NUTRISI ENTERAL

ReferatDiajukan Sebagai Prasyarat Menyelesaikan Pendidikan Bedah Dasar

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1Bagian Ilmu Bedah

Oleh:

Christian Ariono

Pembimbing:Dr. Kiki Lukman, dr., SpB-KBD, MSc

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/RSUP DR HASAN SADIKIN

2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

Nutrisi memiliki peran yang penting dan tidak dapat dipisahkan dengan persiapan

pra operasi dan pasca operasi pada pasien yang menjalani prosedur utama bedah umum

dan tindakan suportif pada pasien yang luka parah. Tujuan pemberian nutrisi suportif

pada pasien pembedahan adalah mencegah efek katabolisme dari penyakitnya atau

kerusakan yang terjadi.

Pasien yang menjalani operasi menghadapi tantangan secara metabolik dan

fisiologi yang dapat membahayakan status gizi. Gejala pascaoperasi seperti mual,

muntah, nyeri, dan anoreksia dapat terjadi pada pasien, hal ini juga bahkan dapat terjadi

pada pasien yang menjalani operasi kecil, padahal katabolisme, infeksi, dan proses

penyembuhan luka menjadi faktor peyulit pada pasien setelah operasi besar. Hal-hal ini

menjadi masalah yang jauh lebih besar pada pasien operasi dengan gizi yang kurang.

Dukungan nutrisi bagi pasien yang sedang dirawat mutlak diperlukan. Dengan

dukungan nutrisi yang cukup diharapkan penyembuhan berjalan lancar. Akan tetapi dari

hasil berbagai penelitian ditemukan data-data yang cukup memprihatinkan pada pasien-

pasien yang sedang dirawat dirumah sakit. Dari berbagai penelitian antropometri di

Amerika Serikat Tahun 1996 40%-50% pasien beresiko malnutrisi atau sudah malnutrisi

dan 12% diantaranya malnutrisi berat. Hal tersebut dapat disebabkan karena pasien tidak

mampu makan per oral, sulit mengunyah atau menelan makanan padat dan atau pasien

tidak mampu menghabiskan seluruh makanan yang disajikan. Oleh karena itu

dibentuklah suatu metode terapi nutrisi suportif yang terdiri dari Oral feeding, Nutrisi

Enteral, dan Nutrisi Parenteral.

1.2 Penilaian Status Gizi

Status gizi mempengaruhi keadaan kesehatan secara umum, penyembuhan dari

trauma atau prosedur tindakan, serta mempengaruhi timbulnya infeksi dan penyembuhan

infeksi. Penilaian status gizi awal pasien masuk rumah sakit sangat penting dilakukan

karena dapat menggambarkan status gizi pasien saat itu dan membantu mengidentifikasi

perawatan gizi secara spesifik pada masing-masing pasien. Penilaian status gizi bertujuan

untuk menentukan status gizi secara akurat dan memonitor perubahan status gizi selama

mendapatkan terapi gizi. Terapi gizi yang tepat akan meningkatkan indikator klinis dan

biokimia sehingga pasien mempunyai ketahanan tubuh yang lebih baik dan risiko

komplikasi yang lebih rendah, Salah satu cara untuk menilai status gizi adalah

menggunakan format subjective global assessment (SGA).

Teknik SGA lebih komprehensif dibandingkan dengan antropometri karena terdiri

dari terdiri dari dua tahap dan menggunakan pendekatan klinis terstruktur, terdiri dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mencerminkan perubahan metabolik dan

fungsional. Anamnesis terdiri dari keterangan mengenai perubahan berat badan,

perubahan asupan nutrisi, gejala saluran cerna, gangguan kemampuan fungsional, dan

penyakit yang dialami pasien. Anamnesis pada SGA ini bertujuan untuk mencari etiologi

malnutrisi apakah akibat penurunan asupan makanan, malabsorbsi, maldigesti atau

peningkatan kebutuhan. Pemeriksaan fisik menilai kehilangan massa otot dan lemak serta

adanya asites dan bermanfaat untuk mengidentifikasi perubahan komposisi tubuh akibat

efek malnutrisi atau pengaruh proses penyakit. :

Gambar 1. Subjective Global Assessment

1.3 Kebutuhan nutrisi

1.3.1 Basal Energy Expenditure

Untuk menentukan kebutuhan kalori harus diketahui metabolisme basal.

