Pemberian Asupan Enteral Bagi Neonatus Berisiko TinggiTIM PONEKIDAI

TUJUAN:menguasai pengetahuan, memiliki kompetensi, trampil untuk diagnosis, tatalaksana asupan enteral neonatus berisiko tinggi.

TUJUAN:Jenis asupan nutrisi enteral yang sesuai, termasuk pemilihan susu dan suplemenCara pemberian asupan nutrisiKapan asupan nutrisi enteral diberikanIdentifikasi dan talaksana intoleransi asupan nutrisi enteralIdentifikasi talaksana enterokolitis nekrotikans

NEONATUS BERISIKO TINGGI:PrematuritasAsfiksia perinatalGawat napas SepsisKetidakstabilan hemodinamikParalisis ileusObstruksi usus Abnormalitas kraniofasialCelah bibirCelah langit-langit

Neonatus berisiko tinggi nutrisi iv (parenteral) Asupan nutrisi iv (parenteral):MahalLebih rumitMemerlukan lebih banyak pemeriksaan laboratorium dan pemantauanMemiliki lebih banyak komplikasi

PEMBERIAN ASUPAN ENTERALEfek tropik terhadap mukosa ususKelaparan penipisan mukosa usus, pemendekan vilus, penurunan aktivitas enzim Pemberian asupan secara enteral peningkatan sintesis DNA, peningkatan massa mukosa ususMaturasi fungsi otot ususEfek endokrin dan metabolik

JENIS ASUPAN NUTRISI ENTERAL TERBAIK ASI ASI ASI Untuk bayi Cukup Bulan & Prematur!

NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS RISIKO TINGGI: Apa yang harus diberikan?Kapan memberikan asupan?Cara memberikan asupan?

KEBUTUHAN KALORI BAYI PREMATUR YANG SEDANG TUMBUH (AAP 1985)Target: 120 Kkal/ kg/hari, 3 sampai 3,8 g protein/ kg/hari

Kkal /kg /hari

Metabolisme pada istirahat

50

Stress dingin

10

Aktifitas

15

Efek sintesis/termik dari asupan

8

Pengeluaran faeses

12

Pertumbuhan

25

TOTAL

120

Kecepatan penambahan berat badan pada janin tertinggi pada minggu ke 26 sampai ke 36Tujuan:Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia kehamilan yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari. PERTUMBUHAN SEBAGAI TUJUAN ASUPAN NUTRISI

DISTRIBUSI NUTRIEN

Nutrien

Kisaran kalori

Kalori maksimal

Protein

8-12 %

20%

Karbohidrat

40-55%

60%

Lemak

35-50%

60%

APA YANG HARUS DIBERIKAN: Pilihan susu untuk pemberian asupan awalKolustrum atau ASIIsotonikBeban kerja ginjal rendah Keuntungan imunologisKeuntungan psikososial

KOMPOSISI ASI

Colostrum

Preterm

Mature Milk

Calories Kcal / dl

67

67

67

Protein g/dl

3.1

1.4

1.05

Lactose g/dl

4.1

6.6

7.2

Fat g/dl

2 -2.5

3.5- 4

3.5 - 4.5

Kolostrum

Prematur

ASI Matur

Kalori Kkal/dl

67

67

67

Protein g/dl

3,1

1,4

1,05

Laktosa g/dl

4,1

6,6

7,2

Lemak g/dl

22,5

3,5-4

3,54,5

KEUNTUNGAN ASIMenurunkan infeksiMenurunkan kemungkinan penyakit alergiMeningkatkan IQ?Menurunkan kemungkinan obesitas/HTN/DM pada saat dewasaBiaya/ketersediaan

KEUNTUNGAN PEMBERIAN ASI DI NICUMudah dicernaDitoleransi dengan lebih baikMenurunkan kejadian infeksiMengurangi masa rawat inapMemberikan hasil akhir yang lebih baikUntuk ibu: kesejahteraan psikososial

Apakah ASI saja memadai untuk pertumbuhan bayi prematur? Bayi prematur berusia 15 hari150 ml/kg/hari ASI = 90-100 kkal/kg/hari= 2-2,5 g/kg/hari protein

