1

2

3

EVALUASI RADIOLOGIK PADA FRAKTUR DAN DISLOKASI TULANG

EKSTREMITAS PEDIATRIK

Elysanti Dwi Martadiani

Departemen Radiologi Diagnostik, FK Universitas Udayana- RSUP Sanglah Denpasar

Abstrak :

Tulang anak-anak memiliki karateristik yang berbeda dengan tulang dewasa, yang menyebabkan

munculnya manifestasi yang spesifik terhadap fraktur dan dislokasi. Artikel ini menjelaskan

mengenai gambaran unik dari tulang anak-anak, temuan radiologis dari beberapa fraktur dan

dislokasi yang umum dijumpai pada anak-anak, peran dari modalitas imejing tambahan dalam

eksplorasi hal-hal yang terkait dengan fraktur atau dislokasi, serta proses penyembuhannya.

Kata kunci : pediatrik, fraktur, dislokasi, imejing

RADIOLOGIC EVALUATION OF FRACTURE AND DISLOCATION OF PEDIATRIC

APPENDICULAR SKELETON

ABSTRACT

Pediatric skeleton has different characteristic from adult ones, which gives specific manifestation

of fracture and dislocation. This article explains about the unique features of pediatric skeleton,

radiographic findings of several common fractures and dislocation in pediatric, the role of

additional imaging modalities in describing the fracture and dislocation, also healing process in

pediatric fractures.

Keywords: pediatric, fracture, dislocation, imaging

PENDAHULUAN

Struktur tulang anak-anak berbeda dengan tulang pada individu dewasa. Perbedaan ini

penting diketahui dalam hubungannya dengan evaluasi pola fraktur, mekanisme penyembuhan

maupun penanganan fraktur.

Perbedaan utama antara tulang anak-anak dengan dewasa adalah adanya physis atau

growth plate. Physis merupakan suatu lempeng kartilaginosa yang memisahkan epiphysis dari

metaphysis dan bertanggungjawab terhadap pertumbuhan longitudinal tulang panjang. Sel-sel

pada physis tersusun dari lapisan germinal (resting layer), zona proliferatif, zona hipertrofik dan

zona kalsifikasi provisional. Zona proliferatif merupakan lapisan dimana kondrosit mengalami

mitosis yang cepat, dimana zona ini adalah zona yang paling aktif secara metabolik. Kolum-kolum

kondrosit dipergunakan oleh osteoblas untuk membantu osifikasi di dalam zona kalsifikasi

4

provisional. Zona hipertrofik merupakan area terlemah karena sedikit mengandung kolagen dan

jaringan yang mengalami kalsifikasi. Sebagian besar separasi dari physis terjadi pada zona

hipertrofik karena kekurangmampuan zona ini menahan shearing stress.1

Gambar 1 : Struktur histologi dari physis.1

Gambaran makroskopik dari physis bervariasi, tergantung dari derajat stress yang

diterimanya. Contohnya di sekitar lutut, yang menerima stress cukup tinggi, physis saling bertaut

(interdigitate) dengan tulang sekitarnya dalam tujuannya untuk menahan shear. Bagian tulang

yang menonjol dan interdigitated dengan physis disebut sebagai mammillary bodies, dimana

struktur anatomi ini mengunci physis dengan kuat dan memberi perlindungan ekstra bagi physis

di daerah lutut. Adanya struktur yang saling bertaut ini juga memberi konsekwensi terhadap

physis. Apabila area tersebut mengalami shear injury, maka kemungkinan terbentuk bony bar

yang melintas physis, akibatnya dapat menimbulkan berhentinya pertumbuhan tulang (growth

arrest). Sebaliknya, di daerah radius distal yang termasuk sering mengalami trauma, susunan

physis-nya adalah linier dan jarang mengalami berhentinya pertumbuhan tulang.1

Dibandingkan tulang dewasa, tulang pada pediatrik secara signifikan mengandung densitas

osteid yang kurang padat, lebih porous karena kanal Haversian mengisi sebagian besar dari tulang

sehingga lebih banyak jalur kapiler yang menembus tulang, dengan konten mineral yang lebih

rendah. Adanya porositas yang tinggi dapat mencegah perluasan dari fraktur, sehingga

menurunkan insiden terjadinya fraktur kominutif pada anak-anak. Tingginya porositas juga

menyebabkan kemampuan bending tulang pediatrik lebih besar daripada tulang dewasa.

Kemampuan tulang untuk bending sebelum mengalami fraktur memberikan pola fraktur yang

berbeda pada pediatri. Selain itu, modulus elastisitas pada tulang pediatrik lebih rendah daripada

dewasa, yang memungkinkan tulang pediatrik mengabsorpsi lebih banyak energi sebelum

mengalami fraktur.2

Periosteum pada tulang anak-anak sangat tebal dan kuat. Hal ini menyebabkan garis fraktur

cenderung tidak meluas ke seluruh permukaan sirkumferensial tulang, sehingga sering dijumpai

adanya fraktur inkomplit. Lapisan periosteum yang tebal ini mengandung banyak pembuluh darah

pensuplai oksigen dan nutrisi bagi tulang, menyebabkan fraktur lebih cepat mengalami union.