Sedangkan untuk menentukan BEE (basal energy expenditure) ini digunakan

suatu rumus Harris- Benedict.

Wanita : 65,5 + (9,6 x BB ) + ( 1,8 x tinggi badan ) – ( 4,7 x umur ).

Pria : 66,0 + ( 13,7 x BB ) + ( 5,0 x tinggi badan ) – ( 6,8 x umur ).

Untuk mengoreksi katabolisme yang tinggi seperti yang terjadi pasca

trauma , pasca bedah pada infeksi atau sepsis, harus ditambahkan 50% atau lebih

dari BEE, tapi jangan melebihi 150 % BEE.

1.3.2 Kebutuhan Makronutrien

Energi Kebutuhan energi total pada pasien stabil sekitar 20-30 kkal/kBB

per hari.

Karbohidrat Jumlah glukosa yang dapat dioksidasi per harinya sekita 4

mg/kgBB. Glukosa yang tidak dioksidasi diubah menjadi lemak. Karbohidrat

sebagai sumber kalori diberikan tidak lebih dari 6 g/kgBB/hari. Bila

berlebihan akan terjadi hipermetabolisme. Karena pembatasan penggunaan

karbohidrat seperti diatas, maka lemak digunakan sebagai sumber kalori,

sekaligus sebagai sember asam lemak esensial.

Lemak Terdiri dari trigliserida dan asam lemah rantai panjang. Emulsi

lemak non-toxic yang berdasarkan trigliserida rantai panjang telah dijual sejak

30an tahun. Emulsi ini mengandung kalori 9 kkal/gr dan sekarang secara rutin

digunakan untuk suplemen kalori non-protein selama parenteral nutrisi.

Protein Kebutuhan dasar nitrogen pada pasien tanpa keadaan malnutrisi

sebelumnya adalah 0,8-1.0 g/kgBB/hari. Pada kondisi hipermetabolik

meningkat menjadi 1.2-2.0 g/kgBB/hari. Penderita dengan katabolisme berat

seperti multiple trauma dan luka bakar memerlukan nutrisi tinggi protein dan

asam amino untuk mengatasi keseimbangan nitrogen yang negatif. Umumnya

diperlukan 1,2 -1,5 g protein/kgBB/hari.

Vitamin, Mineral dan Trace elements Vitamin B dan C berperan sebagai

koemzim dalam pembentukan kolagen dan penyembuhan luka. Vitamin C

dibutuhkan sekitar 60-80 mg per hari pasca operasi. Suplementasi vitain B12

diperlukan untuk pasien pasca reseksi usus atau gaster atau pada pasien

dengan riwayat minum alkohol. Penyerapan vitamin A, D, E, K berkurang

ketika steatorrhea dan ketiadaan empedu.

Elektrolit diperlukan untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan asam

basa, juga untuk metabolisme sel. Unsur Na, K, Mg, Ca, P, dan Cl sama

pentingnya seperti protein dan kalori dalam proses penggantian sel yang

rusak. Kadar Na dan K selalu diamati setiap hari. Trace element juga berperan

sebagai kofaktor. Mg, Zn dan Fe menurun ketika inflamasi dan memerlukan

suplementasi.

1.3.3 Kebutuhan Nutrien Pada Kondisi Khusus

Diet juga dibedakan atas diet biasa dan diet khusus misalnya pada

penderita Diabetes. Penderita kolelithiasis juga memerlukan diet khusus yang

kurang mengandung lemak. Contoh lain adalah diet tinggi serat untuk pasien

obstipasi dan diet rendah kalori untuk penderita obesitas. Diet khusus kalori dan

protein telur tinggi juga dibutuhkan oleh penderita malnutrisi kronik yang mampu

makan secara normal.

Makanan biasa yang dicairkan diberikan kepada penderita dengan

obstruksi esofagus atau pada orang yang tidak dapat mengunyah, seperti pada

pada fraktur tulang rahang. Kadang penderita demikian lemah dan mengalami

anoreksia atau terdapat gangguan mekanik dan obstruksi saluran cerna yang

mengakibatkan proses faal itu tidak dapat berlangsung. Fungsi saluran cerna bisa

sangat terganggu sehingga proses pencernaan dan penyerapan sedemikian

terganggu dan kebutuhan nutrisinya tidak terpenuhi. Keadaan ini disebut

kegagalan interstinal, keadaan ini terdapat pada sindroma usus pendek akibat

reseksi sebagian besar ileum dan yeyunum, atau fistel usus yang luas seperti pada

Crohn dan kolitis ulserosa. Pada kasus khusus dan sulit ini diperlukan bantuan

nutrisi parenteral.

