FAILURE TO THRIVE

Pertumbuhan merupakan salah satu ciri khas pada masa anak. Mengenal masalah pertumbuhan pada baypi dan anak merupakan tantangan bagi semua dokter, terutama dokter anak. Gagal tumbuh merupakan suatu kondisi dengan etiologi yang bervariasi dan berhubungan dengan komplikasi di kemudian hari, oleh karenanya setiap dokter harus dapat mengenal dan menangani gagal tumbuh secara tepat untuk menurunkan resiko atau komplikasi jangka panjang.

Sampai saat ini, gagal tumbuh masih sering ditemukan pada anak, namun belum ada satu kriteria antropometrik yang spesifik untuk mendefinisikan gagal tumbuh. Adanya gagal tumbuh merupakan pertanda bahwa anak tidak tumbuh dengan baik. Gagal tumbuh bukanlah suatu penyakit tertentu tetapi dapat merupakan bagian dari suatu enyakit tertentu sehingga perlu dicari penyebab gagal tumbuh, baik yang terkait dengan masalah medis, psikososial, maupun lingkungan. Penyebab gagal tumbuh dibagi atas sebab organik dan non organik. Gagal tumbuh non organik didefinisikan sebagai gagal tumbuh bukan akibat disebabkan oleh masalah medis, sedangkan gagal umbuh organik didefinisikan sebagai gagalnya pertumbuhan akibat suatu penyakit spesifik.

Prevalens gagal tumbuh berkisar antara 1.3-20.9%, tergantung definisi dan kondisi demografis populasi sampel. Delapan puluh persen anak dengan gagal tumbuh berusia kurang dari 18 bulan. Prevalens gagal tumbuh yang harus dirawat di rumah sakit mencapai 1-5% kasus.

Gagal tumbuh paling sering didiagnosis 18 bulan pertama kehidupan karena penambahan berat badan maupun panjang yang tidak sesuai dengan potensi genetiknya. Pada 18 bulan pertama kehidupan, tinggi badan anak masih boleh memotong garis persentil untuk mencari potensi genetiknya, atau yang lebih sering disebut dengan kanalisasi. Jika terdapat pergerseran persentil yang tidak sesuai dengan faktor potensi genetiknya atau menetap setelah usia 18 bulan, maka perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya.

PERTUMBUHAN NORMAL

Untuk mengetahui pertumbuhan yang abnormal dibutuhkan pemahaman tentang pertumbuhan normal anak. Fase pertumbuhan tercepat terjadi pada masa intrauterin. Berat badan bayi cukup bulan rata rata 3.3 kg, sedangkan panjang lahir rata-rata 50 cm. Pada beberapa hari pertama, berat badan lahir akan turun 10% disebabkan karena kehilangan cairan, namun kembali meningkat dalam dua minggu setelah lahir.

Pertumbuhan linear anak pasca natal dibagi dalam 3 fase yaitu:

-      Bayi

Pada fase ini terjadi pertumbuhan linear yang cepat panjang badan, berat badan, dan lingkar kepala. Pada fase ini terjadi deselerasi pertumbuhan. Rerata pertambahan panjang badan adalah 25 cm pada tahun pertama, 12 cm pada tahun kedua dan 8 cm selama tahun ketiga. Antara tahun kedua dan ketiga panjang badan anak telah mencapai 50% tinggi badan akhir. Berat badan pada 3 bulan pertama bertambah sebesar 1kg/bulan, pada usia 3-6 bulan sebesar 0.5 kg/bulan, pada usia 6-9 bulan sebesar 0.33 kg/bulan dan pada usia 9-12 bulan sebesar 0.25kg/bulan. Saat usia 5 bulan, berat badan bayi  bertambah dua kali lipat dari berat lahir, menjadi tiga kali lipat pada usia 1 tahun, dan empat kali pada usia 2 tahun. Pada fase ini, lingkar kepala mengalami pertambahan yang paling cepat yaitu bertambah rerata 12 cm selama tahun pertama kehidupan dan 5 cm selama tahun kedua kehidupan sehingga pada  akhir tahun kedua ukuran lingkar kepala anak telah mencapai 80%  ukuran lingkar kepala orang dewasa.

