HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE of North Sumatera

c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr.Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA

Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264 Email: komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap Anda:

Alamat (harap ditulis dengan lengkap):

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:

Alamat lain yang dapat dihubungi :

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

Judul Penelitian :

DAFTAR PERTANYAAN :

1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda: Penderita Non Penderita Hewan

2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 131 (orang/ekor/lain-lain)*

3. Keterangan : Murid Kelas VI Sekolah Dasar Yayasan Pendidikan Harapan1 Medan

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap subjek : 10 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

Gia Cellisa Sianosa→

Jalan Jamin Ginting Gang Sarmin Padang Bulan, Medan.2

085664282224/ gia_cellisa@yahoo.co.id3

-4

-5

Fakultas Kedokteran Universitas Sumater UtaraJalan Dr. Mansur No. 5 Medan, 20155

6

Hubungan Pola Konsumsi Camilan terhadap Kejadian Obesitas pada Anak Usia 9-11 Tahun di Yayasan Pendidikan Harapan 1 Medan Tahun 2012

7

1

1

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).Dengan perkembangan ekonomi dan teknologi menyebabkan semakin banyak orang yang mengonsumsi camilan (makanan ringan & cepat saji) terutama anak-anak. Sementara tingkat obesitas pada anak terus meningkat. Untuk itu peneliti ingin melihat adakah hubungan dari konsumsi camilan terhadap kejadian obesitas anak. Sehinga dapat memberikan gambaran informasi tentang permasalahan yang terjadi pada anak usia sekolah, lebih menggerakkan penyuluhan tentang konsumsi camilan yang sehat dan penyuluhan tentang bahaya obesitas dini.

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini.Tidak.

7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?.Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti). Tidak. Karena jenis makanan pada hewan dan manusia berbeda sehingga penelitian langsung dilakukan pada manusia.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!.Pengisian kuesioner, penimbangan BB, dan pengukuran TB dilakukan selama 3 hari.

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).Tidak ada.

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).Tidak ada.

11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.-

12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?.Pengambilan seluruh total populasi.

13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi subjek/objek tersebut?.Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!Alat tulis.

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklis yang benar):

2

a. Hubungan dokter – pasien b. Hubungan guru – murid c. Hubungan majikan – anak buah d. Mitrae. Keluargaf. Lain-lain

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!Data dicatat dalam kuesioner.

16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita)!.Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat dimintakan pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.Menggunakan lembar penjelasan dan informed consent.

17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)a. Yab. Tidak

Medan, 12 Juli 2012Mengetahui: Menyatakan:Dosen Pembimbing KTI Peneliti Utama

(dr. Rini Savitri Daulay, M.Ked.Ped, Sp.A) (Gia Cellisa Sianosa)

NIP: 19790928 200501 2 004 NIM: 090100271

3