1.4 Dukungan Nutrisi

Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak

dapat melakukan intake secara per oral. Nutrisi suportif diberikan secara intravena

dengan infus formula yang mengandung makronutrisi dan mikronutrisi maupun secara

enteral menggunakan tube yang ditempatkan pada perut atau usus halus seperti pada

pascaoperasi bypass atonia gaster atau ileus usus halus dalam periode praoperatif maupun

postoperatif.

Tujuan dari nutrisi suportif ialah untuk mencegah perburukan status nutrisi, untuk

memperbaiki keadaan klinis, dan sebagai terapi adjuntive, yang mungkin terjadi pada

pasien malnutrisi.

Pemberian nutrisi suportif didasarkan pada kondisi klinis pasien. Nutrisi enteral

memberikan hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung secara faal. Nutrisi parenteral

hanya diberikan bila nutrisi enteral tidak dapat diberikan misalnya karena kelainan

gastrointerstinal berat sehingga fungsi digesti dan absorpsi terganggu. Pertama kali harus

diusahakan agar pasien dapat makan melalui mulut dalam bentuk makanan lunak maupun

cair. Bila tidak dapat dilakukan, nutrisi enteral dapat diberikan melalui pipa lambung

melalui hidung (nasogastric tube), atau melalui sonde dapat dimasukan lebih dalam

sampai duodenum bahkan bagian proksimal jejunum dapat berupa sonde gastrostomi atau

yeyunostomi. Nutrisi parenteral dapat diberikan apabila nutrisi enteral tidak memenuhi

kebutuhan nutrisi enteral

ALGORITMA PEMBERIAN NUTRISI

BAB II

NUTRISI ENTERAL

2.1 Definisi Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral merupakan salah satu bentuk “artificial nutrition”, juga disebut

asupan tabung, adalah salah satu cara untuk memberikan makanan melalui tabung yang

ditempatkan di hidung, perut, atau usus kecil. Sebuah tabung dalam hidung disebut

tabung nasogastrik atau nasoantral. Sebuah tabung yang masuk melalui kulit ke dalam

perut disebut tabung gastrostomi atau gastrostomi endoskopi perkutan (PEG). Sebuah

tabung ke dalam usus kecil disebut tabung jejunostomi atau jejunostomi endoskopi

perkutan.

Pada dasarnya nutrisi enteral ini aman, efektif dan secara umum terapi nutrisi ini

dapat ditoleransi pada pasien dengan fungsi gastrointestinal normal.

2.2 Tujuan Nutrisi Enteral

Tujuan utama pemberian nutrisi enteral adalah untuk suplementasi, untuk pasien

yang masih dapat makan dan minum tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan energi dan

protein, untuk pengobatan, dan digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi

bila pasien tidak dapat makan sama sekali, selain dari pada itu tujuan pemberian nutrisi enteral untuk

mencegah atau mengobati malnutrisi.

2.3 Indikasi Pemberian Nutrisi Enteral

Secara umum indikasi pemberian nutrisi enteral untuk menjaga atau memperbaiki

status nutrisi yaitu :

Pasien malnutrisi yang diperkirakan tidak akan dapat makan dalam waktu lebih

dari 5 – 7 hari ke depan

Pasien dengan status gizi normal yang diperkirakan tidak akan dapat makan

dalam waktu lebih dari 7-9 hari ke depan

Fase adaptif dari short bowel syndrome

Peningkatan kebutuhan gizi yang tidak bisa dipenuhi bila hanya melalui intake

oral (misal pada kasus burn injury, trauma )

Kurangnya intake oral yang menyebabkan memburuknya status gizi atau

memperlambat proses penyembuhan dari penyakit.