Selain itu, periosteum yang tebal juga berfungsi dalam reduksi fraktur serta remodeling tulang

yang lebih baik daripada tulang dewasa.3,4

5

POLA FRAKTUR PADA ANAK-ANAK

Mekanisme fraktur berubah sesuai perkembangan usia anak-anak. Anak-anak yang berusia

lebih muda cenderung mengalami fraktur saat bermain dan jatuh dalam posisi lengan yang

ekstensi. Pada usia anak yang lebih tua, trauma sering terjadi saat berolah-raga, mengendarai

sepeda atau kendaraan bermotor. Karena ligamen pada anak-anak lebih kuat daripada dewasa,

energi akibat trauma yang biasanya hanya menyebabkan sprain pada dewasa, pada anak-anak

energi tersebut ditransmisikan ke tulang sehingga menyebabkan fraktur. Oleh sebab itu perlu

waspada saat mengevaluasi anak-anak berusia muda dengan sprain, apakah disertai fraktur atau

tidak. Pada masa pubertas, kekuatan otot semakin bertambah, sehingga mulai sering terjadi fraktur

avulsi akibat pengaruh kontraksi otot yang berorigo atau berinsersi pada tulang.4

TIPE FRAKTUR DAN DISLOKASI PADA PEDIATRIK

Fraktur pada tulang anak-anak dapat dibedakan menjadi fraktur inkomplit dan fraktur

komplit. Fraktur inkomplit meliputi bowing fracture atau plastic deformity, buckle atau torus

fracture dan greenstick fracture. Sedangkan fraktur komplit dapat berupa fraktur transversum,

oblik, spiral dan butterfly. Fraktur yang mengenai physis diklasifikasikan tersendiri sesuai

kalsifikasi Salter-Harris. Juga terdapat eponim pada fraktur dan dislokasi pada tulang tertentu

seperti fraktur Monteggia dan Galleazi, serta fraktur yang umum terjadi pada area khusus seperti

fraktur pada humerus.

Bowing fracture / plastic deformity

Sebelum menjadi fraktur greenstick ataupun fraktur yang komplit, tulang anak-anak dapat

melengkung sampai sekitar 45 derajat tanpa mengalami kerusakan pada korteksnya. Apabila

bending force yang dilepaskan oleh tulang hanya sebagian saja yang kembali pada posisinya

sebelum melengkung, maka terjadilah plastic deformity/bowing fracture. Plastic deformity

umumnya terjadi pada ulna (pada fraktur-dislokasi Monteggia) dan fibula. Temuan radiografik

berupa bowing tulang, terutama jika dibandingkan dengan sisi yang normal. Proyeksi lateral

merupakan proyeksi yang terbaik untuk menunjukkan bowing. Jika terjadi pada ulna, bowing

seringkali berupa konveksitas pada sisi posteriornya, sebaliknya, jika terjadi pada radius, bowing

akan berupa konveksitas pada sisi anteriornya.2,5

Untuk memperbaiki plastic deformity, apabila usia anak < 4 tahun, angulasi yang kurang

dari 20 derajat umumnya akan mengalami remodeling. Tetapi pada usia > 4 tahun seringkali

diperlukan koreksi bedah. Koreksi umumnya diindikasikan pada plastic deformity dengan

keterbatasan gerakan, karena apabila dibiarkan, tulang yang mengalami bowing dapat

menyebabkan penyempitan ruang interosseus, dan selanjutnya dapat menimbulkan gangguan pada

gerakan supinasi dan pronasi lengan.5

6

Gambar 2: Plastic deformity. Radiograf menunjukkan bowing dari tulang ulna

disertai fraktur komplit pada tulang radius.2,6

Fraktur greenstick

Fraktur greenstick terjadi apabila terdapat energi yang cukup untuk menimbulkan fraktur,

tetapi energi tersebut tidak mencukupi untuk menyebabkan fraktur yang kompit. Akibatnya, terjadi

kerusakan korteks pada sisi tulang yang melengkung (konveks), dimana korteks pada sisi tulang

yang terkompresi (sisi yang konkaf) tersebut tetap intak. Fraktur ini dapat terjadi akibat dari adanya

tekanan longitudinal yang mengalami angulasi, yang mengenai tulang (contohnya pada trauma

indirek setelah jatuh dengan siku yang hiperekstensi) atau akibat tekanan yang tegak lurus dengan

tulang (misalnya benturan langsung). Umumnya fraktur greenstick terjadi pada diafisis, lokasi

yang pertumbuhannya lebih lambat daripada metafisis, sehingga penyembuhannya juga lebih

lambat daripada fraktur yang terjadi di metafisis. Gambaran radiografi menunjukkan adanya garis

fraktur inkomplit pada satu sisi tulang yang melengkung dan bagian yang intak pada sisi tulang

yang konkaf. Pada fraktur ini, kadangkala reduksi komplit dapat dilakukan melalui membuat

fraktur pada sisi yang konkaf.2,7

Gambar 3: Fraktur Greenstick. Radiograf menunjukkan adanya fraktur inkomplit

pada sisi tulang ulna yang mengalami bending tetapi garis fraktur tidak sampai

mencapai sisi konkaf tulang yang bending tersebut.2

Fraktur torus / Buckle fracture

Kata torus berasal dari bahasa Latin ‘tori’ yang berarti protuberance (penonjolan).8 Fraktur

torus merupakan fraktur inkomplit dari shaft tulang panjang yang ditandai oleh adanya bulging

dari korteks, dan sangat umum terjadi pada anak-anak. Fraktur ini terjadi akibat kompresi trabekula

oleh tekanan aksial ke sepanjang sumbu panjang tulang.7 Karena metafisis merupakan bagian

tulang dengan porositas yang tinggi, fraktur torus umumnya terjadi pada metafisis radius distal, di