-      Anak

Pada fase ini, pertumbuhan linear relative konstan sebesar 5-7cm per tahun sampai menjelang usia pubertas. Pada akhir fase ini, tinggi badan anak telah mencapai 85% tinggi akhir. Berat badan pada fase ini bertambah 2.3 sampai 2.5 kg per tahun.

-      Pubertas

Pada fase ini terjadi growth spurt yang ditandai dengan adanya akselerasi dan deselerasi pertumbuhan. Setelah puncak percepatan tumbuh maka akan terjadi perlambatan dan akhirnya terjadi henti tumbuh. Kecepatan tumbuh pada anak perempuan dapat mencapai 8.5 cm/tahun sedangkan pada anak lelaki 9.5 cm/tahun. Selama fase pubertas, tinggi badan anak perempuan dapat bertambah sebanyak 22 cm, sedangkan anak lelaki sebanyak  25 cm.

Pemantauan pertumbuhan bayi premature harus menggunakan usia koreksi. Catch up lingkar kepala tercapai pada usia 18 bulan, berat badan pada usia 24 bulan, dan tinggi badan pada usia 40 bulan. Setelah batas waktu ini maka tidak perlu diperhitungkan usia koreksi dan pertumbuhan bayi dipantau dengan menggunakan kurva pertumbuhan anak nomal. Pada beberapa bayi dengan berat badan lahir sangat rendah cacth up tidak terjadi sampai awal usia sekolah.

DEFINISI

Gagal tumbuh bukan merupakan suatu diagnosis tersendiri, akan tetapi menggambarkan bahwa seorang anak yang tidak dapat mencapai potensi

pertumbuhan sesuai usianya. Meskipun sering ditemukan pada usia di bawah 2 tahun, tetapi gagal tumbuh dapat terjadi kapan saja pada masa anak anak.

Berbagai rekomendasi telah dikemukan oleh para ahli untuk mendefinisikan seorang anak dengan gagal tumbuh. Ada tiga criteria umum untuk menetukan gagal tumbuh dengan menggunakan kurva pertumbuhan NCHS/CDC-2000:

1.Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan di bawah persentil ke-3 sesuai usianya pada lebih dari sau kali pengukuran.

2.Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan per umur kurang dari 80%.

3.Anak umur kurang dari 2 tahun dengan penurunan berat badan memotong 2 persentil mayor atau lebih dari pada kurva pertumbuhan.

Kita harus berhati-hati untuk mengaplikasikan definisi tersebut tanpa data-data longitudinal karena pertumbuhan adalah sesuatu peristiwa yang berlangsung secara dinamis dan kontinu. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sehubungan dengan criteria tersebut di atas, antara lain anak dengan perawakan pendek, bayi kecil masa kehamilan, dan bayi premature. Selama pertumbuhan anak mengikuti/pararel garis kurva pertumbuhan normal maka tidak dapat disebut sebagai gagal tumbuh.

ETIOLOGI

Gagal tumbuh dapat disebabkan oleh berbagai factor, non organic maupun organic. Gagal tumbuh karena factor non orgnik umumnya terjadi akibat factor lingkungan dan psikososial dan sering dihubungkan dengan interaksi yang buruk antara ibu dan bayi, baik selama dalam kandungan maupun setelah lahir. Keadaan ini menyebabkan asupan makanan yang tidak adekuat. Gagal tumbuh akibat faktor organik umumnya disebabkan oleh masalah medis seperti yang tertuang pada table 14.1. gagal tumbuh juga dapat disebabkan oleh kombinasi faktor organik dan non organik. Sekitar separuh kasus gagal tumbuh dengan penyebab organic memiliki latar belakang factor psikososial yang dapat memperberat faktor organik tersebut.

DIAGNOSIS

Untuk menentukan seorang anak mengalami gagal tumbuh maka harus dilakukan pendekaan secara menyeluruh, meliputi:

     = menilai penanganan diet, pemberian makan atau kebiasaan makan, respon anak terhadap pemberian makan.

     = riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala

saat lahir, data riwayat kehamilan ibu)

     = data tinggi badan orangtua untuk menilai tinggi potensial genetik anak

     = data pertumbuhan sebelumnya, riwayat perkembangan, gambaran pola tidur anak, riwayat kesehatan anak untuk mengetahui apakah terdapat penyakit kronis, penyakir genetik, alergi atau adanya suatu sindrom atau adanya gangguan gizi sebagai penyebab dari gagal tumbuh.