2.4 Kontraindikasi Pemberian Nutrisi Enteral

Kontraindikasi pemberian nutrisi enteral menurut ESPEN adalah terdapat

insufisiensi fungsi gastrointestinal, kondisi gangguan metabolik berat dan terdapatnya

gangguan sirkulasi. Beberapa keaadaan tersebut adalah :

Pankreatitis akut berat

Fistula proximal high output

Ketidakmampuan untuk melakukan akses

Diare atau muntah - muntah berat yang terus menerus

Terapi agresif tidak diperlukan

Resusitasi yang tidak adekuat atau buruknya status hemodinamik

Buruknya status metabolik

Ileus

Obstruksi intestinal

Pendarahan traktus intestinal berat

Gambar 2. Kontraindikasi Nutrisi Enteral

2.5 Akses / Jalur Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang

makanan bila pasien tak dapat makan atau tidak boleh peroral. Yang harus diperhatikan

pada saat memilih alat untuk jalur nutrisi enteral;

Underlying disease

Prognosis klinis

Perkiraan durasi pemakaian alat

Patensi dan motilitas dari saluran cerna

Resiko terjadinya aspirasi dari isi lambung

Pengalaman dan kemampuan yang memberikan jalur nutrisi

Terdapat beberapa teknik yang tersedia untuk akses enteral. Saat ini digunakan

metode dan indikasi pilihan dirangkum dalam sebuah table.

Tabel 1. Pilihan Akses dari Nutrisi Enteral

Pilihan Akses Penjelasan

Nasogastric Tube Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi; trauma nasofaring; sering

menyangkut.

Nasoduodenal/nasojejunal Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi rendah pada jejunum; adanya

tantangan dalam menempatkannya (bantuan radiografi sering diperlukan)

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)

Diperlukan keterampilan endoskopi; dapat digunakan untuk dekompresi

lambung atau bolus feed; risiko aspirasi; bisa bertahan 12-24 bulan;

tingkat komplikasi sedikit lebih tinggi yaitu disebabkan cara penempatan

dan kebocoran pada lokasi penempatan.

Operasi gastrostomi Membutuhkan anestesi umum dan laparotomi kecil; mungkin dapat

dibuat penempatan feeding port duodenum jejunum yang diperpanjang ;

dapat ditempatkan secara laparoskopik

Gastrostomi fluoroskopi Penempatan jarum dan garpu T sebagai jangkar ke perut; dapat

menyisipkan kateter kecil melalui gastrostomy ke duodenum / jejunum

menggunakan fluoroskopi

PEG-jejunal tube Ditempatkan pada jejunum dengan endoskopi biasa yang tergantung

pada keahlian operator; jejunum sering tersangkut retrograde; prosedur

dua tahap dengan penempatan PEG, diikuti dengan konversi fluoroskopi

dengan tabung pengisi jejunum melalui PEG

Direct percutaneous endoscopic

jejunostomy (DPEJ)

Menempatkan melalui endoskopik langsung dengan enteroscope; adanya

tantangan dalam penempatan; risiko cedera lebih besar

Operasi Jejunostomi Umumnya diterapkan saat laparotomi; anestesi umum; penempatan

laparoskopi biasanya membutuhkan asisten untuk penyisipan kateter;

laparoskopi menawarkan visualisasi langsung dari penempatan kateter

Fluoroscopic jejunostomy Pendekatannya sulit dengan risiko cedera; tidak umum dilakukan

Gambar 3. Beberapa pilihan untuk akses pemberian makan secara enteral

Gambar 4. Pemilihan Rute Nutrisi Enteral

Beberapa pilihan selang makanan:

a. Selang nasogastric

1) Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, dan polietilen. Ukuran

selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini hanya tahan

dipakai maksimal 7 hari.

2) Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran 7 french,

kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasipneumonia makanan dan tidak

terlalu mengganggu pernapasan atau kenyamanan pasien. Selang ini tahan dipakai

maksimal 14 hari.

3) Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang ini bermacam-macam

tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6 minggu.

4) Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang iniberukuran 7 french dan

dapat dipakai selama 6 bulan.

b. Selang nasoduodenal / nasojejunal. Ukuran selang ini bermacam-macam namun

lebih panjang dari pada selang nasogastrik.

c. Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang rutin dipakai untuk

pasien yang tidak dapat makan per oral atau terdapat obstruksi esophagus / gaster.

