PendahuluanMiokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard, yang bisa disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Patofisiologi miokarditis belum sepenuhnya dimengerti. Miokarditis primer diduga karena infeksi virus akut atau respon autoimun pasca infeksi viral. Miokarditis sekunder adalah inflamasi miokart yang disebabkan pathogen spesifik. Pathogen ini mencakup bakteri, spiroseta, riketsia, jamur, protozoa, obat, bahan kimia, obat fisika dan penyakit inflamasi lain seperti lupus eritematosus sistemik. Etiologi miokarditis katena infeksi yang terbanyak adalah infeksi viral, terutama infeksi enterovirus koksaki B.Pada sebagian besar pasien, miokarditis tak dapat didua karena disfungsi jantung bersifat sub-klinis, asimtomatik dan sembuh sendiri (self limeted). Oleh karena miokarditis biasanya asimptomatis , maka data epidemiologi yang ada berasal dari penelitian post mortem. Pada pemeriksaan pasca moterm miokarditis ditemukan sekitar 1-9%, sehingga diduga miokarditis adalah penyebab utama kematian mendadak.

MIOKARDITIS VIRALPatogenesisInfeksi virus kardiotropik merupakan hipotesis awal bahwa infeksi viral dapat menimbulkan kerusakan miiokard. Beberapa penelitian melaporkan bahwa disfungsi miokard membaik setelah eradikasi penyebab infeksi dan menduga bahwa pathogenesis miokarditis mungkin disebabkan 2 fase berbeda kerusakan sel miokard ; pertama akibat infeksi virus langsung, dan ke dua akibat respon imun penjamu. Penertian respon imun spesifik yang menakibatkan kerusakan miokard sebagian besar berasal dari model penelitian miokarditis pada hewan oleh virus kardiotropik. Garis waktu penelitian miokarditis viral dapat dilihat pada gambar 1. Setelah masuk tubuh melalui saluran cerna (enterovirus), atau melalui saluran napas (adenovirus atau enterovirus), virus kardiotropik ini akan mengikat coxsackie adenoviral receptor (CAR), untuk penabungan genom virus pada miosit.Pada fase akut miokarditis viral (hari 0-3) tikus yang diinjeksi dengan virus koksaki menunjukan bukti sitotoksisitas virus langsung dengan nekrosis miokard tanpa infiltrasi sel inflamasi. Makrofak yang teraktivasi mulai mengekspresikan interleukin (IL)-1, IL-2, TNF-, dan interferon gamma (IFN - ).Pada fase sub akut (hari 4-14) terdapat infiltrasi sel Natural killer (NK) yang memproduksi neutralizing antibody dan sel pathogen yang dimesiasi imun. Gelombang pertama infiltrasi sel terutama tersiri dari sel NK, yang mempunyai 2 peran penting yaitu menghambat replikasi virus (protektif) dan melepaskan perforin dan granzymes yang membentuk lesi inti sirkular pada permukaan membrane sel yang terinfeksi virus (menimbulkan kerusakan miosit). Sitokin merupakan mediator utama aktivasi imun. Kadar IL-1, IL-2, IL-6 meningkat pada pasien miokarditis akut, seperti juga TNF- dan ekspresi protein. Nitric oksida yang bermanfaat mempertahankan tonus vascular, mungkin mempunyai efek buruk pada miokarditis akut dan berperan pada progresivitas kerusakan miosit.Pada fase kronik (hari 15-90) terjadi eliminasi virus dan kerusakan miokardial yang terus berlanjut. Jantung tikus yang terinfeksi mengalami hipertrofi dan fibrosis miokard menetap. Sel inflamasi tidak tampak lagi. Mekanisme yang menyebabkan transisi stadium ini menjadi kardiomiopati dilatasi belum sepenuhnya dipahami. Gambar 1.Apoptosis ataukematian sel terprogram, mungkin merupakan mekanisme pathogenesis ketiga yang mengakibatkan miokarditis menjadi kardiomiopati dilatasi.Manifestasi klinisManivestasi klinis miokarditis bervariasi mulai dari asimptomatik (self limited disease) sampai syok kardiogenik. Keterlibatan jantung biasanya muncul 7 sampai 10 hari setelah penyakit sistemik. Gejala paling jelas yang menunjukan miokarditis adalah infeksi viral dengan demam, nyeri otot, nyeri sendi dan malaise. Seagian besar pasien tidak memiliki keluhan kardiovaskuler yang spesifik namun mungkin memiliki kelainaan segmen ST dan gelombang T pada elektrokardiogram (EKG). Nyeri dada ditemukan sampai dengan 35% pasien dan mungkin berupa iskemia yang khas, atau pada umumnya pericardial. Nyeri dada biasanya menunjukan perikarditis yang terkait, namun terkadang dikarenakan adanya iskemia miokard.Kardiomiopati dilatasi akut pada miokarditis limfositik dapat menyebabkan gagal jantung ringan, sedang atau gagal jantung berat. Sebagian besar pasien dengan gejala ringan mengalami tahap penyembuhan spontan fungsi ventricular dan normalisasi pada ukuran jantung. Pasien dengan gagal jantung New York Heart Association(NYHA) kelas III dan IV umumnya memiliki derajat pelebaran ventrikel dan disfungsi ventrikel yang lebih besar. Meskipun sebagian sembuh dengan spontan, diperkirakan bahwa separuh akan dihadapkan dengan gejala sisia disfungsi miokarditis dan seperempatnya akan meninggal atau membutuhkan transplantasi jantung. Tabel 1. Etiologi miokarditisInfeksiVirusCoxsackievirus, echovirus, HIV, virus Epstein Barr, influenza, cytomegalovirus, adenovirus, hepatitis (A dan B), mumps, polimovirus, rabies, respiratory syncitial virus, rubella, vaccinia, varisela zoster, arbovirusBakteriCorunebacterium diphteriae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus pneumonia, Salmonella spp., Nisseria gonorrhea, Leptospiria, Borrelia burgdorferi, Treponema palidum, Brucella, Myobatreium tuberculosis, actinomyces, Clamydia spp., Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumonia, Rickettsia spp.JamurCandida spp., Aspergilus spp., Histoplasma, Blastomyces, Cryptococcus, CoccidiodiomycesParasitTripanosoma cruzii, Toxoplasma, Schistosoma, TrichinaNontifeksiObat-obatan yang menyebabkan reaksi hipersensitivitasAntibiotik : sulfonamide, penisilin, kloramfenikol, amfoterisin B, tetrasiklin, streptomisinAntituberkulosis : isoniasid, para-aminosalicylic acidAnti konvulsan ; penindoin, fenitoin, karbamazepinAnti-Inflamasi : Indometasin, fenilbutasonDiuretik : asetazolamid, klortalidon, hidroklorotiazid, spirolaktonLain-lain : amitriptilin, metildopa, sulfonil ureaObat-obatan yang tidak menyebabkan reaksi hipersensitivitasKokain, siklofosfamid, litium, interferon alphaPenyebab lain selain obat-obatanRadiasi, giant-cells, myocarditis