7

perbatasannya dengan diafisis.2 Gambaran radiografinya bisa berupa adanya deformitas ringan

ataupun buckling dari korteks, tanpa garis fraktur yang jelas.7 Fraktur ini lebih cepat menyembuh

(sekitar 3-4 minggu dengan imobilisasi sederhana) dibandingkan fraktur greenstick.

Gambar 4: Torus fracture. Radiograf AP menunjukkan adanya ‘tori’ pada perbatasan

metaphysis dan diaphysis distal radius, dan konkavitas abnormal pada salah satu sisi

korteks tanpa terlihat garis fraktur.2

Fraktur komplit

Periosteum pada anak-anak lebih kuat daripada dewasa, tetapi perlekatannya pada tulang

lebih longgar. Otot-otot lebih banyak berorigo dan berinsersi pada periosteum daripada di

tulangnya sendiri. Apabila terjadi fraktur komplit, periosteum pada sisi konveks dari fraktur

umumnya mengalami robekan, tetapi periosteum pada sisi yang konkaf umumnya tetap intak.

Periosteum yang intak ini mampu berfungsi menyerupai engsel yang membatasi derajat

displacement dari fragmen fraktur. Fraktur komplit pada anak-anak jarang berupa fraktur

kominutif dan displacement yang terjadi tidak separah pada dewasa.2

Tipe dan arah garis fraktur komplit sangat dipengaruhi oleh arah dari tekanan/jejas yang

diterima tulang. Fraktur spiral terjadi akibat dari twisting forces dan akan selalu memiliki ‘engsel’

berupa sebagian dari periosteum yang intak. Fraktur transversal timbul akibat angulasi, umumnya

juga memiliki ‘engsel’ periosteum yang intak di bagian yang mengalami kompresi. Fraktur oblik

disebabkan oleh axial overload yang bersamaan dengan tekanan vertikal. Pada fraktur oblik,

displacement dan stabilitas fraktur sangat tergantung pada keparahan kerusakan jaringan lunak,

terutama derajat robekan dan pengelupasan periosteum. Fraktur kupu-kupu (butterfly fracture)

terjadi akibat dari kombinasi axial loading dan angulasi, dan cukup jarang terjadi pada anak-anak.2

Gambar 5 : Fraktur komplit. (A) Fraktur transversal; (B,C) Fraktur spiral; (D) Fraktur oblik9

Trauma pada physis

8

Trauma pada physis sangat umum terjadi pada anak-anak, sekitar 15-30% dari semua

trauma tulang. Meskipun terdapat berbagai klasifikasi trauma pada physis, klasifikasi Salter-Harris

(SH) merupakan sistem klasifikasi yang paling banyak digunakan. Karena 90% trauma physis

dapat dimasukkan ke dalam lima tipe klasifikasi SH dengan menggunakan radiograf standar,

apabila dijumpai unclassifiable pattern, selanjutnya untuk menegakkan diagnosis diperlukan

imejing tambahan seperti radiografi proyeksi oblik, CT, MRI ataupun arthrogram. Semakin besar

derajat klasifikasinya, semakin buruk prognosisnya.

Salter-Harris tipe I

Merupakan fraktur transversal dari growth plate, terjadi sekitar 5-7% dari seluruh trauma

physis. Disini terjadi separasi epiphysis dari metaphysis, dengan bidang separasi yang horisontal

dan germinal cells tetap berada di epiphysis. Apabila terjadi robekan periosteum, dapat terjadi

displacement. Radiograf seringkali menunjukkan adanya pergeseran ringan dari epiphysis, atau

justru gambaran yang normal sehingga perlu dibandingkan dengan sisi yang sehat. Apabila terjadi

displacement, umumnya mudah direduksi. Penanganan pada tipe ini sebagian besar berupa closed

reduction dan imobilisasi. Penyembuhannya cepat, sekitar 2-3 minggu pasca trauma, dengan

prognosis yang sangat baik karena tidak menyebabkan kerusakan pada growth plate.1

Gambar 6: Fraktur Salter-Harris tipe I. Tampak adanya pelebaran physis tibia

proksimal dibandingkan dengan sisi kontralateralnya yang normal.1

Salter-Harris tipe II

Adalah fraktur transveral melalui growth plate (berupa separasi horisontal seperti SH tipe

I) dan berlanjut sebagai fraktor oblik atau vertikal melalui metaphysis, membentuk fragmen

berbentuk segitiga. Tipe ini paling banyak dijumpai, sekitar 75% dari seluruh trauma physis.