ADITIFFortifikasi ASI / HMF : Karbohidrat, protein, mineral, vitaminMinyak MCT: 1 ml = 7,7 kkalMinyak kanola: 1 ml = 8 kkal1sdt Promod: 1g whey proteinPolikose: glukosa polimer

KOMPOSISI NUTRIEN ASI PREMATUR DENGAN ASI FORTIFIKASI (Berseth CL, Pediatrics 2004)

FORMULA PREMATUR

ASI FORTIFIKASI VERSUS FORMULA UNTUK BAYI PREMATUR (Schanler Pediatrics 1999)Usia kehamilan: 28 1 minggu Berat lahir: 1,070,17 kgBayi yang diberi ASI fortifikasiKecepatan penambahan berat yang lebih rendah ( 22 g vs 26 g/kg/hari)Peningkatan panjang yang lebih rendah ( 0,8 cm vs 1,0 cm) Lebih rendah insidens sepsis awitan lambatMenurun insidens NECPulang dari rumah sakit lebih awal ( 73 hari vs 88 hari)

FORMULA KHUSUSSindrom usus pendek, malabsorpsi, dll. Alimentum: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung tapioka yang telah dimodifikasi, sukrosa, minyak safflower dan minyak kedelai, 50% MCTPregestimil: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung jagung yang telah dimodifikasi, glukosa, minyak jagung, 55% MCTNeocate: asam amino bebas, serbuk sirup jagung dan tepung jagung yang telah dimodifikasi, safflower, minyak kelapa dan minyak kedelai

KAPAN PEMBERIAN ASUPAN ENTERALHemodinamik stabilTidak ada ileusTidak ada asidosis yang terlihat jelasTidak ada PDA yang terlihat jelas

KAPAN MEMBERIKAN ASUPAN: SEDINI MUNGKINPemberian Asupan Dini Intoleransi terhadap pemberian asupanAsupan enteral penuh dicapai lebih dini! Hari nutrisi parenteral KolestasisJumlah hari rawat di rumah sakit Tidak ada peningkatan insidens /NEC

CARA PEMBERIAN ASUPAN: Tergantung usia kehamilan dan kondisi klinis

Keterampilan oromotorik perkembangan normal Refleks Gag: 18 minggu kehamilanRefleks isap:Non nutritif 30-32 minggu Tidak terkoordinasi 32-34 minggu Terkoordinasi 35-36 mingguRooting reflex: 37 minggu

BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:Pemberian asupan oral: ASI langsung atau botolSetidaknya usia 33 minggu kehamilanTidak terdapat gawat napas (RR

BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:

Pemberian asupan dengan menggunakan selangPemberian asupan dengan selang nasogastrik atau orogastrik Berkala atau terus menerusPemberian asupan dengan selang nasojenunal/transpilorikRefluks beratPengosongan lambung tertundaHanya untuk pemberian asupan berkesinambungan saja

PROSEDUR:

Pemasangan selang Orogastrik atau Nasogastrik Gunakan selang ukuran no 5 (untuk bayi kurang dari 2 kg) atau ukuran 8 (untuk bayi lebih dari 2 kg)Selang mungkin silastik (terbaik), poliuretan, atau PVCMengukur jarak dari hidung atau mulut sampai ke lubang telinga dan kemudian ke bawah menuju proxesus xiphoideusMasukkan selang melewati hidung atau mulut sampai jarak yang sudah ditentukan sebelumnya + 1- 2 cm. Periksa penempatan selang dengan menginjeksikan udara ke dalam selang dan melakukan auskultasi di atas perut atau dengan mengaspirasi cairan lambung.Pasang plester pada selang dan tempelkan dengan kuat.

PROSEDUR:

Pemasangan selang transpilorik Gunakan selang silastik ukuran 5 sajaSelang poliuretan atau PVC akan mengeras sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat menyebabkan perforasi pada duodenum.