     = riwayat pengobatan sebelumnya maupun pengobatan yang saat ini didapat.

    = faktor sosial keluarga, interaksi ibu dan anak, serta lingkungan tempat anak dibesarkan.

Tabel  penyebab organik gagal tumbuh1.Kongenital:kelainan kromosom (sind Down), disgenesis gonad (Sindrome

Turner)2.Dysplasia skeletal (akondroplasia, dll)3.Metabolik: Inborn error of metabolism4.System imun: Imunodefisiensi kronik, HIV, tuberkulosis, infeksi berulang,

ISK kronik atau pielonefritis5.Gastrointestinal: kelainan anatomis oral atau esofagus, caries dentis,

stenosis pylorus, GERD, IBD, alergi, parasit atau infeksi usus kronis, penyakit saluran empedu, insufisiensi pankreas, penyakit hepar kronik

6.Renal: renal tubular asidosis, gagal ginjal kronis7.Kardiopulmonal: gagal jantung, asma, displasia bronkopulmoner, fibrosis

cystic, tonsilitis dan adenoid kronik8.Neurologi: Palsi serebral, gangguan perkembangan9.Sensoris: Anosmia, buta10. Endokrin: Hipotiroid, Diabetes melitus tipe 1, Insufiensi adrenal,

kelainan hipofisis, rikets-hipofosfatemia, defisiensi growth hormone11. Lain lain: Kanker, Sindroma diensefalik, Penyakit Reumatik,

Keracunan timbal Sangat penting untuk mengevaluasi perkembangan anak pada saat anak didiagnosis dengan gagal tumbuh karena anak dengan gagal tumbuh mempunyai insiden lebih tinggi untuk mengalami keterlambatan perkembangan dibandingkan dengan populasi normal.

Pemeriksaan fisis yang lengkap ditujukan untuk:

(1) Mengidentifikasi adanya gambaran dismorfik untuk melihat kemungkinan adanya kelainan bawaan, kelainan endokrin, atau suatu sindrom tertentu. Hal ini dilakukan dengan mengukur tinggi atau panjang badan, berat badan, dan lingkar kepala. Pengukuran ini harus dilakukan 2-

3 kali untuk meningkatkan akurasi hasil pengukuran sebelumnya. Untuk melihat proporsi tubuh harus dilakukan dengan inspeksi dan pengukuran rentang lengan, segmen atas (SA) dan segmen bawah (SB) tubuh, serta rasio SA/SB. Pada saat lahir rasio SA/SB sekitar 1.7 dan berkurang menjadi 1,0 pada umur 10 tahun dan rasio ini menetap sampai dewasa. Bila hasil pemeriksaan ditemukan disproporsi tubuh, maka dipikirkan suatu diplasia skeletal. Status pubertas diperiksa dengan menggunakan stadium Tanner. Disamping itu perlu dicari tanda-tanda spesifik suatu sindrom seperti webbed neck, wide carring angle (cubitus valgus), low posterior hairline, high arched palate, short fourth metacarpal, multiple nevi. Perlu dicari kelainan endokrin yang menyebabkan gagal tumbuh seperti hipotiroid, defisiensi growth hormone, dan insufisiensi adrenal.

(2)    Deteksi adakah tanda tanda penyakit kronik atau penyakit sistemik seperti:

    -      Penyakit susunan saraf pusat: mikrosefali, sindrom diensefali

    -      Penyakit jantung: sianosis, jari tabuh

    –     Gangguan gastrointestinal dan penyakit hati seperti colitis ulseratif, enteropati gluten, atau penyakit Crohn.

   -      Gagal ginjal kronik, asidosis tubular renal.

   -     Penyakit paru kronik, misalnya cystic fibrosis

   -     Penyakit jaringan ikat seperti dermatomiositis

(3)        Penilaian kemungkinan adanya tanda-tanda kekerasan pada anak

(4)        Penilaian tanda tanda malnutrisi

Pengukuran secara tepat dengan memplot berat badan, tinggi badan dan lingkar kepala pada kurva pertumbuhan sesuai dengan usia dan jenis kelaminnya sangat penting mengevaluasi kemungkinan terjadinya gagal tumbuh pada seorang anak. Jika hasil pengukuran tersebut di bawah persentil ketiga maka harus dicari kemungkinan penyakit organik yang mendasarinya. Jika berat badan per umur kurang dari tinggi badan per umur makan anak tersebut kurang gizi. Anak dengan constitutional delay umumnya pendek dan kurus, sedangkan jika terdapat kelainan endokrin maka anak tampak pendek dan gemuk.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tidak digunakan untuk menentukan adanya gagal tumbuh pada anak, akan tetapi digunakan untuk melakukan

evaluasi kemungkinan penyebab gagal tumbuh. Pemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk menunjang temuan klinis yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan fisis.