Umumnya mudah direduksi dengan closed reduction dan imobilisasi, tetapi tidak selalu mudah

untuk mempertahankannya dengan cast. Kadangkala periosteum yang robek dapat terperangkap

di dalam lokasi fraktur, sehingga mengganggu reduksi fraktur.1,10

9

Gambar 7: Fraktur Salter-Harris tipe II. Tampak adanya fraktur pada physis yang meluas

ke metaphysis. Tidak ada perluasan fraktur ke intraartikuler.1,10

Salter-Harris tipe III

Merupakan fraktur yang melalui sebagian physis dan berlanjut ke epiphysis dan ke

intraartikuler.10 Tipe ini dijumpai sekitar 8% dari seluruh trauma pada physis, dan lebih banyak

terjadi pada anak-anak yang lebih tua dimana growth plate-nya sudah mulai menutup. Adanya

displacement dapat menyebabkan terjadinya physeal bar, yang selanjutnya memicu gangguan

pertumbuhan dan inkongruens sendi, yang akhirnya bisa menjadi artritis. Sebagian SH tipe III

yang mengalami displacement memerlukan tindakan open reduction internal fixation (ORIF).1,10,11

Gambar 8: Fraktur Salter-Harris tipe III. Tampak adanya fraktur pada physis yang

meluas ke epiphysis dan permukaan intraartikuler.1,11

Salter- Harris tipe IV

Merupakan fraktur vertikal yang mengenai metaphysis, physis dan epiphysis. Pada tipe ini,

garis fraktur melibatkan empat area yaitu tulang metaphysis, kartilago physis, tulang epiphysis dan

kartilago artikuler. Terjadi kerusakan pada lapisan germinal dan suplai darah epiphysis. Tipe ini

dijumpai pada 10% trauma physis. Contoh yang umum adalah separasi condylus lateralis humerus

distal. Sama seperti SH tipe III, pada SH tipe IV yang mengalami displacement memerlukan ORIF

dan follow-up jangka lama untuk mendeteksi adanya gangguan pertumbuhan.3,4,10

Gambar 9: Fraktur Salter-Harris tipe IV. Garis fraktur tampak mengenai

metaphysis, physis dan epiphysis.1,10

Salter-Harris tipe V

Merupakan fraktur kompresi atau crushing dari growth plate. Jarang dijumpai (<1%) dan

sulit dideteksi pada radiograf. Tipe ini hampir selalu terdiagnosis secara retrospektif dimana telah

terjadi berhentinya pertumbuhan tulang yang abnormal, dan mempunyai prognosis yang paling

buruk dari tipe SH tipe I sampai SH tipe V.1,10,11

10

Gambar 10: Fraktur Salter-Harris tipe V. Crush injury pada physis, tampak

kerusakan sebagian dari physis. Berhentinya pertumbuhan tulang pada SH tipe V

selain karena kerusakan physis juga bisa akibat dari terbentuknya bone bridge.1,10

FRAKTUR DAN DISLOKASI YANG UMUM TERJADI PADA ANAK-ANAK

Fraktur supracondylar humeri

Supracondyler humeri adalah bagian terlemah dari sendi siku karena di daerah ini humerus

memipih. Olecranon terdesak ke fossa olecranon dan menyebabkan bending dari korteks anterior

humerus dan akhirnya terjadi fraktur. Jika energi trauma cukup besar, korteks posterior dari

humerus juga akan mengalami fraktur. Lebih dari 95% mekanisme fraktur supracondylar humeri

adalah tipe ekstensi, dengan mekanisme berupa jatuh dengan siku yang hiperekstensi. Klinis

ditandai oleh nyeri yang signifikan dan bengkak pada siku. Fraktur supracondylar humeri tipe

fleksi tidak umum terjadi, hanya sekitar 5%, tetapi lebih tidak stabil sehingga lebih memerlukan

fiksasi. Fraktur tipe fleksi ini disebabkan oleh benturan langsung pada sendi siku yang fleksi,

sehingga lebih sering dijumpai trauma pada nervus ulnaris.12

Jika terjadi fraktur yang minimal (occult) atau tidak terjadi displacement dari condylus

humeri, garis fraktur pada supracondylar sangat mungkin tidak terdeteksi pada radiograf, dan satu-

satunya tanda yang harus diperhatikan adalah positive fat-pad sign pada radiograf siku posisi

lateral. Tanda ini muncul karena distensi pada sendi akibat hemartrosis menyebabkan elevasi dari

fat-pad anterior dan fat-pad posterior menjadi terlihat. Pada kasus-kasus semacam ini, ada

kemungkinan fraktur hanya melibatkan komponen kartilaginosa yang imatur, sehingga MRI

dengan sekuens cartilage-sensitive dan marrow-sensitive diharapkan mampu memvisualisasikan

bagian yang mengalami fraktur dan derajat displacement-nya.13 Apabila terjadi displacement dari

condylus humeri ke arah dorsal, maka garis anterior humerus (anterior humeral line) tidak akan

melewati titik pusat di 1/3 tengah capitellum melainkan akan melewati sepertiga anterior atau

bahkan di anterior capitellum.12

11

Gambar 11: Fraktur Supracondylar Humeri Tipe Occult / Non-displaced. Tampak

gambaran fat pad sign tanpa disertai abnormalitas garis humeral anterior. Garis humeral

anterior memotong capitelum di 1/3 tengah capitelum.12

Fraktur supracondylar humeri diklasifikasikan oleh Gartland menjadi tiga kelompok :

1. Gartland I: fraktur dengan displacement minimal, sulit dinilai dengan radiograf, dimana

satu-satunya petunjuk adalah fat-pad sign yang positif. Sebagian besar berupa fraktur

greenstick atau torus. Terapinya cukup dengan pemasangan cast.