2.6 Kecepatan Administrasi Nutrisi Enteral

1. Bolus Feedings

Definisi

Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 5 hingga 20 menit, dengan

kecepatan maksimal 30 ml/min, dengan frekuensi pemberian 3-8x/hari,

menggunakan gravitasi atau syringe pump

Indikasi

Untuk penggunaan gastric feeding

Fungsi gaster baik

Reflex muntah baik

Tidak terjadi muntah atau diare

2.Continuous Feedings

Definisi

Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 3 hingga 24 jam, dengan frekuensi

pemberian 1x/hari, menggunakan gravitasi atau syringe pump

Indikasi

Untuk pasien-pasien dengan penyakit akut

Fungsi gaster kurang baik

Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)

3. Intermittent Feedings

Definisi

Pemberian formula enteral di waktu-waktu yang spesifik, dengan volume yang

lebih besar dari bolus feedings namun lebih kecil dari continous feedings, dalam

kurun waktu 30 hingga 60 menit, dengan frekuensi pemberian 3-4x/hari,

menggunakan gravitasi atau syringe pump

Indikasi

Untuk mempersiapkan pasien-pasien yang akan melakukan rehabilitasi atau

pulang dari rumah sakit

Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)

4. Cyclic Feedings

Definisi

Pemberian formula enteral pada waktu malam hari, dalam kurun waktu 8 hingga 12

jam, dengan frekuensi pemberian 1x/hari, menggunakan syringe pump. Indikasinya

adalah pada masa transisi pemberian nutrisi enteral menjadi nutrisi oral

2.7 Jenis Formula Makanan Pada Nutrisi Enteral

a. Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized): Makanan ini dibuat dari

beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan menggunakan blender.

Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap kali

pembuatan dan dapat terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde

yang agak besar, harganya relatif murah.

Contoh:

1) Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu rendah laktosa,

telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).

2) Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir,maizena)

3) Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)

4) Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendahpurin untuk penyakit

gout, diet diabetes)

b. Makanan / nutrisi enteral formula komersial: Formula komersial ini berupa bubuk yang

siap di cairkan atau berupa cairan yang dapat segera diberikan. Nilai gizinya sesuai kebutuhan,

konsistensi danosmolaritasnya tetap, dan tidak mudah terkontaminasi.

Contoh:

1) Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsi saluran

gastrointestinal normal atau hampir normal (panenteral,fresubin)

2) Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susu elementar yang

mengandung asam amino dan lemak yang langsung diserap usus untuk pasien dengan

gangguan fungsi saluran gastrointestinal (pepti 2000)

3) Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin),diabetes (diabetasol),

gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein(peptisol)

4) Diet enteral tinggi serat (indovita)

2.8 Kelebihan Nutrisi Enteral dibandingkan Nutrisi Parenteral

Nutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali.

Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya yang

harus dikeluarkan dan risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena. Pemberian

nutrisi secara enteral telah menghasilkan beberapa manfaat klinis yang spesifik, termasuk

mengurangi kejadian komplikasi infeksi pasca operasi dan peningkatan respon

penyembuhan luka. Nutrisi enteral dapat memiliki efek menguntungkan lain, termasuk

mengubah eksposur antigen dan mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus.

Secara garis besar, kelebihan nutrisi enteral dibandingkan dengan parenteral adalah :

Mempertahankan fungsi saluran cerna

Menurunkan kemungkinan translokasi bakteri

Mempertahankan fungsi imunologis dari saluran cerna

Menurunkan biaya

Komplikasi infeksi lebih rendah

Lebih aman dan lebih cost effective

Intake lebih mudah dan dapat dimonitor secara lebih akurat

Dapat memfasilitasi pemberian nutrisi ketika pemberian oral tidak dapat dilakukan

Menurunkan resiko yang berkaitan dengan penyakitnya

2.9 Nutrisi Enteral Pada Kondisi Khusus

Nutrisi Enteral pada trauma

Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisi protein akut karena

hipermetabolisme yang persisten, yang mana akan menekan respon imun dan

peningkatan terjadinya kegagalan multi organ (MOF) yang berhubungan dengan

infeksi nosokomial. Pemberian substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat

memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan metabolik yang dapat mencegah

atau memperlambat malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien. Nutrisi

enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih dipilih dari pada Total Perenteral

Nutrition (TPN) karena alasan keamanan, murah, fisiologis dan tidak membuat

hiperglisemia. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikan kecuali pasien

mengalami malnutisi berat. Komplikasi TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau

cramping abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang nasogastrik.

Nutrisi Enteral pada penyakit saluran cerna.