PROSEDUR:

Pemberian AsupanPemberian asupan trophic feedingMeningkatkan tahap pemberian asupanMemantau toleransi asupan Tujuan nutrisiPemantauan nutrisi

PEMBERIAN TROPHIC FEEDINGMulai segera setelah bayi stabil 1-3 hariASI atau formula 10 ml/kg/hariBerikan asupan setiap 3 atau 4 jamLanjutkan dengan volume yang samaTingkatkan pemberian asupan apabila toleransi minumnya baik dan bayi stabil secara medis (biasanya dalam waktu 3 sampai 7 hari)

Meningkatkan Pemberian Asupan Mulai dengan 10 ml / kg/hariTingkatkan sebanyak 5 - 20 ml /kg /hariWaktu tercapainya pemberian asupan secara penuh 3 -5 hari pada bayi > 2000g10 -14 hari pada bayi < 1250g PEMBERIAN TROPHIC FEEDING

PEMBERIAN TROPHIC FEEDING

SUPLEMENTASI VITAMIN PADA BAYI PREMATURVitamin A 1500 IU/ kg/hariVitamin D 400 IU/hariVitamin E 6 -12 IU / kg/hariVitamin K- IM pada saat lahirVitamin B kompleksVitamin C

Multivitamin drops 0,5- 1,0 ml/hari

SUPLEMENTASI BESI 2- 4 mg/kg/ hari, zat besi unsur diet Lebih disukai setelah usia 2 minggu Tidak lebih dari usia 2 bulan

INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPANHentikan pemberian asupan dan nilai ulang: Bilious (atau residu berwarna kehijauan)Peningkatan residual ( > 25% dari asupan, atau lebih dari jumlah yang diberikan perjam apabila asupan diberikan per drip berkesinambungan atau muntahPeningkatan ukuran lingkar perut akut > 2 cmFaeses berdarah yang segar atau cair Tanda-tanda sakit lain

INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN PENILAIAN Apakah bayi terlihat sehat? Apakah perutnya lemas?Apakah faeses telah berubah?Apakah ini episode pertama dari intoleransi ataukah masalah ini berkelanjutan?

INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN PENATALAKSANAAN Jika bayi terlihat sehat dan perut lemas, dapat dipertimbangkan pemberian asupan ulang setelah observasi singkat (2 sampai 6 jam).Jika tidak yakin, pemberian asupan enteral dapat dihentikan selama 24 jam dan dimulai kembali dengan volume yang lebih kecil. Jika perut kembung, atau keras, atau faeses berdarah, hentikan pemberian asupan dan buat foto rontgen abdomen untuk menyisihkan kemungkinan EKN.

Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)

Entero Kolitis Nekrotikan (EKN) Kondisi-kondisi yang menjadi predisposisi: Prematuritas, asfiksia perinatal, pemberian formulaTanda-tanda:gastrointestinal: intoleransi pemberian asupan, kembung, faeses berdarahSistemik: letargi, ketidakstabilan suhu, apnea, bradikardia, asidosis, DIC, hipotensiRadiologis: dilatasi usus, intestinalis pneumatosis, asites, perforasi

Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)Penatalaksanaan :Hentikan pemberian asupan, mulai pemberian cairan infus, pasang selang nasogastrik terbuka & cairan lambung dibiarkan mengalir atau pengisapan tingkat rendahLakukan kultur darah, lakukan pemeriksaan darah lengkap, mulai pemberian antibiotikRujuk sedini mungkin ke fasilitas yang dapat memantau dengan ketat dan menangani pasien jenis ini dan lakukan pembedahan jika perlu.

MASALAH PEMBERIAN ASUPAN LAINInkoordinasi pengisapan-penelananSifat defensif orotaktilRefluks gastroesofageal

REFLUKS GASTROESOFAGEAL19 % bayi prematur dirawat untuk refluksBerkaitan dengan apnea? Berkaitan dengan masalah jalan nafas wheezing, stridor dan aspirasi berulangPengobatan: pemberian asupan dengan volume kecil, penempatan posisi yang tepat, pemberian asupan yang lebih kental, penghambatan reseptor H2, inhibitor pompa proton

CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERALBayi J Usia kehamilan 28 minggu, berat lahir 1200g, RDS:

hari 2: TD stabil, RDS lebih baik, mengeluarkan mekonium, abdomen lemas. Mulai pemberian asupan dengan ASI perah 1ml melalui selang orogastrik setiap 6 jamhari 3: CPAP, pemberian asupan hingga 2 ml setiap 3 jamhari 4: oksigen kanul nasal, pemberian asupan sampai 4 ml setiap 3 jamhari 5: pemberian asupan hingga 6 ml setiap 3 jam (peningkatan 16 ml atau 13 ml/kg)hari 6,7,8: pemberian asupan sebanyak 2 ml setiap hari sampai 12 ml setiap 3 jam