2. Gartland II: fraktur dengan displacement tetapi korteks posterior humerus masih intak.

Tipe ini memerlukan closed reduction dan beberapa memerlukan fiksasi perkutaneus

apabila long-arm cast tidak cukup untuk mempertahankan reduksi.

3. Gartland III: Fraktur dengan displacement komplit, yang berisiko untuk mengalami

malunion serta gangguan neurovaskuler. Tipe ini memerlukan reduksi (closed reduction,

bila perlu open reduction). Stabilisasi dipertahankan dengan pinning.

Gambar 12: Kalsifikasi Fraktur Supracondylar Humeri Menurut Gartland.

Gartland I apabila terdapat displacement yang minimal dari fragmen fraktur. Gartland II

apabila terdapat displacement tetapi korteks posterior humeri masih intak. Gartland III

apabila terdapat disrupsi korteks anterior dan posterior humeri.14

Malunion pada fraktur supracondylar humeri dapat berakibat terjadinya deformitas

berbentuk 'gunstock' akibat rotasi atau koreksi yang inadekuat terhadap medial kolaps.12

Dislokasi caput radius

12

Pada anak-anak, dislokasi sering terjadi dan bisa jadi sangat minimal. Untuk mendeteksi

adanya dislokasi pada siku, disini berperan garis radiocapitelar. Garis radiocapitelar adalah garis

yang ditarik mengikuti senter collum radius atau sumbu panjang radius, dimana pada kondisi

normal garis ini memotong senter capitellum, terlepas dari bagaimanapun posisi penderita, karena

radius selalu berartikulasi dengan capitellum.13 Pada dislokasi radius, garis radiocapitelar tidak

akan melewati senter capitelum.12

Gambar 13: Garis Radiocapitelar. (A,B) Pada proyeksi apapun dari sendi siku, garis

radiocapitelar yang normal selalu berpotongan dengan bagian senter dari capitelum.

(C) Pada dislokasi caput radius, garis radiocapitelar tidak berpotongan dengan bagian

senter dari capitelum. 12

Fraktur condylus lateralis humeri

Sebelum mengevaluasi suatu fraktur pada condylus lateralis humeri, penting diketahui

bahwa terdapat enam pusat osifikasi yang normal di sendi siku yang seharusnya tidak disalah-

interpretasikan sebagai fraktur. Enam pusat osifikasi tersebut terlihat dan mengalami fusi dengan

tulang di sekitarnya pada usia yang berurutan. Adapun urutan terlihatnya pusat osifikasi adalah

capitellum - radius - internal atau medial epicondyle - trochlea – olecranon - external atau lateral

epicondyle atau disingkat C-R-I-T-O-E, dimana untuk mengingat pada usia berapa pusat osifikasi

tersebut terlihat, dapat berpatokan pada urutan 1-3-5-7-9-11 tahun. Demikian pula dengan

trochlea, yang bisa memiliki dua atau lebih senter osifikasi, dan pada proyeksi lateral kadang

terproyeksi seolah-olah berada intraartikuer, sehingga sulit dibedakan dengan fragmentasi tulang

atau loose bodies.12,13

Fraktur condylus lateralis humeri umumnya terjadi pada usia 4-10 tahun. Merupakan

fraktur terbanyak kedua pada humerus distal, yang terjadi akibat adanya tekanan varus pada siku

yang teregang. Fraktur condylus lateralis humeri cenderung tidak stabil dan mengalami

displacement akibat tarikan dari otot-otot ekstensores lengan bawah. Karena merupakan fraktur

intraartikuler, fraktur ini rentan untuk menjadi non-union akibat fraktur ‘tergenang’ di dalam

cairan sinovium.

13

Gambar 14: Fraktur Condylus Lateralis Humeri. (A) Enam pusat osifikasi normal pada

siku. (B) Frakur pada condylus lateralis humeri.12

Kalsifikasi yang digunakan pada fraktur condylus lateral humeri adalah klasifikasi Milch,

yang sesuai dengan klasifikasi SH-IV :

1. Milch I : apabila garis fraktur berlanjut ke lateral kearah capitello-trochlear groove,

hubungan antara humerus dan antebrachii yang masih intak, dengan sendi siku yang

stabil.

2. Milch II apabila fraktur pelewati capitello-trochlear groove dan sendi siku tidak stabil.

Sebagian besar Milch II adalah fraktur yang melewati metaphysis lateral humeri diatas

epiphysis dan mengenai lateral crista dari trochlea, menyebabkan tidak stabilnya

artikulasi humerus-ulna.

Kesulitan mendeteksi fraktur condylus lateralis humeri adalah bahwa fragmen fraktur

terutama merupakan komponen kartilaginosa. Garis fraktur yang melewati kartilago tidak akan

terdeteksi pada radiograf, sedangkan penanganannya sangat tergantung dari derajat displacement.

