EPILEPSIDEFINISIEpilepsi adalah suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermitten yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuro-neuron secara paroksismal, didasari oleh berbagai faktor etiologi.Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinik dari bangkitan serupa (stereotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut.Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinik epilepsi yang terjadi secara bersama-sama yang berhubungan dengan etiologi, umur, onset, jenis bangkitan, faktor pencetus, dan kronisitas. Setelah masa neonatus, penyebab epilepsi mencakup berbagai keadaan yang didapat, kongenital atau bawaan, diantaranya ada yang khas pada anak-anak dan beberapa dapat timbul pertama kali pada berbagai usia. Sindroma epileptik yang spesifik pada anak-anak sangatlah ditentukan oleh umur. Epilepsi yang disebabkan kelainan metabolik herediter atau kelainan genetik biasanya dimulai pada masa kanak-kanak, epilepsi yang disebabkan trauma lahir kadang-kadang timbul pertama kali pada masa dewasa walaupun hal ini tidak biasa dan sebagian kecil kasus epilepsi umum primer dimulai pada usia dewasa. Tumor otak tertentu biasanya terdapat pada anak-anak (misalnya meduloblastoma), lainnya pada orang dewasa (meningioma) dan beberapa penyakit hanya terdapat pada usia lanjut (misalnya demensia presenilis dan penyakit serebrovaskuler). Berbagai keadaan lain terjadi pada anak-anak meupun orang dewasa (misalnya trauma infeksi otak).EPIDEMIOLOGIInsidensi epilepsi adalah 0,3-0,5% pada populasi yang berbeda diseluruh dunia, dan prevalensinya diperkirakan 5-10 orang per 1000. Lebih dari dua per tiga epilepsi dimulai pada masa kanak dan insidensinya juga meningkat pada orang dengan usia >60 tahun.Epilepsi idiopatik merupakan penyebab sekitar 70% gangguan kejang dan biasanya mulai pada usia 5-25 tahun dengan lebih dari 75% penderita akan mengalami kejang pertamanya sebelum usia 18 tahun. Pada keadaan yang lebih jarang, epilepsi idopatik terjadi pada usia yang lebih tua, walaupun pada kelompok umur ini kejang paling sering dihubungkan dengan stroke, tumor, trauma, dan penyakit sistemik atau metabolik. Tidak semua orang yang mengalami kejang pertama akan berkembang menjadi kejang yang berulang, angka rekuensi bervariasi dari 30-70% dan mungkin akan meningkat pada pasien dengan kelaianan pada EEG seperti adanya gelombang spike-and-wave, postictal todd paralysis, abnormalitas neurologis yang persisten, dan adanya riwayat kejang tanpa demam di keluarga.Etiologi Kejang pada epilesi dapat disebabkan oleh lesi struktural di otak yang karena itu disebut sebagai fokus epilepsi (epileptic foci), seperti jaringan parut, tumor, atau malformasi kongenital, oleh gangguan metabolik (spt. hipoglikemia), atau oleh bahan toksik (spt. alkohol). Epilepsi yang disebabkan oleh semua keadaan diatas disebut sebagai epilepsi simtomatik. Berbeda dengan epilepsi simtomatik, epilepsi idiopatik lebih cenderung disebabkan oleh adanya predisposisi genetik, tanpa adanya lesi struktural. Epilepsi kriptogenik, kemungkinan berasal dari epilepsi simtomatik, namun penyebab spesifiknya belum bisa ditentukan. Teknik genetik molekuler dapat memungkinkan untuk melacak penyebab beberapa jenis epilepsi fokal sampai ke lokus gen yang spesifik.Penyebab lain terjadinya epilepsy adalah kriptogenik. Epilepsi kriptogenik dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini adalah sindrom West, sindron Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik. Gambaran klinik sesuai dengan ensefalopati difus.KlasifikasiKlasifikasi epilepsi dapat didasarkan atas : Etiologi : Idiopatik (genetik) Simtomatik kriptogenik Umur saat onset : Epilepsi masa kanak dan remaja (childhood and adolescene) Epilepsi masa dewasa (adulthood) Late epilepsy (umur 30 tahun atau lebih, selalu dicurigai adanya penyebab penyakit organik) Keadaan saat kejang paling sering terjadi : Epilepsi saat tidur Epilespsi saat terjagaKlasifikasi menurut ILAE dapat dilhat pada tabel dibawah ini :