Bila usus berfungsi baik, lebih baik diberikan nutrisi enteral dibandingkan

parenteral. Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan masih dapat melalui mulut

dan esophagus. Nutrisi enteral perselang makanan diberikan bila makanan tak dapat

diberikan melalui mulut dan esofagus atau melalui gastrostomi esofagus atau

melalui jejunostomi. Nutrisi enteral sangat penting untuk saluran cerna karena dapat

mencegah atrofivili usus serta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus enterosit, dan

kolonosit.

Pada penyakit saluran cerna direkomendasikan masukan enteral dengan sumber

energy asam amino atau peptida, sumber karbohidrat glukosa polimer, sumber lemak

trigliseril.

Nutrisi Enteral pada Pasien Kanker

Penggunaan saluran gastroinstestinal yang utuh bagi pemberian nutrisi merupakan

pilihan pertama pada pemberian nutrisi pasien kanker. Pasien kanker yang akan

mendapat suplementasi enteral dapat diberikan melalui salah satu dari 3 jalur

pemberian yang umum, yaitu oral, nasoenterik atau enterik.

Nutrisi Enteral pada Penyakit Ginjal

Pada pasien penyakit ginjal akut, harus diberikan diet bebas protein atau rendah

protein, mengandung energy kalori atau gula. Pada pasien penyakit ginjal kronik tidak

terkomplikasi, untuk mencegah uremia protein yang diberikan dalam bentuk protein

nilai biologi tinggi (asam amino esensial) 20g per hari. Pada pasien gagal ginjal kronik

tidak terkomplikasi (termasuk yang menjalani dialisis) kebutuhan energi tidak berbeda

dengan orang dewasa normal. Keseimbangan nitrogen netral dicapai dengan

pemasukan nutrisi yang mengandung asam amino esensisal 0,55-0,60gram / kgBB/hari

dan kalori energi 35 kkal/KgBB/ hari. Pada pasien gagal ginjal kronik dan katabolic

berat kebutuhan kalori energi dan nitrogen lebih tinggi, tidak berbeda dengan pasien

yang tidak menderita gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal dengan hiperkalemia atau

hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan fosfor. Pada pasien gagal

ginjal dengan hipomagnesemia perlu diberikan magnesium dan pada kalsemia

diberikan kalsium.

2.10 Komplikasi Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral adalah metode yang disukai dari dukungan nutrisi ketika saluran

cerna fungsional dan pasien tidak mampu atau tidak mau untuk mengkonsumsi diet

lisan yang memadai. Rute efisien dan hemat biaya, namun tidak selalu semudah

seperti yang terlihat. Komplikasi gastrointestinal, mekanik, dan metabolik dapat

terjadi. Hal ini penting untuk benar-benar menilai pasien sebelum memulai makan

melalui tabung dan memonitor mereka untuk mengidentifikasi potensi masalah.

Gambar 5. Komplikasi dari Nutrisi Enteral

A. Komplikasi gastrointestinal

- Mual dan muntah

Sekitar 20% dari pasien yang menerima pemberian makanan enteral tube

mengalami mual dan muntah. Muntah meningkatkan risiko aspirasi. Penyebab yang

multifaktorial tapi tertunda pengosongan lambung adalah yang paling umum. Jika

menduga penyebabnya tertundanya pengosongan lambung, pertimbangkan

mengurangi obat narkotika, beralih ke formula rendah lemak, pemberian solusi

makan pada suhu kamar, mengurangi tingkat administrasi, dan mengelola agen

promotility. Jika pasien tampak buncit, periksa residu lambung sebelum makan bolus

berikutnya, atau setiap empat jam untuk makan terus menerus. Jika residual lambung

yang rendah namun tetap ada mual, pertimbangkan obat antiemetik.

Diare

Diare adalah umum pada pasien tabung makan, yang terjadi di 2% sampai 63% dari

pasien. Definisi diare apabila feses > 200 gr/24 jam dan frekuensi lebih dari 3 x dalam

24 jam. Jika diare klinis yang signifikan berkembang selama enteral tube feeding,

pertimbangkan pilihan berikut:

o formula enteral dengan serat yang mudah larut

o Mengubah rumus

o Menggunakan agen anti-diare

Gambar 6. Penyebab Diare dari Nutrisi Enteral

Konstipasi

Konstipasi atau sembelit disebabkan oleh imobilisasi, penurunan motilitas usus,

penurunan asupan cairan, impaksi, atau kurangnya serat makanan. Sembelit biasanya

ditingkatkan melalui hidrasi dan penggunaan diet yang mengandung serat formula,

pelunak feses, atau stimulan usus yang memadai.

