A. PPIEP.1SK:- SK Penunjukkan IPCN, SK Penunjukkan IPCOEP.2- SK Kebijakan Direktur untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi

antar unit (Dokter, Perawat, Housekeeping, & profesional PPI)- SK Komite PPIEP 3- SK Direktur tentang IPALEP 4- SK Kebijakan Direktur untuk alokasi sumber daya yang mencukupi untuk menjalankan

program PPI secara efektifEP 5- SK Kebijakan PPI secara umum yang mengatur program-program PPIEP 6- SK Kebijakan PPI disebutkan bahwa area-area rumah sakit dimasukkan ke dalam program

PPIEP 7- SK Kebijakan PPI disebutkan mengidentifikasi proses-proses beresiko terkena infeksi dan

cara pengurangan resiko infeksi pada proses-proses tersebut.EP 7.1.1- SK Kebijakan yang mengatur perlakuan pada alat yang kadaluarsa- SK Kebijakan yang mengatur

a) peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di

reuse;c) tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan

tidak bisa di reuse;d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah digunakan

dan diikuti dengan protokol yang jelas; dane) proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan

pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang direuseEP 7.3- SK Kebijakan yang mengatur perlakuan terhadap sampah benda tajamEP 7.5- SK Kebijakan mengatur pencegahan resiko infeksi pada saat terjadi renovasi rumah sakitEP 8- SK Kebijakan PPI untuk pasien isolasi yang mengatur prosedur isolasi, penghalang/barrier,

kewaspadaan airborne, dan sistem sirkulasi udara ruangan isolasi, pengaturan arus pasien isolasi.

EP 10- Kebijakan PPI diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan

pasienB. Kualifikasi dan Pendidikan Staf

EP 1

- SK Kebijakan yang menetapkan komposisi dan kualifikasi atau kompetensi dasar staf untuk keanekaragaman pelayanan yang diberikan RS

- SK Penunjukkan atau surat tugas disertai adanya uraian tugas yang mutakhirEP 2- SK Rekruitmen- SK Penilaian Kinerja- SK Pemberlakukan Pedoman Manajemen SDM untuk seluruh RSEP 5- SK Kebijakan yang menerangkan hal hal yang harus ada di informasi seluruh SDM/staf RSEP 7- SK Kebijakan tentang orientasi pegawai baruEP 8- SK Kebijakan untuk supervisi mahasiswa magang/PKLEP 8.4- SK Kebijakan tentang Imunisasi Karyawan- SK Kebijakan tentang hasil MCU karyawanEP 9- SK Kebijakan yang menerangkan standar kualifikasi staf yang memberikan asuhan

pelayanan kepada pasien- SK Kebijakan tentang staf untuk pengurusan SIK, SIP dan STR karyawanEP 10- SK Penugasan Klinis, atau SK Pengangkatan Staf MedisEP 11- SK Kebijakan tentang komite medis, mengatur mengenai evaluasi staf medis,

kredensialing, dllEP 12- SK Kebijakan tentang kredensialing perawat, dan data hasil kredensial perawat yang

dikredensial. Menerangkan juga bahwa proses kredensialing dilakukan sebelum pengangkatan

EP 13- SK Penugasan staf perawat yang disertai pertimbangan izin, pendidikan, pelatihan dan

pengalaman anggota staf keperawatan yang bersangkutan.EP 14- SK Kebijakan Penilaian kinerja staf keperawatanEP 15- SK Pengangkatan Tenaga Kesehatan lainnya di RSEP 16- SK Penugasan Klinis pemberi pelayanan kesehatan lainnya di RS yang dikeluarkan

dengan mempertimbangkan izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya.

- SK Pengangkatan Petugas Kerja Klinis lainnya

C. Hak Pasien dan KeluargaEP 1- SK Kebijakan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga.EP 1.1.1- SK Kebijakan RS tentang bimbingan kerohanian

EP 1.2- SK Kebijakan tentang menjaga privasi pasienEP 1.3- SK Kebijakan tentang pengaturan tanggung jawab RS dalam hal penjagaan barang milik

pasien di RSEP 1.4- SK Kebijakan RS tentang perlindungan pasien terhadap kekerasanEP 1.5- SK Kebijakan RS tentang perlindungan pasien terhadap kekerasanEP 1.6- SK Kebijakan tentang RS wajib menjaga kerahasiaan pasienEP 2- SK Kebijakan RS yang mengatur keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses

pelayanan.- SK Kebijakan RS tentang hak pasien dalam mencari second opinion dan kompromi

pelayanan baik didalam maupun diluar RS.EP 2.1- SK Kebijakan RS tentang pemberian edukasi terhadap pasienEP 2.1.1- SK Kebijakan RS tentang pengaturan petugas (DPJP/Dokter ruangan) pemberi informasi

atau edukasi kepada keluarga mengenai kemungkinan-kemungkinan hasil dari pelayanan dan pengobatan.

EP 2.4- SK Kebijakan RS tentang manajemen nyeri yang mengatur assessmen nyeri yang sesuai

pada pasien.- SK Kebijakan RS tentang manajemen nyeri yang mangatur staf rumah sakit memahami

pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat.

EP 4- SK Kebijakan RS tentang pengkajian keperawatan untuk penilaian nyeri berdasarkan nilai-

nilai yang dianut pasien.- SK Kebijakan RS tentang pemberlakuan kode etik keperawatan.EP 6.1- SK Kebijakan RS tentang pemberian informasi rencana/usulan pengobatan kepada pasien.EP 6.2- SK Kebijakan RS tentang pemberian informed consent

D. Sasaran Keselamatan PasienEP 1- SK Kebijakan RS tentang keselamatan pasien khususnya identifikasi pasien yang

mengatur hal hal 1. Cara identifikasi pasien2. Saat-saat kapan saja melakukan identifikasi pasien3. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada

semua situasi dan lokasi.

EP 2- SK Kebijakan RS tentang keselamatan pasien khususnya komunikasi efektif yang

mengatur hal hal1. Cara menerima dan memverifikasi informasi lisan,2. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau

hasil pemeriksaan tersebut.3. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan

verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.EP 3- SK Kebijakan RS tentang keselamatan pasien khususnya peningkatan keamanan obat-

obatan yang mengatur hal hal1. Identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu

diwaspadai/high alert.2. Cara penyimpanan dan dispensing elektrolit konsentrat.

EP 4- SK Kebijakan RS tentang keselamatan pasien khususnya kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur, tepat pasien operasi yang mengatur hal hal1. Identifikasi lokasi dan pasien operasi2. Pengaturan sistem verifikasi menggunakan checklist pre operasi saat tepat sebelum

insisi atau tindakan3. Kebijakan diterapkan secara seragam di berbagai unit pelayanan yang melaksanakan

tindakan kepada pasien.EP 5- SK Kebijakan RS tentang keselamatan pasien khususnya pengurangan resiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan yang mengatur hal hal1. Pemberlakuan program hand hygiene2. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara

berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatanEP 6- SK Kebijakan RS tentang keselamatan pasien khususnya pengurangan resiko pasien jatuh

yang mengatur hal hal1. Pola assessmen resiko pasien jatuh2. Langkah-langkah yang diterapkan untuk pasien dengan resiko jatuh3. Memonitor hasil dari langkah-langkah yang diterapkan