Patofisiologi Kejang epilepsi diakibatkan oleh disfungsi neuron di otak yang secara elektrofisiologi mengalami abnormalitas fluktuasi potensial elektris, yang dapat terlihat pada EEG. Mekanisme yang mendasari abnormalitas ini adalah ketidakseimbangan antara potensial eksitasi dan inhibisi dimana di dapatkan neurotransmiter eksitasi (glutamat, aspartat) meningkat, sedangkan neurotransmiter inhibisi (GABA) menurun.Kejang epileptik, apapun jenisnya, selalu disebabkan karena transmisi impuls yang berlebihan di dalam otak yang tidak mengikuti pola yang normal. Terjadi apa yang disebut sinkronisasi daripada impuls. Sinkronisasi bisa terjadi hanya pada sekelompok kecil neuron saja, atau kelompok yang lebih besar, atau malahan meliputi seluruh neuron di otak secara serentak. Lokasi yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut dalam proses sinkronisasi ini menimbulkan manifestasi yang berbeda dari serangan epileptiknya: serangan epileptik yang ditimbulkan juga jadi sangat beragam. Bagaimana cara terjadinya sinkronisasi tidak diketahui secara tepat.Secara teoritis ada dua faktor yang dapat menyebabkan hal ini:a. Keadaan dimana fungsi jaringan neuron penghambat kurang optimal hingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan.Fungsi neuron penghambat bisa kurang optimal antara lain bila konsentrasi GABA tidak normal. Otak pasien yang menderita epilepsi ternyata memang mengandung konsentrasi GABA yang rendah. Hambatan oleh GABA dalam bentuk inhibisi potensial postsinaptik (IPSIs = inhibitory post synaptic potentials) adalah lewat reseptor GABAAGamma amino butyric acid (GABA). Suatu hipotesa mengatakan bahwa aktivitas epileptik disebabkan oleh hilang atau berkurangnya inhibisi oleh GABA. Zat ini merupakan neurotransmitter inhibitorik utama di otak. Ternyata bahwa sistem GABA ini sama sekali tidak sesederhana seperti yang disangka semula. Riset membuktikan bahwa perubahan pada salah satu komponennya bisa menghasilkan inhibisi tak lengkap yang akan menambah rangsangan. Ada kesan bahwa peran GABA pada absence dan pada epilepsi konvulsif tidak sama. Kini belum ada kesepekatan tentang peran GABA pada epilepsi kronis.b. Keadaan dimana fungsi jaringan neuron eksitatorik berlebihan hingga terjadi pelepasan impuls epileptik berlebihan juga. Kemungkinan lain adalah bahwa fungsi jaringan neuron penghambat normal tapi sistim pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat. Keadaan ini bisa ditimbulkan oleh meningkatnya konsentrasi glutamat di otak . sampau berapa jauh peran peningkatan glutamat ini pada orang yang menderita epilepsi belum diketahui secara pasti. Glutamat sejak lama diakui sebagai zat yang berperan pada sinaps perangsang di korteks dan hipocampus. Hayashi pada tahun 1954 menemukan bahwa aplikasi glutamat topikal akan menimbulkan bangkitan paroksimal seperti pada epilepsi. Kini diketahui bahwa sistem glutamat ini juga terdiri dari beberapa subtip reseptor lagi. Glycine diperlukan untuk fungsi glutamat sedangkan zinc memblokir pengaruhnya bila diberikan sebelum serangan dimulai.

