Yosi Febrianti

Rule

• Keterlambatan max 15 menit, lebih dari itu boleh masuk tapi tidak boleh absen

• Boleh makan permen+minum• Ada 5’ free time

Pasca UTS

• Presentasi 20 % (kelompok sudah dibagi)• UAS 60%• Active : 15 %• Kehadiran 5%

What do you know about epilepsy??

DEFINISI

Berasal dari kata Yunani : epilembanein → serangan

Gangguan sistem saraf pusat yang ditandai dengan kejang berulang.

Kejang: manifestasi klinik dari aktivitas syaraf yang berlebihan/abnormal di dalam korteks serebral

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia data pasti masih sulit

diperkirakan

Sebuah studi di Indonesia

melaporkan ± 0,5%-2%

Insiden tertinggi terjadi pada umur 20 tahun pertama,

dan meningkat setelah umur 50

tahun

75% pasien, epilepsi terjadi

sebelum 18 tahun

Etiologi aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis

yang mempengaruhi otak

gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik di otak

akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera

lain

pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau hipoksia waktu lahir, trauma

intrakranial waktu lahir,

pada usia dewasa penyebab lebih

bervariasi idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor

otak (usia 30-50)

pada anak-anak dan remaja mayoritas

adalah epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun

disebabkan karena febril

PATOFISIOLOGIKetidakseimbangan yg tiba-tiba antara kekuatan eksitatori dan inhibisi dalam

jaringan neuron kortikal

Ketidakseimbangan terjadi :

tururnya transmisi

inhibitori atau meningkatnya aksi eksitatori

Tipe epilepsi

Kejang umum (generalized

seizure)

Kejang parsial/focal

Unclassified seizures

Status epileptikus

Kejang umum

Kejang yang terjadi jika aktivasi pada kedua hemisfere otak secara

bersama-sama

Kejang Umum

Tonic-clonic

Abscense attacks

Myoclonic seizures

Atonic seizure

Tonic seizure

Clonic seizure

Infantile spasms

Tonic clonic

Pasien tiba-tiba kehilangan kesadaran, diikuti dengan kejang fase tonik (selama 30-60 detik), kemudian kejang “klonik” (30-60 detik)

Risk : sianosis, inkontinensi urin, menggigit lidah

Abscense attacks/petit mal - Terjadi pada anak atau awal remaja- Penderita tiba-tiba melotot dengan

pandangan kosong, matanya berkedip-kedip dengan kepala terkulai

- Terjadi hanya beberapa detik Myclonic seizure - Terjadi pada pagi hari- Sentakan tiba-tiba, terjadi pada 2 sisi

tubuh- Sentakan digambarkan seperti

sengatan listrik

Atonic seizure - Penderita mengalami kehilangan

kekuatan otot, terutama pada lengan dan kaki

Tonic seizure - Kekuatan otot meningkat sehingga

tubuh, lengan dan kaki penderita menegang/mengencang secara tiba-tiba.

- Umumnya terjadi saat tidur Clonic seizure - Gerakan sentakan ritmik dari tangan

dan kaki

Infantile spasms Dikenal dengan West Syndrome Dr. Williams

James West Terjadi pada antara 3-12 bulan dan umumnya

berhenti 2-4 tahun Sentakan tiba-tiba yang diikuti dengan

penegangan Lengan tangan terentangkan dengan cepat,

lutut tertarik ke atas dan tubuh membungkuk ke depan (“jack knife seizure”)

Simple

partial seizur

es

Complex

partial seizur

es

Kejang partial

Simple partial seizure

Dimanifestasikan dengan gejala motorik focal (lokal) atau gejala somatosensorik (seperti parestesia) . Penderita tidak kehilangan kesadaran ketika terjadi sentakan –sentakan pada bagian tertentu dari tubuh.

Complex partial seizures

Penderita melakukan gerakan-gerakan tak terkendali antara lain gerakan mengunyah dan meringis, tanpa kesadaran.