Tabel Pemeriksaan laboratorium pada anak gagal tumbuh

1.  Darah lengkap serta laju endap darah

2. urinalisis

3. Analisis Faeses rutin

4. Tes tuberkulin

5. Analisis gas darah dan elektrolit serum

6. Fungsi ginjal

7. Fungsi hati

8. Screening HIV

9. TSH dan T4 bebas

10. Atas indikasi:  Hormon Gonadotropin (FSH,LH,Sex steroid), 17-OHP, IGF-1 dan IGFP-3, GH, Tes Metabolik, analisis kromosom, Anti endomesial antibodies dan sweat chloride pada pasien yang mempunyai riwayat steatore.

Pemeriksaan pencitraan yang diperlukan dalam membantu menentukan etiologi gagal tumbuh meliputi;

1.Bone age2.Bone survey3.Ultrasonografi , MRI, ekokardiografi (atas indikasi)    

Diagnosis Banding

Parameter pertumbuhan anak merupakan dasar pendekatan sistematik untuk melakukan diagnosis banding. Tiga kategori gambaran pertumbuhan digunakan untuk membantu klinisi dalam memikirkan diagnosis banding.

1.Gagal tumbuh dengan mikrosefali. Anak dengan mikrosefali dibagi lagi atas ada tidaknya kelainan neurologis. Anak dengan mikrosefali tetapi tidak menunjukkan kelainan neurologis, kemungkinan

pertumbuhan kepala terhambat akibat malnutrisi berat. Anak dengan mikrosefali dengan gejala neurologis yang menonjol perlu dicari adanya infeksi TORCH, kondisi teratogenik, genetic, serta trauma otak.

2.Gagal tumbuh dengan perawakan pendek tanpa mikrosefali perlu dievaluasi apakah perawakan pendek itu bersifat primer atau terjadi akibat pertambahan berat badan yang tidak adekuat. Pada anak perawakan pendek primer perlu dievaluasi kemungkinan adanya sindrom genetik yang berhubungan dengan perawakan pendek demikian juga keadaan teratogenik dan endokrinologi.

3.Gagal tumbuh dengan tinggi badan terhadap umur dan lingkar kepala yang normal. Evaluasi penyebab sebaiknya dimulai dari menilai apakah nutrisi yang masuk telah adekuat. Sering ditemukan anak yang tidak mampu atau tidak ingin menerima makanan yang diberikan. Pada kasus ini,anak mempunyai selera makan yang kurang, malas, tidak menghendaki jenis makanan tertentu, atau terdapat disfungsi oromotor (gangguan neurologis untuk mengisap ,mengunyah,dan menelan). Selera makan yang jelek menjadi kebiasaan pada anak yang pernah sakit atau kurang gizi. Mereka terbiasa dengan masukan kalori yang tidak adekuat. Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan pada anak dengan berat badan rendah tetapi tinggi badan dan lingkar kepalanya normal adalah adanya kehilangan kalori lewat muntah, malabsorpsi, atau keadaan hipermetabolik. Suatu kondisi yang jarang tapi sangat penting adalah sindrom Russel dienfalik yang dihubungkan dengan sindrom diensefalik (anak sangat kurus, tinggi badan dan lingkar kepala normal, terjadi akibat tumor pada kiasma optikum).