Penanganan fraktur tanpa displacement adalah dengan long arm cast, sedangkan fraktur dengan

displacement dan tidak stabil mengindikasikan dilakukannya open reduction. Disinilah peran MRI

dalam menunjukkan ekstensi fraktur yang berada di dalam komponen kartilago.12

Gambar 15: Fraktur condylus lateralis humeri pars kartilaginosa. (A) Skema menunjukkan

perluasan garis fraktur ke kartilago yang tidak dapat dideteksi oleh radiograf. (B) MRI mampu

mendeteksi garis fraktur pada condylus lateralis humeri sampai tepi lateral trochlea.12

Fraktur-dislokasi Monteggia

Dideskripsikan pertamakali oleh Giovanni Monteggia pada tahun 1814, jenis trauma ini

merupakan fraktur pada shaft ulna disertai dislokasi radiocapitellum, terjadi akibat jatuh dengan

lengan yang hiperekstensi. Fraktur pada shaft ulna yang dijumpai pada fraktur-dislokasi

Monteggia tidak selalu berupa fraktur komplit, melainkan bisa juga suatu plastic deformity. Untuk

mengetahui adanya plastic deformity pada shaft ulna dapat menggunakan prinsip bahwa sisi

posterior shaft ulna yang normal adalah lurus dari cranial ke caudal. Jika terjadi bowing, akan

dijumpai salah satu bagian dari shaft posterior ulna yang tidak segaris.13,15

14

Klasifikasi dari fraktur-dislokasi Monteggia adalah berdasarkan klasifikasi Bado, yang

dititikberatkan pada displacement komponen radius, terbagi menjadi 4 tipe :

1. Bado I : dislokasi anterior dari caput radius (tipe klasik), merupakan tipe yang terbanyak.

2. Bado II: dislokasi posterior dari caput radius.

3. Bado III: dislokasi lateral dari caput radius.

4. Bado IV : dislokasi anterior dari caput radius bersamaan dengan fraktur shaft ulna dan

radius proksimal.16

Gambar 16: Fraktur-dislokasi Monteggia. (A) Tampak fraktur shaft ulna disertai

dislokasi sendi radiocapitelar. (B) Tampak plastic deformity dari shaft ulna disertai

dislokasi sendi radiocapitelar.15,16

Gambar 17: Fraktur-dislokasi Monteggia: Klasifikasi menurut Bado. (A) Bado I:

dislokasi caput radius ke anterior. (B) Bado II: dislokasi caput radius ke posterior.

Bado III: dislokasi caput radius ke lateral. (D) Dislokasi caput radius ke anterior

disertai fraktur radius proksimal.17

Fraktur-dislokasi Galleazi

Terdiri dari fraktur radius distal dengan dislokasi sendi radioulnar distal (DRUJ) dan ulna

yang intak, akibat jatuh dengan bertumpu pada tangan dengan siku yang fleksi. Ekuivalen Galeazzi

adalah fraktur distal radius dengan fraktur physis bagian distal ulna, tanpa disrupsi sendi DRUJ.

Adapun klasifikasinya adalah berdasarkan posisi radius distal sebagai berikut :

1. Tipe I : dorsal displacement

2. Tipe II: volar displacement

Apabila dijumpai pemendekan radius >10 mm, harus dicurigai terjadi disrupsi komplit dari

membran interosseus. Apabila fraktur radius berjarak <7,5 cm dari permukaan artikuler, insidens

15

instabilitas sendi radioulnar distal (DRUJ) sekitar 55%; apabila fraktur radius berjarak > 7,5 cm

dari permukaan artikuler, insidens instabilitas DRUJ hanya sekitar 6%. Umumnya fraktur-

dislokasi Galeazzi tidak stabil dan memerlukan operasi untuk mereduksi dan memfiksasi fraktur

radius, serta imobilisasi lengan dalam posisi pronasi. Pada fraktur ekuivalen Galeazzi, berhentinya

pertumbuhan physis ulna sering terjadi (sekitar 55% kasus).18

Gambar 18: Fraktur-dislokasi Galeazzi. (A) Skema dislokasi DRUJ, kearah volar dan ke

arah dorsal. (B) Radiograf pergelangan tangan proyeksi AP dan lateral menunjukkan fraktur

dari shaft radius dan ulna distal disertai dislokasi DRUJ.19,20

Radius Pulled Elbow (Nursemaid's elbow)

Nursemaid’s elbow merupakan trauma yang banyak terjadi pada anak-anak berusia 1-4

tahun. Pada anak-anak yang lengan bawahnya ditarik secara langsung, terjadi dislokasi parsial dari

sendi radiocapitelar. Caput radius bergerak ke distal dan ligamentum anularis yang terletak

diantara radius dan capitellum tergelincir di atas caput radius dan terperangkap di dalam sendi.