Malabsorpsi

Malabsorpsi didefinisikan sebagai gangguan penyerapan dari satu atau lebih zat gizi.

Manifestasi klinis meliputi penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan,

steatorrhea, diare, anemia, tetani, nyeri tulang, pendarahan, neuropathi, glositis, atau

edema. Penyebab malabsorpsi banyak dan termasuk gluten enteropati sensitif,

penyakit Crohn, penyakit divertikular, enteritis radiasi, fistuals enterik, HIV,

insufisiensi pankreas, dan sindrom usus pendek. Pengetahuan tentang sejarah pasien

dan pemilihan produk yang tepat enteral harus membantu mengurangi atau mencegah

malabsorpsi. Tergantung pada luasnya penyakit, nutrisi parenteral mungkin

diperlukan.

B. Komplikasi Mekanik

- Aspirasi

Aspirasi paru adalah komplikasi yang sangat serius dari makanan enteral dan dapat

pada pasien malnutrisi yang mengancam jiwa. Insiden pneumonia aspirasi klinis

signifikan adalah 1% sampai 4%. Gejala aspirasi termasuk dyspnea, takipnea, mengi,

rales, takikardia, agitasi, dan sianosis. Aspirasi dari sejumlah kecil susu formula tidak

dapat menyebabkan gejala langsung.

- Tabung malposisi

Komplikasi yang mungkin timbul selama penempatan tabung makan dapat

menyebabkan perdarahan trakea, parenkim perforasi, dan saluran pencernaan

perforasi. Penempatan tabung oleh tenaga terlatih dan menggunakan montoring pasca

penempatan yang sesuai dapat meminimalkan komplikasi ini. Kehadiran tabung

pengisi sendiri dapat menyebabkan komplikasi saluran napas atas dan bawah,

pecahnya varises esofagus, selulitis, necrotizing fasciitis, fistula, dan infeksi luka.

- Tabung tersumbat

Tabung tersumbat lebih sering terjadi dengan produk protein utuh dan produk kental.

Hal ini dapat dicegah dengan flushing rutin tabung makan, penggunaan teknik bersih

untuk meminimalkan kontaminasi susu formula, dan sangat hati-hati ketika

pemberian obat melalui selang makanan. Direkomendasikan untuk melepas sumbatan

tabung adalah dengan menggunakan air hangat yang ditambah tekanan manual

sedikit.

C. Komplikasi Metabolik

Komplikasi metabolik nutrisi enteral yang mirip dengan yang terjadi selama TNP.

Pemantauan dengan cermat dapat meminimalkan atau mencegah komplikasi

metabolic.

Tabel 2. Komplikasi metabolik

Problem Cause Treatment

Hyponatremia OverhydrationChange formula 

Restrict fluids

Hypernatremia Inadequate fluid intake Increase free water

DehydrationDiarrhea 

Inadequate fluid intake

Evaluate causes of diarrhea 

Increase free water

HyperglycemiaToo many calories 

Lack of adequate insulin

Evaluate caloric intake 

Adjust insulin

HypokalemiaRefeeding syndrome 

Diarrhea

Replace K 

Evaluate causes of diarrhea

HyperkalemiaExcess K intake 

Renal insufficiencyChange formula

D. Refeeding syndrome

- Refeeding pasien gizi buruk dapat mengakibatkan "refeeding syndrome" dimana ada

penurunan akut pada tingkat kalium, magnesium, dan fosfat dalam darah. Gejala dari

sindrom refeeding termasuk disritmia jantung, gagal jantung, gagal pernafasan akut,

koma, kelumpuhan, nefropati, dan disfungsi hati. Saran terbaik ketika memulai

dukungan nutrisi adalah untuk "memulai rendah dan pergi lambat".