04/22/2023 19

Faktor pencetus terjadinya serangan pada penyandang epilepsi, diantaranya yaitu :

1. Stres emosional2. Infeksi3. Obat – obat tertentu4. Alkohol5. Perubahan hormonal6. Terlalu lelah7. Fotosensitif

Diagnosis

Terjadi kejang berulang Wawancara riwayat kejang pasien,

termasuk apa yg terjadi sebelum, selama, dan setelah serangan kejang

EEG MRG CT-SCAN

TUJUAN TERAPI

1. Mengontrol atau mengurangi frekuensi kejang

2. memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan

3. memungkinkan pasien dapat hidup dengan normal

SASARAN TERAPI1. Keseimbangan neurotransmiter GABA di otak

Prinsip Umum Terapi Epilepsi

Tx OAE dipilih sesuai jenis epilepsi, ESO dari obat OAE dan kondisi px

Monoterapi lebih baik daripada politerapi Menghindari/meminimalkan penggunaan

OAE sedatif Mulai dengan dosis terkecil Adanya variasi pasien terhadap respon obat Lakukan monitoring kadar obat dalam

darah Substitusi obat Kepatuhan pasien

Pendekatan monoterapi

Tujuan utama : mengendalikan bangkitan epilepsi dg satu jenis obat

Obat yg dipilih adl obat yg terbaik atau paling sesuai utk bangkitan tertentu dan penderita sendiri

Apabila obat pertama jelas terbukti tdk efektif, maka obat jenis kedua harus diberikan

Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan karena akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat

Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin sulit diterapkan secara konsisten mengingat perlu tenaga profesional, fasilitas laboratorium yg mendukung serta kerja sama yg baik antara penderita dan keluarga

Diagnosa positif

Mulai pengobatan dg satu AEDPilih berdasar klasifikasi kejang

dan efek samping

Sembuh ?Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

TidakYa

Turunkan dosisKualitas hidupoptimal ?

Ya Tidak

Lanjutkan terapi

Tidak

Efek samping dapat ditoleransi ?

Tingkatkan dosis

Turunkan dosisTambah AED 2

TidakYa

Sembuh? Hentikan

AED1Tetap

gunakanAED2

Pertimbangkan,Atasi dg tepat Ya Tidak

lanjutlanjut

ALGORITMA TATALAKSANA

EPILEPSI

lanjutan

Lanjutkan

terapi

Tidak sembuh

Tidak kambuhSelama > 2 th ?

ya tidak

Hentikan pengobatan

Kembali keAssesment

awal

Efek samping dapat ditoleransi ?

YaTidak

Hentikan AED yang tdk efektif,

Tambahkan AED2 yang lain

Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,

Cek kepatuhan

Sembuh ?

TidakYa

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,Pertimbangkan pembedahan

Atau AED lain

04/22/2023

Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik

Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproatObat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik: agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg

mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat

menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin

menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin

meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin

TERAPI NON-FARMAKOLOGI

Pembedahan

Diet ketogenik

Stimulasi nerves vagus

surgery

Pasien yang tetap mengalami kejang walaupun sudah mendapat > 3 agen antikonvulsan, adanya abnormalitas focal, lesi epileptik yg menjadi pusat abnormalitas epilepsi.

Diet ketogenik

Diet tinggi lemak, cukup protein dan rendah Karbohidrat

Mekanisme aksi diet ketogenik sbg anti epilepsi msh belum diketahui secara pasti

Senyawa keton diperkirakan berkontribusi terhadap pengontrolan kejang

Senyawa keton dpt memodifikasi siklus asam trikarboksilat untuk meningkatkan sintesis GABA

Stimulasi nerves vagus (VNS) Mekanisme aksi anti kejang dari VNS pada

manusia blm diketahui secara pasti VNS mengubah neurotransmiter inhibisi dan

eksitatori pada cairan serebrospinal, dan mengaktifkan area-area tertentu dari otak yang menghasilkan atau mengatur aktivitas korteks melalui peningkatan aliran darah

Studi VNS, 23-50% pengurangan frekuensi kejang

TERIMAKASIH

PHARMACISTS CARE YOUR HEALTH

STATUS EPILEPTIKUS (SE)

STATUS EPILEPTIKUS

kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut

Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

Epidemiologi Kesulitan untuk mencari data prevalensi SE,

disebabkan karena ketidakakuratan dalam:

1. pencatatan data umur pasien

2. Penyebab terjadi serangan

3. Tipe serangan

4. Lama terjadinya serangan Prevalensi di dunia terjadinya SE diperkirakan 1.2 – 5

juta kasus per tahun, dengan angka kejadian sekitar 100.000 – 152.000 kasus / tahunnya di US

Patogenesis

Umumnya kejang dapat berhenti setelah ± 5 menit karena ada mekanisme dari NT inhibitori yang menyeimbangkan neurotransmiter eksitatori

Sampai saat ini, belum diketahui jelas mengapa mekanisme yang mengkontrol homeostasis neuron pada kasus SE menjadi tidak ada sehingga kejang yang terjadi dalam waktu yang cukup lama

Meski demikian, awal dari terjadinya kejang disebabkan karena tidak seimbangnya antara neurotransmitter eksitatori dan neurotransmitter inhibitori

Selama terjadi SE, akivasi glutamat ( neurotransmitter eksitatori ) pada reseptornya (NMDA dan AMPA reseptor) menyebabkan pembukaan kanal kalsium dan natrium. Masuknya ion – ion tersebut menyebabkan DEPOLARISASI

Aktivasi glutamat bukan satu – satunya penyebab dari SE, diduga ada mekanisme lain yang juga berperan dalam terjadinya peningkatan lamanya serangan terjadi

Terapi

Non-farmakoterapi: Tanda-tanda vital dipantau Pelihara ventilasi Berikan oksigen Cek gas darah utk memantau asidosis

respiratory atau metabolik Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

Farmakologi : dengan obat-obatan

Algoritma tatalaksana pada status epileptikus

http://content.nejm.org/content/vol338/issue14/images/large/07f2.jpeg

Profil obat

Karbamazepin (carbamazepin)- Dimetabolisme di liver carbamazepin – 10,

11 – epoxide (metabolit aktif) Antikonvulsan- Neurotoksisitas ES : mual, bingung,

mengantuk, pandangan kabur, ataksia ES jarang : agranulositosis- Kons serum meningkat linier dg dosis (beda

dg fenitoin)- Dosis pada anak  dengan usia kurang dari 6

tahun 10-20 mg/kg 3 kali sehari, anak usia 6-12 tahun dosis awal 200 mg 2 kali sehari dan dosis pemeliharaan 400-800 mg. Sedangkan pada  anak usia lebih dari 12 tahun dan dewasa 400 mg 2 kali sehari .

FenitoinTerhidroksilasi di liver melalui sistem penjenuhan enzimkec metab bervariasi antar individuDiperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah ↑ dosis secara gradual atau sampai terjadi tanda gangg serebralPerlu monitoring kons serum scr ketat ↑ dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serumES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran muka kasar dan hirsutism

Fenitoin memiliki range terapetik sempit sehingga pada beberapa pasien dibutuhkan pengukuran kadar obat dalam darah .

Dosis awal penggunaan fenitoin 5 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 20 mg/kg/hari tiap 6  jam .

Lamotrigin- Lamotrigin merupakan obat antiepilepsi generasi baru

dengan spektrum luas yang memiliki efikasi pada parsial dan epilepsi umum (10). Lamotrigin tidak menginduksi atau menghambat metabolisme obat anti epilepsi lain

- Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ESO yang lebih ringan dari fenitoin

- Dosis lamotrigin 25-50 mg/hari - Penggunaan lamotrigin umumnya dapat ditoleransi pada

pasien anak, dewasa, maupun pada pasien geriatri. - Efek samping yang sering dilaporkan adalah gangguan

penglihatan (penglihatan berganda), sakit kepala, pusing, - Lamotrigin dapat menyebabkan kemerahan kulit terutama

pada penggunaan awal terapi 3-4 minggu. Stevens-Johnson syndrome juga dilaporkan setelah menggunakan lamotrigin

Fenobarbital- sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd

pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif >

- Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus.