Secara klinis didapatkan nyeri saat menggerakkan lengan, dan anak tersebut memegang lengannya

yang sakit dengan lengannya yang sehat, serta menolak untuk menekuk siku atau menggunakan

lengannya yang nyeri. Yang penting disini adalah tidak dijumpainya kelainan baik fraktur,

dislokasi ataupun pembengkakan jaringan lunak pada radiograf. Kondisi ini umumnya dapat

dikenali secara klinis, dan penanganan dilakukan dengan melakukan supinasi lengan bawah.12

Fraktur Toddler

Merupakan fraktur non-displaced (umumnya pada tibia) yang dideskripsikan oleh Dunbar

(tahun 1964) , yang banyak terjadi pada anak-anak berusia 9 bulan sampai 3 tahun saat mereka

belajar berjalan. Istilah ini kadang digunakan juga untuk mendeskripsikan fraktur occult pada

ekstremitas inferior (misalnya fibula, cuboid, calcaneus) pada kelompok usia anak yang sama.

Tidak ada riwayat trauma yang spesifik. Secara klinis, anak menolak untuk berada pada posisi

menyangga tubuh dengan tungkainya. Beberapa literatur menyebutkan bahwa fraktur spiral akibat

dari energi rotasional atau torsi termasuk dalam fraktur Toddler. Pada kasus-kasus yang dengan

radiograf posisi AP dan lateral kurang adekuat untuk menunjukkan garis fraktur, diperlukan

proyeksi oblik untuk mengidentifikasi garis fraktur spiral yang ada.21,22

16

Gambar 19: Fraktur Toddler. Tampak garis fraktur oblik pada shaft tibia. Tidak tmapak

displacement pada fraktur ini karena periosteum yang kuat mencegah terjadinya

displacement.21

PENGGUNAAN MODALITAS IMEJING TAMBAHAN PADA EVALUASI FRAKTUR

DAN DISLOKASI PADA ANAK-ANAK

Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan standar untuk kasus-kasus yang dicurigai

fraktur atau dislokasi. Tetapi, masih ada kemungkinan bahwa fraktur Salter Harris I-V tidak

teridentifikasi secara adekuat oleh radiograf.

Penggunaan CT scan dengan rekonstruksi 3D umumnya untuk surgical planning. Selain

itu, CT dapat menilai adanya pembentukan bony bar pada physis yang bisa menyebabkan growth

arrest, mengevaluasi fraktur triplane kompleks, dan fragmen tulang ataupun loose bodies.

Magnetic resonance imaging (MRI) berguna jika dijumpai gambaran radiograf yang

meragukan, yang dengan temuan MRI dapat mengubah protokol penanganan fraktur. Selain itu,

MRI juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya bone bruise, bony bar serta kerusakan pada

physis.12,21

PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA ANAK-ANAK

Proses penyembuhan fraktur pada anak-anak melalui tahap inflamasi, reparative dan

remodeling. Proses inflamasi berlangsung dalam hitungan jam sampai hari. Akibat fraktur, terjadi

kerusakan pembuluh darah di sekitar periosteum, yang diikuti oleh pembentukan clot atau

hematoma di sekitar tulang yang mengalami fraktur. Terjadi juga pelepasan berbagai mediator

inflamasi seperti sitokin, growth factor dan prostaglandin yang diperlukan untuk proses

penyembuhan fraktur. Hematoma di sekitar fraktur mengalami organisasi dan terjadi infiltrasi

jaringan fibrovaskuler ke hematoma tersebut yang membentuk matriks untuk pembentukan tulang

dan kalus primer. Pada fase reparative yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai bulan,

terjadi rekruitmen dari sel-sel pembentuk tulang untuk membentuk tulang yang baru. Pada fase ini

soft callus mengalami organisasi dan remodeling menjadi hard callus. Fase terakhir adalah

remodeling, yang berlangsung dalam hitungan bulan sampai tahun. Disini terjadi penghilangan

kalus eksternal yang tidak lagi diperlukan, dimana pada bagian yang mengalami fraktur mengalami

17

penghalusan dan seolah-olah dibentuk kembali menyerupai tulang saat sebelum mengalami

fraktur. Epiphysis secara bertahap mengalami realignment dan sisa-sisa angulasi mengalami

koreksi secara perlahan.23

Pada perkembangan tulang yang normal, remodeling tulang secara konvensional mengacu

pada disingkirkannya jaringan tulang terkalsifikasi oleh osteoklas. Tetapi dalam konteks

penyembuhan tulang, terjadi dua fase katabolisme jaringan yaitu disingkirkannya soft callus

kartilaginosa awal yang diikuti oleh remodeling dari bony callus yang keras.24

Proses penyembuhan fraktur pada anak-anak secara prinsip tidak berbeda dengan dewasa.

Perbedaannya adalah proses penyembuhan fraktur pada anak-anak sudah dimulai sejak terjadinya

fraktur, dimana pada dewasa proses ini masih harus dibangkitkan terlebih dahulu sehingga waktu

penyembuhan fraktur pada dewasa juga lebih lama. Pada anak-anak diperlukan pembentukan kalus

yang minimal untuk mencapai stabilitas secara klinis. Hematoma subperiosteal yang terjadi pada

fraktur anak-anak lebih banyak daripada dewasa, yang bersama-sama dengan periosteum yang

kuat, akan menyebabkan pembentukan kalus yang lebih cepat daripada dewasa. Non-union sangat

jarang terjadi pada fraktur anak-anak, kalaupun ada, seringkali terkait dengan adanya penyakit lain

yang mendasari. Pada saat fraktur menyembuh, tulang anak-anak yang sedang tumbuh dapat

mengkoreksi ‘kesalahan’ dari alignment fraktur ataupun angulasi, sehingga pada akhirnya tulang

yang mengalami fraktur tersebut akan kembali seperti pada saat sebelum fraktur.24,25