- Rekomendasi untuk mengurangi risiko refeeding syndrome meliputi:

Gambar 7. Sindroma Refeeding

Kenali pasien berisiko

a. Anorexia nervosa

b. Klasik kwashiorkor atau marasmus

c. Alkoholisme kronis

d. Puasa berkepanjangan

e. Hidrasi IV berkepanjangan

Beberapa hal yang harus diperhatikan sebelum memulai memberikan terapi enteral

adalah :

- Periksa keseimbangan elektrolit yang benar sebelum memulai dukungan nutrisi

- Mengelola volume dan energi secara perlahan

- Pulsa Monitor, I / O, elektrolit erat

- Memberikan suplemen vitamin yang tepat

- Hindari overfeeding

Gambar 8. Monitor dari Nutrisi Enteral

2.11 Aplikasi Neurologi

Hampir 50% pasien neurosurgical, misalnya pasien TBI (traumatic brain injury),

yang dirawat di ICU (intensive care unit) tidak dapat mentoleransi pemberian nutrisi

secara enteral karena alasan mual, muntah, gangguan saluran dan gangguan kesadaran.

Terdapat penurunan sel epitel, atrofi vili dan edema pada jaringan interstitial pada pasien

TBI. Pasien dengan skor Glasgow Coma Scale yang rendah terjadi pengosongan lambung

yang diperpanjang. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dapat mengurangi

kontraktilitas lambung sampai dengan 80% dan 50% pasien dengan ventilator memiliki

abnormalitas dalam pengosongan lambung.

Berdasarkan tatalaksana TBI derajat berat yang terbaru, kebutuhan energi basal

pasien meningkat mencapai 100-140% dengan atau tanpa obat neuromuscular blockade.

Nutrisi pada pasien TBI bisa diberikan secara PN ataupun EN dan paling sedikit 15% dari

kalori berasal dari protein yang diberikan dalam 7 hari pasca TBI.

Pemberian kombinasi nutrisi parenteral dan enteral dengan komposisi tinggi protein

dapat mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dengan kebutuhan catecholamine

dan cairan pengganti koloid yang lebih minimal. Nutrisi yang adekuat merupakan salah

satu parameter yang penting bagi pasien neurosurgical di ICU.

Pada pasien post operasi bedah saraf yang dirawat di ruang intensif ditemukan

bahwa pemberian nutrisi parenteral yang dibarengi dengan nutrisi enteral pada fase akut

memberikan prognosis lebih baik dibandingkan dengan pasien yang hanya diberikan

nutrisi parenteral lalu baru diberikan nutrisi enteral setelahnya.

BAB III

KESIMPULAN

1. Nutrisi memiliki peranan yang penting yang tidak dapat dipisahkan dalam terapi

preoperasi, postoperasi pada pasien bedah.

2. Penilaian status gizi pasien saat pasien masuk rumah sakit memiliki peranan yang sangat

penting untuk mengetahui kondisi gizi pasien.

3. Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak dapat

melakukan intake secara per oral, dengan tujuan memperbaiki status nutrisi baik dengan

cara enteral maupun parenteral.

4. Nutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali. Nutrisi enteral

lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya yang harus dikeluarkan

dan risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena

DAFTAR PUSTAKA

1. F Charles,Dana K, Andersen, Timothy, David , John G et all. Schwartz’s Principles Of Surgery .

Tenth Edition. Mc Graw Hill ;2015

2. Approach to oral and Enteral Nutrition In Adults. Available from URL: www. Espen.0rg ; 2011

3. Robin B ; Enteral Nutrition Practice Recommendation . Available from URL : www. ASPEN.com,

2011

4. Nutrition in Perioperative Periode. Availablle from URL : . Espen.0rg ; 2008

5. Nutrition Assessment and Technique. Availlable from URL : www. Espen.0rg ; 2007

6. Graham L. Hill . Buku Ajar Nutrisi Bedah. Jakarta . Edisi ke 2. Faramedia . 2009

7. Susan L. Brantley. Implementation of the Enteral Practice Recommendations. Sage

Publications, University of Tennesee Medical Center, Alcoa Hwy, Knoxville. 2010

8. R Sjamsuhidayat ; Wim de Jong . Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta , Edisi ke 2 ;EGC ; 2003

9. Godoy DA; Intensive Care in Neurology and Neurosurgery. Italy, First Edition ;SEEd ; 2013

10. Oertel MF et all. Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical

patients in the intensive care unit. J Clin Neurosci. 2009

11. Tianheng Zheng et all. Impact of early enteral nutrition on short term prognosis after acute

stroke. J Clin Neurosci. 2015