Bayi J (lanj.) usia kehamilan 28 minggu, berat lahir 1200g, RDS

hari 9: 1x residu 6 ml, kemudian sekali lagi 8 ml, tidak terdapat kembung pada perut pemberian asupan hingga 10 ml setiap 3 jamhari 10: tidak ada residu, tingkatkan pemberian asupan sampai 12 ml setiap 3 jamhari 11, 12,13 : tingkatkan pemberian asupan sampai 15, 18 dan 21 ml setiap 3 jamhari 14: pemberian asupan penuh 24 ml setiap 3 jamCONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

Pemberian Asupan Bayi Perempuan J berat lahir 1,2 kg 24 ml ASI perah setiap 3 jam= 160 ml / kg / hari = 105 kkal/ kg/hari= 2,5 g / kg /hari proteinTambahkan fortifikasi ASI (HMF) Meningkatkan kalori hingga 22 kkal /oz untuk pertama kaliSetelah 1-2 hari, tingkatkan kalori hingga 24 kkal /oz Tujuan: 120 kkal/ kg/hari, 3 3,5 g/kg/hari protein CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

MEMANTAU KECUKUPAN NUTRISI PADA NEONATUS BERISIKO TINGGI

MEMANTAU PERTUMBUHAN BBLSR

Berat

15g/kg/hari

Panjang

1 cm/ minggu

Lingkar kepala

1 cm / minggu

Hitung Hematokrit/retik

Setiap 1-2 minggu

Albumin/ elektrolit

Setiap 2 minggu

Kalsium/fosfor

Setiap 2 minggu

Alkalin fosfatase

Setiap 2 minggu

NUTRISI SETELAH KELUAR DARI RUMAH SAKITIndikasi berat badan pulang bayi prematur: 1800-2000gPada saat pulangLebih kecil dari NCBCadangan nutrisi tubuh rendahDefisiensi mineralisasi tulangKebutuhan energi lebih tinggi

PEMANTAUAN NUTRISI PASCA RAWAT Pantau berat, panjang, dan lingkar kepala bayiBuat plot pada grafik pertumbuhan untuk bayi prematurTingkatkan kebutuhan kaloriMemberikan susu formula sebagai tambahan ASISusu formula transisi khususMultivitaminZat besi

REKOMENDASI NUTRISI PASCA RAWAT( J Perinatol May 2005) < 1800g: 24 Kal/oz > 1800g: ubah menjadi 22 Kal/oz bila: Parameter-parameter pertumbuhan > persentil ke-25 danBayi mencapai penambahan berat badan 15 sampai 40g/hari (15g/kg/hari)Ubah menjadi 20 Kal/ oz pada usia koreksi 4 sampai 6 bulan jika semua parameter > persentil ke-25

PANDUAN SEDERHANA: ASI biasa atau susu formula biasa jika usia koreksi > 3 bulan berat badan > 3 kg albumin serum > 3g/ dl alkalin fosfatase < 300 IU/ ml

Kasus 1Bayi perempuan prematur E, lahir pada usia kehamian 33 minggu. Berat lahir 1800 g. Skor Apgar 1- 9, 5- 9 Bayi mengalami gawat pernapasan. Apakah Anda akan mengawali pemberian asupan? Pemberian asupan jenis apa yang akan Anda instruksikan? Bagaimana Anda akan memantau apakah nutrisinya memadai atau tidak?

Kasus 2Bayi laki-laki prematur pada usia kehamilan 32 minggu. Berat lahir 1500g. Skor Apgar 17, 5-8Bayi mengalami RDS ringan dan dalam terapi CPAP. Diskusikan dukungan nutrisi untuk bayi ini.

Kasus 3Bayi laki-laki prematur pada kasus 2 sekarang berusia 8 hari. Ia telah menerima pemberian ASI melalui selang nasogastrik/orogastrik sejumlah 10 ml setiap 3 jam. Pada jam 9 hari ini, ia menerima 6 ml susu yang tidak dicerna dalam perut. Anda memutuskan untuk memberikan 4 ml saja dan menilai ulang. Pada jam 12, ia mengeluarkan aspirat berwarna kehijauan sejumlah 10 ml dan lingkar perut meningkat 2 cm. Apa yang akan Anda lakukan?