RANGKUMAN

Dengan keunikan karakteristiknya, tulang anak-anak memiliki pola fraktur maupun proses

penyembuhan fraktur yang berbeda dengan orang dewasa. Pada sebagian besar kasus, fraktur dan

dislokasi pada tulang anak-anak dapat dideteksi oleh radiograf, tetapi apabila radiograf belum

dapat mengidentifikasi ada tidaknya fraktur atau belum dapat menentukan ekstensi fraktur, maka

disinilah peran dari modalitas imejing lainnya.

REFERENSI 1. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Physeal Plate Injury. [cited

2016 March 25]. Available from: URL: http://www.rch.org.au/fracture-education/growth_plate_injuries/Physeal_growth_plate_injuries/

2. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Biomechanical Differences between Adult and Child. [cited 2016 March 26]. Available from: URL: http://www.rch.org.au/fracture-education/biomechanics/Biomechanical_differences_between_adult_and_child/

3. Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 2003.

4. Thompson GH, Scoles PV. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AR, eds. 2000. Common Fractures. Nelson’s Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia, WB Saunders Co. Pp: 2095–2097.

18

5. Learning Radiology. Plastic Deformation Fractures. [cited 2016 March 28]. Available from: URL: http://learningradiology.com/archives2008/COW%20319-Plastic%20Bowing/plasticbowcorrect.htm

6. University of Virginia. 2013. Plastic Bowing Fracture. [cited 2016, March 25]. Available from: URL: https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/ext/2elbow/27.html

7. Weerakkody Y. Greenstick Fracture. [cited 2016, March 25]. Available from: URL: http://radiopaedia.org/articles/greensick-fracture

8. Smithuis R. 2008. Wrist Fractures. [cited 2016 March 25]. Available from: URL: http://www.radiologyassistant.nl/en/p476a23436683b/wrist-fractures.html

9. Radiology Assignment. [cited 2016, March 25]. Available from: URL: https://www.pinterest.com/watyalik/radiology-assignment/

10. Smithuis R. 2012. Ankle-Special Fracture Cases. [cited 2016 March 25]. http://www.radiologyassistant.nl/en/p50335f3cb7dc9/ankle-special-fracture-cases.html

11. Yamamoto LG, Chung SMK, Inaba AS, et al. Salter-Harris. Radiology Cases in Pediatric Emergency Medicine, volume 1, case 18. [cited 2016 March 26]. Available from: URL: https://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v1c18.html

12. Smithuis R. 2008. Elbow-Fractures in Children. [cited 2016 March 9]. Available from: URL: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4214416a75d87/elbow-fractures-in-children.html

13. Grayson DE. 2005. The Elbow: Radiographics Imaging Pearls and Pitfall. Semin Roentgenol. 40(3): 223-47.

14. Gaillard F. Supracondylar Fracture (Classification). [cited 2016 March 9]. Available from : URL: http://radiopaedia.org/articles/supracondylar-fracture-classification-1

15. Weerakody Y, Gaillard F. Monteggia Fracture-Dislocation. [cited 2016 March 28]. Available from: URL: http://radiopaedia.org/articles/monteggia-fracture-dislocation

16. Knipe H, Gaillard F. Monteggia Fracture-Dislocation: Bado Classification.[cited 2016 March 28]. Available from: URL: http://radiopaedia.org/articles/monteggia-fracture-dislocations-bado-classification

17. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Monteggia fracture-dislocations - Emergency Department. [cited 2016 March 25]. Available from: URL: http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Monteggia_fracturedislocations_Emergency_Department_setting/

18. Morgan MA, Gaillard F. Galeazzi Fracture-Dislocation. [cited 2016 March 28]. Available from: URL: http://radiopaedia.org/articles/galeazzi-fracture-dislocation

19. Yoon R, Souder C. 2015. Galeazzi Fracture – Pediatric. [cited 2016 March 28]. http://www.orthobullets.com/pediatrics/4016/galeazzi-fracture--pediatric

20. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Galeazzi Fracture-Dislocation. [cited 2016 March 28]. Available from: URL: http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/fractures/Galeazzi_fracturedislocations_Emergency_Department_setting/

21. Hussain HM, Barnes CE. 2007. Pediatric skeletal trauma-Plain film to MRI. Applied Radiology 36(8):24-33.

22. Luijkx T, Guillard F. Toddler Fracture. [cited 2016 March 31]. Available from : URL: http://radiopaedia.org/articles/toddler-fracture

19

23. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia. Fracture Healing. [cited 2016 March 31]. Available from: URL: http://www.rch.org.au/fracture-education/fracture_healing/

24. Schindeler A, McDonald MM, Littlea DG. 2008. Bone Remodeling During Fracture Repair: The Cellular Picture. Seminars in Cell & Developmental Biology 19 (Issue 5): 459–466.

25. Lindaman LM. 2001. Bone Healing in Children. Clin Podiatr Med Surg. 18(1):97-108.