Manifestasi KlinisKarakteristik umum epileptic disoder : Epileptic seizure merupakan kejadian dengan onset tiba-tiba dengan frekuensi yang bervariasi Sering bermanifestasi berupa fenomena motorik (berulang, kejang klonik, atau perubahan tonus otot), atau jarang berupa somatosensorik, spesial sensory, dan /atau autonomik. Tergantung tipenya, kesadaran dapat hilang atau tetap terjaga selama kejang. Kejang dapat diawali oleh berbagai gejala (aura) seperti mual, ascending warmth, or a feeling or unreality. Pada beberapa pasien, kejang dapat disebabkan oleh faktor-faktor presipitasi (spt. kurang tidur, alcohol withdrawal, obat-obatan, hiperventilasi, cahaya yg berkelip, demam, dan sebagainya) Manifestasi klinis yang ditunjukkan lebih spesifik disesuaikan dengan jenis kejangnya. Kejang parsial simplek, dimulai dengan muatan listrik di bagian otak tertentu dan muatan ini tetap terbatas di daerah tersebut. Penderita mengalami sensasi, gerakan atau kelainan psikis yang abnormal,tergantung kepada daerah otak yang terkena. Jika terjadi di bagian otak yang mengendalikan gerakan otot lengan kanan, maka lengan kanan akan bergoyang dan mengalami sentakan; jika terjadi pada lobus temporalis anterior sebelah dalam, maka penderita akan mencium bau yang sangat menyenangkan atau sangat tidak menyenangkan. Pada penderita yang mengalami kelainan psikis bisa mengalami dejavu (merasa pernah megalami perasaan seperti sekarang di masa yang lalu. Kejang Jacksonian gejalanya dimulai pada satu bagian tubuh tertentu (misalnya tangan atau kaki) dan kemudian menjalar ke anggota gerak, sejalan dengan penyebaran aktivitas listrik di otak. Kejang parsial (psikomotor) kompleks, dimulai dengan hilangnya kontak penderita dengan lingkungan sekitarnya selama 1-2 menit. Penderita menjadi goyah, menggerakkan lengan dan tungkainya dengan cara yang aneh dan tanpa tujuan, mengeluarkan suara-suara yang tak berarti, tidak mampu memahami apa yang orang lain katakan dan menolak bantuan. Kebingungan berlangsung selama beberapa menit, dan diikuti dengan penyembuhan total. Kejang konvulsif (kejang tonik-klonik, grand mal) biasanya dimulai dengan kelainan muatan listrik pada daerah otak yang terbatas. Muatan listrik ini segera menyebar ke daerah otak lainnya dan menyebabkan seluruh daerah mengalami kelainan fungsi. Fase tonikManifestasi awalnya adalah hilangnya kesadaran dan kontraksi tonik otot-otot ekstremitas selama 10-30 detik, yang menyebabkan ekstensi ekstremitas dan tubuh melengkung keatas seperti busur panah. Kontraksi tonik otot-otot respirasi dapat menyebabkan expiration-induced vocalization (menangis atau mengerang) dan sianosis dan kontraksi otot-otot mastikasi dapat menyebabkan trauma lidah. Penderita dapat jatuh ke tanah dan mungkin akan terluka. Fase klonikFase tonik diikuti oleh fase klonik (kontraksi dan relaksasi otot secara bergantian) yang bermanifestasi berupa hentakan ekstremitas yang berlangsung selama 30-60 detik atau lebih. Usaha pernapasan segera kembali setelah berakhirnya fase tonik dan sianosis menghilang. Mulut dapat dipenuhi oleh busa saliva. Dengan berjalannya waktu, hentakan-hentakan ekstremitas mulai berkurang sampai akhirnya semua pergerakan berhenti dan otot menjadi flaksid. Relaksasi sfingter atau kontraksi otot detrusor dapat menyebabkan inkontinensia urine. Fase rekoveriKetika pasien kembali sadar, terdapat periode yang disebut sebagai periode postictal yang ditandai dengan kebingungan dan sering sakit kepala. Orientasi penuh biasanya kembali setelah 10-30 menit. Kesadaran dapat kembali lebih lama pada penderita dengan status epileptikus atau yang memiliki kelainan otak struktural atau gangguan metabolik. Pemeriksaan fisik pada periode postictal biasanya normal pada epilepsi idiopatik atau kejang yang disebabkan oleh kelainan metabolik, kecuali adanya tanda babinsky. Pupil biasanya bereaksi terhadap cahaya, bahkan pada pasien yang tidak sadar. Kelumpuhan unilateral (hemiparesis) sementara pada periode postictal (todd paralysis) harus dicari, karena temuan keadaan ini menunjukkan adanya lesi struktural di otak dan membutuhkan investigasi yang lebih jauh.