- ES : simptom serebral (sedasi, ataksia), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2

- Dosis awal penggunaan fenobarbital 1-3 mg/kg/hari dan dosis pemeliharaan 10-20 mg/kg 1kali sehari

- Efek samping lain yang mungkin terjadi adalah kelelahan, mengantuk, sedasi

- Penggunaan fenobarbital juga dapat menyebabkan kemerahan kulit, dan Stevens-Johnson syndrome

Vigabatrin, gabapentin, dan topiramat- Digunakan sbg : “ add-on” drugs pd

penderita epilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain

- Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita

- Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik yg krg berespon thdp analgesik konvensional

Ethosuximide- Hanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik- Kanal kalsium merupakan target dari beberapa obat

antiepilepsi. Etosuksimid menghambat pada kanal Ca2+ tipe T. Talamus berperan dalam pembentukan ritme sentakan yang diperantarai oleh ion Ca2+ tipe T pada kejang absens, sehingga penghambatan pada kanal tersebut akan mengurangi sentakan pada kejang absens (4).

- Dosis etosuksimid pada anak usia 3-6 tahun 250 mg/hari untuk dosis awal dan 20 mg/kg/hari untuk dosis pemeliharaan. Sedangkan dosis pada anak dengan usia lebih dari 6 tahun dan dewasa 500 mg/hari (11).

- Efek samping penggunaan etosuksimid adalah mual dan muntah, efek samping penggunaan etosuksimid yang lain adalah ketidakseimbangan tubuh, mengantuk, gangguan pencernaan, goyah (tidak dapat berdiri tegak), pusing dan cegukan (10).

Valproat - Keuntungan : risiko sedatif <, spektrum aktivitas

luas - Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik

menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal- Dosis penggunaan asam valproat 10-15

mg/kg/hari- Efek samping yang sering terjadi adalah

gangguan pencernaan (>20%), termasuk mual, muntah, anorexia, dan peningkatan berat badan. Efek samping lain yang mungkin ditimbulkan adalah pusing, gangguan keseimbangan tubuh, tremor, dan kerontokan

Benzodiazepin : Clonazepam- Antikonvulsan poten, efektif pd

absences, tonic-clonic seizures & myoclonic seizures

- Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada pemberian oral yg lama

04/22/2023 53

Pemberian obat antiepilepsi pada anak Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat :

bangkitan epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi

Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital →hiperaktif Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif,

retardasi mental dan penurunan kemampuan membaca

Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif ringan

Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik

Efek obat antiepilepsi pada anak Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2

antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak.

Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang.

Penatalaksanaan epilepsi pada lanjut usia Perlu pertimbangan : penyakit lain yg

menyertai, polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat, perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan protein, metabolisme dan eliminasi obat)

Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali sehari, tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan protein rendah, farmakokinetik linier, tidak berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan ada ketersediaan dlm bentuk parenteral

Pertimb pemakaian pd wanita Estrogen menghambat reseptor GABA,

mempotensiasi aktivitas glutaminergik Progesteron efeknya berlawanan dg

estrogen dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA & mengurangi kec neuronal discharge

Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatan metab hormon steroid & menginduksi produksi hormon seks terikat globulin shg menyebabkan penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat (unbond) mengurangi efikasi hormon

Contoh aplikasi klinis

Obat2 antiepilepsi gol enzym – inducer misal topiramat menyebabkan kegagalan oral kontrasepsi pd wanita shg perlu dosis oral kontrasepsi yg tinggi (≥ 50 μg)

Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan kejang meningkat pd masa menstruasi (catamenial seizures) dan saat ovulasi hal ini berhub dg progesteron withdrawl & perub rasio estrogen – progesteron

Pada kehamilan

Akibat epilepsi pd kehamilan :Kejang maternal 25 – 30% penderitaKomplikasi kehamilanES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi

Kejang maternal akibat efek langsung pd seizures threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan

Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi kongenital

- Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain

- Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadiasES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor, retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

KIE pada wanita epilepsi yg hamil Intake asam folat (~0,4 – 1 mg/hari) pd

prenatalmencegah efek teratogenik Obat antiepilepsi secara monoterapi,

dosis serendah mgk mengurangi efek teratogenik

Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik <

Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui

Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin

Bagaimana pada wanita perimenopause Berpengaruh pd keparahan epilepsi

kmk krn fluktuasi hormon seks Efek HRT juga belum jelas pd

pengontrolan kejang, namun perlu monitoring timbulnya kejang pd pemberian suplemen estrogen

