosis yang terkait dosis dan durasi suatu efek yang berbahaya terutama untuk lansia.

REAKSI YANG TIDAK DIINGINKAN PADA PENGGUNAAN OBAT PADA LANSIAHubungan positif antara jumlah obat yang digunakan dan terjadinya reaksi yang tidak diinginkan terhadap obat tersebut jelas terbukti.Pada fasilitas pengobatan jangka panjang, yang memiliki banyak populasi lansia, jumlah rata-rata pemberian resep antara 6,6 dan 7,7

Penelitian membuktikan bahwa persentasepasien dengan reaksi yang tidak diinginkan meningkat dari sekitar 10% jika menggunakan obat tunggal sampai hampir 100% jika menggunakan 10 macam obat.

Keseluruhan terjadinya reaksi obat pada pasien geriatri diperkirakan sebesar 2x lebih tinggi dibandingkan dengan yang terjadi pada populasi pasien yang lebih muda.

Tingginya kejadian tersebut termasuk kesalahan pemberian resep dari pihak dokter dan kesalahan penggunaan obat dari pihak pasien.Kesalahan dokter biasanya terjadi karena dokter tersebut tidak menyadari bahwa resep obat yang diberikan oleh dokter yang satu belum tentu sesuai dengan resep obat yang diberikan oleh dokter yang lain untuk pasien yang sama

Contoh : pemberian cimetidin menimbulkan efek yang tidak nyaman (kebingungan, bicara mengacau) pada kelompok pasien lansia dibandingkan pasien yang lebih muda.

Obat tersebut menghambat metabolisme berbagai jenis obat di hati, termasuk phenytoin, warfarin, -bloker dan agen lain.

Seorang pasien yang menggunakan salah satu obat tersebut tanpa efek samping kemungkinan mengalami toksisitas yang parah jika cimetidin ditambahkan pada regimen tanpa penyesuaian dosis obat lain.

Kesalahan pada pihak pasien dapat terjadi karena ketidakpatuhan dengan berbagai alasan

Sering juga didapatkan penggunaan obat tanpa resep yang dikonsumsi pasien.

Pemakaian obat bebas dan pengobatan herbal yang mengandung bahan-bahan yang dirahasiakan dengan efek farmakologis yang kuat

Sebagai contoh, banyak antihistamin yang mempunyai efek sedatif yang bermakna dan secara alamiah lebih berbahaya pada pasien dengan gangguan fungsi kognitif.

Aksi antimuskarinik agen tersebut juga mungkin mempercepat retensi urin pada pasien pria atau dapat menimbulkan glaukoma sudut sempit.

Jika pasien menggunakan cimetidin, kemungkinan timbulnya aksi yang tidak diinginkan dapat meningkat.

ASPEK PRAKTIS FARMAKOLOGI GERIATRIKKualitas hidup pasien lansia dapat ditingkatkan dan harapan hidup dapat diperpanjang dengan penggunaan obat yang tepat.

Namun terdapat beberapa hambatan praktis yang perlu dipenuhi yang harus diketahui para dokter

Hambatan yang mungkin muncul :Harga obat dapat menjadi hambatan utamaKetidakpatuhan menggunakan obat mungkin karena lupa atau bingung, terutama jika pasien tersebur mendapatklan beberapa resep obat dengan interval dosis berbedaKetidakmampuan fisik (artritis, tremor, masalah penglihatan)

Terapi obat mempunyai potensi yang cukup besar dalam memberikan efek yang bermanfaat maupun efek yang membahayakan pada pasien geriatrik.

Keseimbangannya mungkin bergeser ke arah kanan apabila mematuhi beberapa aturan :Telusuri riwayat obat yang digunakan dengan seksamaBeri resep hanya untuk indikasi khusus dan indikasi rasional saja, jangan memberikan resep cimetidin untuk dispepsia

Rumuskan tujuan pembnerian terapi obat tersebut mulai dengan memberi dosis kecil dan ukur responnyaPertahankan suatu indeks kecurigaan yang tinggi sehubungan dengan reaksi dan interaksi obat. Caritahu obat lain yang digunakan pasien.Usahakan agar regimen dibuat sesederhana mungkin