Epilepsi primer generalisata ditandai dengan muatan listrik abnormal di daerah otak yang luas, yang sejak awal menyebabkan penyebaran kelainan fungsi. Pada kedua jenis epilepsi ini terjadi kejang sebagai reaksi tubuh terhadap muatan yang abnormal. Pada kejang konvulsif, terjadi penurunan kesadaran sementara, kejang otot yang hebat dan sentakan-sentakan di seluruh tubuh, kepala berpaling ke satu sisi, gigi dikatupkan kuat-kuat dan hilangnya pengendalian kandung kemih. Sesudahnya penderita bisa mengalami sakit kepala, linglung sementara dan merasa sangat lelah. Biasanya penderita tidak dapat mengingat apa yang terjadi selama kejang. Kejang petit mal, dimulai pada masa kanak-kanak, biasanya sebelum usia 5 tahun. Tidak terjadi kejang dan gejala dramatis lainnya dari grandmal. Penderita hanya menatap, kelopak matanya bergetar atau otot wajahnya berkedut-kedut selama 10-30 detik. Penderita tidak memberikan respon terhadap sekitarnya tetapi tidak terjatuh, pingsan maupun menyentak-nyentak. Status epileptikus, merupakan kejang yang paling serius, dimana kejang terjadi terus menerus, tidak berhenti. Kontraksi otot sangat kuat, tidak mampu bernafas sebagaimana mestinya dan muatan listrik didalam otaknya menyebar luas. Jika tidak segera ditangani, bisa terjadi kerusakan jantung dan otak yang menetap dan penderita biasa meninggal. Sindrom Lennox-Gastaut, istilah ini digunakan untuk sindrom epileptik pada masa kanak-kanak dengan ciri keterbelakangan mental dan serangan kejang disertai corak EEG yang khas berupa gelombang lambat dan paku yang difus. Sindrom lennox-gastaut termasuk dalam bentuk epilepsi general yang simtomatik dengan prevalensi sekitar 2-3% dari seluruh kasus epilepsi. Puncak onset terjadi di usia 3-5 tahun. Secara umum sindrom ini berkaitan dengan tipe kejang yang multipel. Tetapi yang paling khas adalah adanya axial tonic seizure yang menyebabkan cedera. Sedangkan kejang atypical absence , atonic atau drop attack serta kejang mioklonik dan tonik klonik, juga bisa ditemui. Hasil EEG secara umum lambat (< 2 Hz). Biasanya penderita memiliki IQ rendah dan ada kemunduran mental. Serangan pertama kali biasanya terjadi antara usai 1-6 tahun, sering terdapat keterbelakangan mental yang kadang-kadang berat dan pasien hampir selalu mengalami serangan kejang yang parah berupa campuran serangan tonik, lena atipik, atonik dan klonik klasik, sering terjadi setiap hari. Serangan ini sukar diatasi dengan obat antikonvulsan, dan prognosis biasanya buruk. Sindom lennox-gastaut ini dapat terjadi tanpa sebab yang jelas atau dihubungkan dengan berbagai abnormalitas yang ada sebelumnya (mis : anomali perkembangan, kelainan metabolik, dan setelah infeksi otak). Prognosis sindrom ini juga sangat buruk, lebih dari 80% tidak bisa disembuhkan. Untuk mengatasi sindrom ini diperlukan politerapi yaitu kombinasi topiramate, lamotrigine dan valproate.