Tata Laksana

Tata laksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang mendasarinya dan memperbaiki keadaan tersebut. Hal ini membutuhkan pendekatan bertahap sesuai klinik dan respon pengobatan sehingga diperlukan kerja sama yang komprehensif antara dokter,perawat, ahli gizi, pekerja social, dan ahli rehabilitasi medik. Sebagian besar kasus membutuhkan intervensi nutrisi dan modifikasi perilaku yang bermakna. Edukasi keluarga mengenai kebutuhan gizi dan cara pemberian makan pada anak sangat penting dalam tata laksana anak dengan gagal tumbuh. Anak yang tidak respon terhadap modifikasi nutrisi dan perilaku membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Ada dua hal utama yagn dibutuhkan anak dengan gagal tumbuh yaitu kebutuhan akan diet tinggi kalori untuk tumbuh kejar dan pemantauan minimal satu kali sebulan sampai tercapai pertumbuhan yang normal. Perawatan di rumah sakit jarang dibutuhkan kecuali jika gagal dengan tata laksana rawat jalan, pada gagal tumbuh yang berat atau gagal tumbuh yang disertai penyakit berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.

Gagal tumbuh pada bayi dan anak harus diintervensi sesegera mungkin

terutama jika kurva pertumbuhan berat badan berdasarkan panjang badan dibawah 70% . Malnutrisi yang terjadi pada usia yang lebih dini dapat berakibat buruk pada perkembangan otak. Setelah diatasi kedaruratannya, prioritas penanganan selanjutnya adalah observasi selama beberapa minggu untuk memonitor asupan, keluaran, pertumbuhan, pola makan,interaksi dan cirri bayi dan anak. Dahulu observasi ini dilakukan di rumah sakit, tetapi saat ini akan lebih baik dilakukan di lingkungannya sendiri (misal: rumah) sampai penyebab gagal tumbuh dapat diidentifikasikan.

Terapi ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya gagal tumbuh dasar. Terapi substitusi hormon tiroid perlu diberikan jika gagal tumbuh disebabkan oleh hipotiroid, demikian juga apabila disebabkan karena penyakit sistemik maka diatasi penyakitnya tersebut. Terapi gagal tumbuh bersifat multifaktorial dan secara umum dibagi menjadi pengobatan jangka panjang dan jangka pendek, melibatkan ibu dan lingkungan serta interaksi ibu dan bayi. Pengobatan pada bayi termasuk nutrisi, terapi perkembangan dan tingkah laku, serta mengatasi komplikasi yang terjadi. Pendekatan tata laksana pada ibu dan lingkungan memerlukan identifikasi dan modifikasi stressor lingkungan dan perbaikan system perlindungan. Perbaikan interaksi ibu-anak dibutuhkan jika keberhasilan perawatan di RS akan dilanjutkan di rumah.

Prognosis

Untuk mencapai pertumbuhan dewasa yang normal, maka prognosis gagal tumbuh tergantung dari penyebab gagal tumbuh itu sendiri. Intervensi dini sangat penting untuk mengurangi risiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berkelanjutan atau menetap. Gangguan pertumbuhan dalam 6 bulan pertama berhubungan dengan gangguan mental dan psikomotor pada tahun kedua. Makin cepat timbulnya gangguan tumbuh dan makin berat penyakit yang mendasari maka prognosis makin kurang baik. Gagal tumbuh jangka panjang sering disertai penyakit kronik yang berat atau malnutrisi sejak dini. Banyak anak, terutama di Negara berkembang yang menderita malnutrisi ringan atau sedang dan anak anak cenderung memiliki prognosis yang lebih baik terutama jika dilakukan intervensi sejak dini. Terdapat kondisi spesifik mempengaruhi hasil pengeluaran intervensi yang dilakukan pada anak yang gagal tumbuh. Sebagai contoh, bayi prematur atau bayi yang mengalami pertumbuhan janin terhambat asimetris sering memperlihatkan pacu tumbuh yang lebih baik dibandingkan dengan bayi yang mengalami pertumbuhan bayi janin simetris. Perlu diingat bahwa faktor genetik juga sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan seorang anak.

Dampak terhambatnya pertumbuhan terhadap perkembangan intelektual dan tingkah laku tergantung dari penyebabnya. Malnutrisi berat yang

lama dan timbul dini berhubungan gangguan perkembangan system saraf, cenderung bersifat permanen. Defisiensi mikronutrien dalam contohnya anemia defisiensi besi berhubungan dengan gangguan tingkah laku. Gangguan pertumbuhan selama bayi dan anak merupakan faktor risiko potensial unuk pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya. Prognosisnya baik jika kebutuhan medis, nutrisi dan psikososial keluarga  tercukupi.