Penghentian pengobatan epilepsi Tergantung jenis bangkitan / kejang dan

prognosis epilepsi Jenis bangkitan untuk memperkirakan

tingkat kekambuhan, misalnya : Epilepsi absence atau petit mal →tingkat

kekambuhan rendah Berturut-turut makin tinggi tingkat

kekambuhan : klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis

Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ? Perlu dipertimbangkan terapi operatif

(terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)

Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi

Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat

Dampak penyakit

Aspek psikososial (masalah medik, psikologis, sosial, dan ekonomi

Aspek medik : meningkatnya biaya perawatan, perlunya tenaga terlatih yang terampil, fasilitas teknik dan tersedianya obat antiepilepsi (OAE)

Aspek ekonomi : terbatasnya lapangan kerja, meningkatnya pengangguran

Aspek psikologis : rasa cemas, kehilangan kepercayaan diri

Aspek sosial : stigma negatif tentang penyakit dan penderita

MONITORING

Frekuensi kejang seizure diary Efek samping obat/ADR Interaksi obat Jika memungkinkan TDM Skrining terhadap gangguan

neuropsikiatrik Kapatuhan pasien

EPILEPSI-kehamilan

• Nn. X (25 th), seorang penderita epilepsi, setiap hari mengkonsumsi Asam valproat dosis normal. Nn X baru saja menikah dan pada saat ini pergi ke dokter untuk merencanakan punya anak.Analisa kasus tersebut di atas dengan metode SOAP/ FARM.

• Daftar pustaka• Browne TR., Holmes GL., 2000, Epilepsy: Definitions and Background. In: Handbook of Epilepsy, 2nd edition, Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, P., 1-18.• Fisher RS., Boas WE., Blume W., Elger C., Genton P., Lee P., et al., 2005, Epileptic seizures and epilepsy: definition proposed by

the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE), Epilepsia; 46 (4): 470-2.• Annegers JF., 2001, The Epidemiology of Epilepsy. In: Wylie E, ed. The Treatment of Epilepsy, 3d ed, Philadelphia, Lippincott

Williams & Wilkins, 131–138.• Goodman and Gilman, 2007, Dasar Farmakologi Terapi, vol. 1, EGC, Jakarta, 506-531.• Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1981, Proposal for Revised

Clinical and Electroencephalographic Classification of Epileptic Seizures, Epilepsia, 22: 489–501.• Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1982, Proposal for Revised

Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes, Epilepsia, 30: 389–399.• Irani, Vidia, M., 2009, Gambaran Efektivitas Antiepilepsi Pada Pasien Epilepsi Yang Menjalani Rawat Inap Di Rsup Dr. Sardjito

Yogyakarta, Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta, 41-70.• Nordli, D.R., Pedley, De Vivo, 2006, Buku Ajar Pediatri Rudolph volume 3, EGC, Jakarta, 1023, 1034, 2135-2138.• Wibowo, S., dan Gofir, A., 2006, Obat Antiepilepsi, Pustaka Cendekia Press, Yogyakarta, 85.• Gidal, B.E., and Garnett, W.R., 2005, Epilepsy, in Pharmacotherapy: A Phathophisiology Approach, Dipiro, J.T., et al (eds)

McGraw Hill, New York, 1023-1048.• Lacy, Charles F., 2009, Drug Information Handbook, American Pharmacists Association.• Dillon and Sander, 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutics, Third edition, Churchill livingstone, New York, 465-468, 472-

477.• Rainer Surges, Kirill E., Volynski and Matthew C., Walker, 2008, Is Levetiracetam Different from Other Antiepileptic Drugs?

Levetiracetam and its Cellular Mechanism of Action in Epilepsy Revisited Rainer Surges, Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 1(1) 13-24.

• Weiner WJ., 1999, The Intial Treatment of Parkinson’s Disease Should Begin With Levodopa, Mov Disord, 14: 716–724.• McNemara, J.O., 2008, Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, vol 1, diterjemahkan oleh alih bahasa sekolah farmasi ITB, EGC,

Jakarta, 1517, 522, 524.• Harsono, 2007, Epilepsi, edisi kedua, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, 7-8, 65-66, 144.• Mijasaki JM., Martin W., Suchowersky O., et al., 2002, Practice parameter: Initiation of treatment for Parkinson’s disease: An

evidence based review, Neurology, 58; 11–17.